Наука об алкоголе

СТАДИЯ I АЛКОГОЛИЗМА[1]

Клиническая картина

Оглавление

Как и в продроме, в I стадии алкоголизма симптоматика наиболее ярко проявляется в непосредственной временной связи с опьянением и исчезает в длительном светлом промежутке.

Основополагающим признаком I стадии, отграничивающим ее от предыдущих этапов злоупотребления и продрома, является влечение к алкоголю. Если в продроме зачатки влечения выступали в особом состоянии (опьянении), нерегулярно и слабо, легко прерывались, то в I стадии алкоголизма влечение проявляется достаточно ясно и в опьянении, и в трезвом состоянии. Возникающее стремление углубить интоксикацию в продроме сам пьющий мог подавить, прекратить дальнейший прием спиртных напитков. Это было тем проще, что одновременно с влечением к углублению опьянения имело место чувство насыщения, достаточности уровня достигнутой интоксикации, а дальнейшее питье вызывало рвотную реакцию. При алкоголизме I стадии уже практически невозможно подавить желание «добавить», его приостанавливает только ситуационная невозможность продолжать пить. Бывшие ранее ограничители— чувство насыщения, рвотная реакция — в I стадии алкоголизма отсутствуют.

Все же толерантность не возрастает в сравнении с тем, что было достигнуто при переходе от продрома к I стадии, в том периоде, когда чувство насыщения и рвотная реакция начали утрачивать свое постоянство. Таким образом, подъем толерантности опередил отказ таких защитных ограничительных реакций, как чувство насыщения и рвота. Во многих наркологических исследованиях, в том числе и наших (Пятницкая И. Н., 1959, 1966, 1971, 1975), именно отказ, поломка защитных реакций рассматривались как условие, открывающее возможность дальнейшему росту толерантности. Более тщательный анализ, специальное рассмотрение этого вопроса обнаружили в границах болезни иную последовательность: вначале возрастает толерантность, затем исчезают защитные реакции.

Поскольку толерантность растет одновременно с ростом влечения к алкоголю, стимулом увеличения дозы до уровня, превышающего защитные возможности, можно считать именно влечение, а не просто привыкание к уровню достигнутой переносимости. Это в какой-то мере согласуется с нашими наблюдениями о том, что рост толерантности определяется угасанием эйфорического эффекта и стремлением вновь и вновь его получать (Пятницкая И. Н., 1966).

Вывод, который следует из этих фактов: рост толерантности не должен рассматриваться только как биохимичеекая проблема в отрыве от наркоманических психологических мотивов. Здесь мы видим искажение закономерности, логики развития (вначале условия проявления, затем сам феномен), наблюдаемой у здорового человека. Это само по себе может служить признаком патологического состояния и рассматриваться как симптом.

Влечение при опьянении в I стадии алкоголизма выражено интенсивно. Практически каждый прием алкоголя заканчивается глубоким опьянением, так как влечение приводит к утрате количественного контроля. Обычно количественный контроль исчезает при превышении какого-то индивидуального уровня интоксикации. Зная это, избегая неприятностей, пациенты или пытаются с первых порций себя ограничивать (что редко приводит к успеху), или же организуют прием алкоголя в таких условиях, когда можно не думать о самоограничении. В анамнезе алкоголизму I стадии соответствует период начавшихся регулярных тяжелых опьянений. Палимпсесты сопровождают теперь практически каждое опьянение.

Мысли о некотором самоограничении пьянства, которые иногда возникали в продроме, здесь отсутствуют, несмотря на возросшую интенсивность злоупотребления. В I стадии мысли о самоограничении подавляются растущим влечением, хотя последнее не всегда осознается.

Влечение в трезвом состоянии у больного алкоголизмом I стадии выражено в меньшей степени, чем при опьянении. Оно носит обсессивный характер, сопровождается борьбой мотивов «пить — не пить», достаточно легко подавляется в неподходящей для питья ситуации. Если ситуация активно не препятствует, то пьянство учащается, появляется множество предлогов для выпивки. Такие больные не только никогда не отказываются от угощения, но сами оранизуют потребление по малейшему поводу («надо отметить») — приемы гостей, поездки за город с вином и т. п.

Таким образом, один больной алкоголизмом формирует алкогольную среду и обычаи, ставя людей в зависимость — необходимость ответных угощений. В своей семье они побуждают жену устраивать воскресный обед, приглашать родственников, покупать вино, «чтобы не осудили», выполнение домашних обязанностей также связывают с поощрением спиртным.

Мысли таких больных заняты алкогольной темой. Предвкушение выпивки вызывает подъем настроения и повышение активности. Если стремление к опьянению обрывается каким-либо препятствием, это приводит больного в состояние недовольства, раздражения, неудовлетворенности.

Иногда влечение к алкоголю выражено незначительно и нуждается в провокации ситуационными факторами. Н. Н. Иванец и А. Л. Игонин (1979) определяют эти факторы, провоцирующие влечение, как семейно-бытовые, производственные (значимые для синтонного и неустойчивого типов личности), индивидуально-психологические (значимые для астенического и возбудимого типов личности).

Бесспорно, в начале алкоголизма, пока не упрочилась самодовлеющая роль влечения, в его обострении играет большую роль добавочная мотивация. Однако, сформировавшееся влечение, даже неинтенсивно выраженное, снижает возможность внешнего контроля за злоупотреблением. В той же работе Н. Н. Иванец и А. Л. Игонин показали, что существуют различия в выделенных группах по фактору значимости семейного контроля; значение этого контроля колеблется, но не превышает 34,7% (для личностей неустойчивого типа). Таким образом, при сформировавшемся, даже неинтенсивном, влечении в 2/3 случаев семья неспособна ограничить злоупотребление.

Возникшее влечение меняет внутренний мир больного и сообщает кататимность его суждениям. Кататимность мышления и суждений — один из ранних показателей влечения. Спиртное становится мерилом отношения к окружающему миру, мерилом оценки событий, своих и чужих поступков. Симпатии и антипатии распределяются по полюсам «опьянение» — «воздержание». Все связанное с опьянением окрашивается в розовые тона, снижается критика к собутыльникам, обстоятельствам, условиям алкоголизации. Положительно начинают оцениваться те, с кем пьют, те, кто угощает, те, у кого можно занять денег. Все, что препятствует опьянению, вызывает неудовольствие. Это пока колеблющиеся настроения и отношения. Они — прообраз той картины в черно-белых красках, которая свойственна больным во II и III стадиях болезни.

Потребность привести себя в состояние опьянения постепенно становится ведущим смыслообразующим мотивом поведения, который начинает вытеснять другие мотивы деятельности. Это особо ярко выступит в дальнейшем течении болезни: чтобы заставить алкоголика двигаться, ему надо пообещать выпивку; контраст возникшего энтузиазма с предшествующей вялостью и безразличием разителен. Изменяется прежняя иерархия мотивационной сферы, происходят переоценка ценностей, переориентация личности.

Друг — теперь собутыльник, интересная компания — там, где пьют, добрый человек — тот, кто даст деньги на водку. Семья рассматривается теперь как бремя и препятствие к пьянству. Интерперсональные отношения перестраиваются на базе этих искаженных чувств симпатии-антипатии.

Но в I стадии болезни пока еще значимы неалкогольные радости и удовольствия. Однако на первый план выступает поиск радости и удовольствия опьянения. При необходимости выбора выбирается опьянение.

Обсессивное влечение в трезвом состоянии может быть удовлетворено другими, нежели алкоголизация, формами, например удовольствием пищевым. В. И. Григорьев (1970), исследуя больных алкоголизмом I стадии, установил, что влечение у них скорее вызывается введением алкоголя в желудок, чем внутривенно; с течением болезни это различие сглаживается. Кроме того, Б. М. Вульфович заметил, что после лечения больные в состоянии ремиссии с удовольствием начинают пить крепкогазированную воду — это можно оценить как насыщение раздражением оральной зоны. Нельзя также не обратить внимание на склонность некоторых лиц к неалкогольным напиткам в бутылках. Количество выпиваемой при этом жидкости (с ритуалом открывания бутылок, разливом и пр.) превышает потребности организма, что заставляет подозревать замещающую роль такого питья.

Объективное определение влечения затруднительно. В отличие от компульсивного влечения, возникающего в последующем, обсессивное влечение в I стадии не сопровождается соматическими стигмами, оно ограничено психической сферой и потому иногда называется психическим, тогда как компульсивное — физическим[2].

Не всегда достоверны для установления влечения и косвенные  признаки. Так, мимико-вкусовой рефлекс, обязательный для больного алкоголизмом (оживление, мимическое выражение удовольствия, причмокивание и проглатывание слюны при упоминании о спиртном), может наблюдаться и в продроме алкоголизма, и на этапе бытового пьянства. Более того, при достаточно жизнерадостном складе характера, приподнятом настроении, соответствующей компании он может возникнуть и у здорового человека. Этот рефлекс отражает лишь память об удовольствии, алкогольной эйфории, знакомой и малопьющим лицам. В беседе трудно выявить и факт изменения системы отношений, кататимности оценок без знания ситуации и объективных качеств окружающих пациента лиц. Диагностически может быть значима пьющая компания (см. главу II).

Как правило, влечение скрывается даже тогда, когда осознается, а осознается оно в этом периоде болезни редко.

По существу, как любая склонность, психическое влечение к интоксикации наилучшим образом определяется по поисковому поведению в условиях свободного поведения и по содержанию речевой продукции в условиях свободного высказывания — условиях, отсутствующих при беседе нарколога с пациентом.

Для доказательства наличия влечения прежде всего нужно обратить внимание на факт злоупотребления алкоголем. При этом на обсессивное влечение в состоянии опьянения показывают передозировки (потеря количественного контроля); обсессивное влечение в трезвом состоянии предполагается по тому, что пьянство продолжается, несмотря на возникшие к этому времени последствия, конфликтные ситуации. Разумеется, только факт злоупотребления еще недостаточен для доказательства влечения. Пьянство предшествовало болезни и без этого симптома, и ошибочно, как мы отмечали выше, в границах бытового злоупотребления (на «донозологическом уровне», на «преклиническом этапе») это влечение искать. В границах болезни влечение обнаруживается при том, что злоупотребление сопровождается системой защиты. Этой защиты на этапе бытового пьянства нет, здесь пьющий обычно испытывает чувство вины после эксцесса. На этапе продрома при чрезмерных передозировках также возникает желание объяснить произошедшее стечением обстоятельств. И в том, и в другом случае передозировки не отрицаются.