Оглавление
С появлением влечения пациент
начинает скрывать эксцессы. Наиболее упрощенный вариант — отрицание, ложь,
преуменьшение количества выпитого. Влечение, т. е. желание продолжать
злоупотребление, несмотря на чрезмерность пьянства, приводит к построению
системы психологической защиты (хотя «система» — не совсем точное название).
Эта защита особая — нелогичная и, следовательно, разоблачающая. Объясняется это
кататимностью, не рациональным, а эмоциональным мышлением. Эмоционально
искажается мышление влечением. Так, наиболее частым доводом больного в пользу
того, что он—человек малопьющий, является то, что он может не пить какой-то
срок (неделю, две недели, месяц). Даже если поверить в такое воздержание, оно
по существу — доказательство противного, т. е. злоупотребления за пределами
называемого срока. Способы защиты непоследовательны, каждый раз меняются и
каждый раз оказываются недостаточными. Это может быть ссылка на худшие примеры
(довод, часто используемый детьми, например, для объяснения плохой школьной
отметки), ссылка на неотносящиеся к данной ситуации общие положения — святость
дружбы, невозможность неисполнения приказа начальства и т. д. Для близких
недостаточность, противоречивость этой защиты становятся ясной очень скоро, они
же видят, как больной сам ищет повода к алкоголизации.
На этом этапе начинается
вытеснение истинных причин происходящих неприятностей. Каждый раз оказывается
виноватым кто-то другой (придирки, требовательность, несправедливость).
Обращает на себя внимание утрата чувства вины, наступающая с формированием
влечения. Н. С. Марковской (1984) было показано, что даже в депрессивных
состояниях у больных алкоголизмом самообвинение— редкий симптом. Эти данные,
полученные методом психологического тестирования, противоречат расхожему мнению
о том, что пьяница, протрезвев, становится «очень хорошим», стремится загладить
вину, услужить, что-то сделать по дому и пр. Проявляется ли в этом сознание
вины или боязнь наказания? С началом заболевания начинают формироваться те
цинизм и бесстыдство алкоголиков, о которых писали старые авторы (Сикорский И.
А., 1899; Крепелин Э., 1912).
Критика подавляется
постепенно с развитием влечения. Но по мере падения эйфорического эффекта, по
мере накопления тяжких последствий заболевания способность к критической оценке
как бы восстанавливается. Но это неадекватная критика, неполная. Признавая
тяжесть ситуации, больной не охватывает ситуацию в целом, по-прежнему не
устанавливает истинную причину своего социального конфликта. Причину он видит
не в том, что пьет, а скорее в том, что пьет чересчур много. В дальнейшем
критика будет полностью утрачена при развивающемся слабоумии. Система защиты и
способность критической самооценки находятся в обратной зависимости в начале
болезни.
Выражено активирующее
действие спиртного; в состоянии опьянения сохраняются способность к
целенаправленной деятельности, высокий аппетит и другие анимальные функции. Но
здесь уже можно заметить, как в некоторых случаях, несмотря на сохранный
аппетит, больные его подавляют с тем, чтобы спиртное действовало сильнее и
скорее. Последующий сон короткий, но глубокий, с хорошим самочувствием наутро.
Новым качеством опьянения
оказывается лабильность эмоционального фона. Снижение эмоциональной
устойчивости началось с переходом продромального состояния в I стадию болезни одновременно с
ослаблением рвотного рефлекса и чувства насыщения при опьянении. В I стадии алкоголизма эти признаки
окончательно оформляются. Пока еще в гамме чувств, ощущаемых в состоянии
опьянения, нет депрессивных переживаний, тоски и пр Эмоции достаточно активны,
энергетически насыщены. Это касается как радости, благодушия, так и
недовольства, раздражительности. Преобладающий фон — чувствования
положительные, которые перемежаются быстро возникающими скоропроходящими
отрицательными. Конфликтность при опьянении, появившаяся с утратой
эмоциональной устойчивости при переходе к I стадии, остается.
Несмотря на общее хорошее
самочувствие наутро после алкогольного эксцесса и, казалось бы, высокую
работоспособность, в трезвом состоянии обнаруживаются новые тревожные признаки,
свидетельствующие о дальнейшем развитии болезни.
По утрам отсутствует аппетит. Некоторые пациенты начинают
объяснять свое утреннее и дневное питье необходимостью принять пищу. За работой
возникает утомление, отвлекается внимание. Трудовые часы превращаются в
хождение с места на место, разговоры, в занятия, казалось бы, нужные, но не
относящиеся к непосредственным трудовым обязанностям. У работников умственного
труда при сохраняющейся активности можно наблюдать не только снижение внимания,
но теперь и некоторую бестолковость, которая искупается энтузиазмом и хорошим
настроением. К концу дня усталость ощущается отчетливо и, так же как анорексия,
служит оправданием приема спиртного.
Развивающийся астенический
синдром более полно выступает при стационарном обследовании. Тут есть
возможность объективного выявления сопровождающей астению вегетативной
симптоматики. Астенический синдром, развивающийся в I стадии алкоголизма, описан давно и показаны его
дополнительные характеристики как выражение нейроциркуляторной дистонии с
преобладающей амфотонией (Портнов А. А., 1959; Бориневич В. В.; Пятницкая И.
Н., 1959; Литвак Л. Б., 1959; Шаламайко Ю. В., 1975; Колупаев Г. П., 1978, и
др.). Г. П. Колупаевым (1978) показана специфичность алкогольного астенического
синдрома, обнаруживаемая в расстройствах сна: если при невротической дизгрипнии
пациент долго засыпает и поздно пробуждается, то при алкогольной — быстро
засыпает и рано пробуждается. Добавим к этому, что сон больного алкоголизмом
короче и в начале болезни глубже, чем при невротических синдромах другой
этиологии. Характерной особенностью астенического синдрома при алкоголизме
является также возможность на время снять неприятные ощущения приемом малых доз
спиртного.
Рассматриваемый этап
алкоголизма — I стадия —
возникает вслед за длительным периодом злоупотребления. Даже при высоком темпе
прогредиентности этот срок измеряется все же не месяцами, а годами. Развитие
астенического синдрома через несколько лет от начала хронической интоксикации —
необычное явление. Примеры интоксикации другими ядами свидетельствуют о том,
что астения — быстро наступающая, первая неспецифическая реакция на отравление.
Запаздывание астенического синдрома в случае алкоголизма доказывает, на наш
взгляд, адаптивное действие этанола. Потому-то и продром алкоголизма
представляет особый вид продрома — сочетание гиперадаптивной симптоматики как
следствие злоупотребления адаптогеном (повышение психофизической активности) с
симптоматикой дизадаптивной (искажение реактивности, дисхроноз), как это
свойственно продрому при прочих заболеваниях.
В I стадии
алкоголизма дисхроноз выражен так же, как в продромальном периоде, но начинает
проступать зависимость циклов активности и эмоционального подъема от ритма
«опьянение — трезвость». Это становится нагляднее, если пьянство приобретает
периодичность. В I стадии
алкоголизма периодичность определяется только внешними факторами, обычно концом
недели и днем получения зарплаты. Наличие или отсутствие денег,
бесконтрольность или ответственная ситуация — здесь эти моменты играют роль,
поскольку влечение в трезвом состоянии выражено незначительно.
В тесной связи со сказанным
выше стоит такое проявление болезни, как повышение чувствительности к
перегрузкам (чего не было в периоде продрома и что в дальнейшем снизит
выносливость повседневных, обычных нагрузок). Кроме того, обнаруживается
затруднение в смене режима функции — при перемене работы, климатической зоны и
пр.
Уже в I стадии
алкоголизма пациент приобретает некоторые характерные внешние признаки.
Появляются свобода держаться, необязательность в одежде и некоторое
пренебрежение аккуратностью, которые сменяются (при попытке скрыть бывший
эксцесс) чрезмерной подтянутостью и чистоплотностью. Лицо приобретает постоянный
(в опьянении — более яркий) розоватый оттенок, отличимый от достигаемого
косметическими способами по избыточной мимической игре. Часто отмечается
пастозность лица, лицо «полнеет». Утрачивается ясность окраски радужной
оболочки, что, вероятно, вызвано раздражением печени. Волосы тускнеют и лежат в
беспорядке. В отличие от кречмеровской шапки пряди взлохмачены в разных
направлениях. Этот симптом, вероятно, отражает симпатическую гиперстимуляцию,
так как исчезает при воздержании в течение нескольких дней. Взлохмачивание
волос наблюдается у больных и в дальнейшем, включая II стадию заболевания. Разлитой розовый оттенок кожи со
временем переходит в застойную красноту или бледность, на фоне которой
проступают телеангиэктазии, а наиболее примечательным в лице оказываются
пастозность, упрощение мимических гримас и расслабление круговой мышцы рта с
распусканием линии рта и обвисанием нижней губы (II—
III стадия болезни).
Голос с началом алкоголизма
становится громче, жестче, утрачивает мягкие интонации, модуляция
ограничивается, исчезают эмоциональные обертоны. Речь избыточно экспрессивна,
при достаточно высоком темпе наблюдается затруднение в подборе слов,
стереотипизация оборотов — эти нарушения возрастают по мере трудностей
сосредоточения и интеллектуальной мобилизации.
По данным А. А. Портнова (1962), I стадия алкоголизма характеризуется двумя синдромами —
измененной реактивностью (рост толерантности, утрата защитных ограничительных
механизмов, например рвоты, изменение формы потребления алкоголя и опьянения,
палимпсесты) и психической зависимостью (обсессивное, психическое влечение,
способность к психическому комфорту при интоксикации). По данным Ю. В.
Шаламайко (1975), алкоголизму I стадии
свойственны увеличение в 4 раза изначальной толерантности, исчезновение рвоты и
чувства отвращения при передозировке, потеря количественного контроля, влечение
к опьянению, систематическое употребление, палимпсесты опьянения, утренняя
анорексия.
В руководстве для врачей
«Алкоголизм» под ред. Г. В. Морозова (1983) признаки I стадии алкоголизма ограничены повышением толерантности,
однократным злоупотреблением вследствие первичного влечения, снижением
количественного контроля, неразборчивостью к виду напитка, возможностью
воздержаться от алкоголизации в ответственной обстановке, исчезновением
рвотного рефлекса, палимпсестами и при тяжелом опьянении — амнезиями,
отрицательные последствия возникают только в семейном кругу, в некоторых
случаях — попадание в медицинский вытрезвитель, получение травмы; возможны
снижение творческих потенций и замедление продвижения по службе.
Таким образом, I стадия алкоголизма отличается от продромального периода
такими новыми качествами, как отказ защитных от передозировки механизмов и
сформированное обсессивное, психическое влечение, проявляющееся как при
опьянении, так и в трезвом состоянии. Как и в продромальном периоде, выражено
состояние высокой психофизической активности (и при опьянении, и в трезвом
состоянии), но в I стадии при
этом толерантность более высокая, а при опьянении утрачивается эмоциональная
устойчивость. В симптоматике дисхроноза появляется некоторая система, наглядная
в случаях периодического, а не систематического потребления, начинают
формироваться ритмы, связанные с ритмом алкоголизации. Возникает симптоматика
астенического синдрома.
Частные признаки I стадии
алкоголизма — утрата количественного контроля, палимпсесты опьянения, утренняя
анорексия, снижение критики к злоупотреблению и связанные с ним
обстоятельством, образование психологической защиты пьянства. Состояние в I стадии определяется синдромами
измененной реактивности и психической зависимости (Портнов А. А., 1962).
Стадия I алкоголизма отличается от II стадии сохранностью целенаправленной
активности в состоянии опьянения, сохранностью седативного
(психорелаксирующего) действия этанола, высоким качеством сна, хотя и
кратковременного. Главное качественное отличие I стадии от II стадии —
отсутствие компульсивности, неуправляемости пьянства, абстинентного синдрома.
