Наука об алкоголе

ГЛАВА VI

ДИАГНОСТИКА

 Оглавление

Своевременный диагноз при любом заболевании — основа правильного и — насколько это возможно — успешного лечения. Своевременный диагноз при алкоголизме важен тем более, что определяет не только медицинское воздействие, но и меру социальных санкций по отношению к злоупотребляющему алкоголем.

До настоящего времени расплывчатость границы между пьянством и алкоголизмом приводит к ошибкам двоякого рода: или запаздывает врачебное вмешательство, напрасно тратятся силы на «перевоспитание», поведенческий контроль за больным человеком, наказывается «плохо воспитывающий» коллектив, или же напрасно тратятся силы и средства медицины, а пьяница расширяет возможности паразитического существования.

Трудности раннего диагноза алкоголизма велики не только потому, что квалификации подлежит медленно развивающаяся, хронически текущая болезнь. Сущность болезни такова, что сам заболевший лишается возможности, как при многих душевных расстройствах, уловить и оценить изменение своего здоровья. Ведь даже в далеко зашедших случаях алкоголизма выраженные нарушения функций, плохое самочувствие, утрату работоспособности пациент скорее объяснит сторонними причинами, а не злоупотреблением алкоголем. Кроме того, в условиях распространенности алкоголизации не всегда близкие способны увидеть опасность злоупотребления («другие пьют больше»), а тем более понять новое качество пьянства, когда оно приобретает черты болезни.

Помимо известных причин запаздывания диагностики алкоголизма (анозогнозия больного, уровень окружающей его среды), существует еще одна, не менее важная причина— особенность симптоматики продрома и I стадии болезни (см. главу V). Подъем психофизического тонуса, создаваемый постоянной алкоголизацией, уводит и пациента, и его родственников от мысли о болезни. Исчезновение токсических следствий злоупотребления, улучшение самочувствия при продолжающемся пьянстве — переход от злоупотребления в продром — не оцениваются обыденным сознанием как признак ухудшения (как не оценивается предвестник смерти — «улучшение» функций в агональном периоде) .

В последнее десятилетие стремление специалистов к объективизации раннего диагноза заметно возросло. Соответственно проявлениям алкоголизма признаки болезни выявляются в ряде функциональных сфер.

Поиск поведенческих критериев, критериев изменения профессиональной деятельности характерен в основном для США. Отсюда — обилие психологических тестов. Национальным советом по алкоголизму предложен опросник CRIT (Criteria for the Diagnosis of Alcoholism) — обобщение ряда применяемых в США тестов. Здесь можно назвать ARQ (Alcoholism Risk Questionaire), включающий 16 разделов, касающихся психологических, поведенческих и социальных функций опрашиваемого, MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) — 25 разделов; MAC (Mac Andrew Alcoholism Scale), IASI (Iowa Alcoholic Stage Index), включающие 5 разделов (работа, семья, финансы, взаимоотношения с полицией, здоровье) и позволяющие определять ранние, средние и поздние стадии алкоголизма (Mulford H. А., 1980). В Западной Европе появился основанный на подобных же принципах MALT — мюнхенский алкогольный тест. Увлеченность психологической диагностикой алкоголизма такова, что допускается самодиагностика болезни, о чем свидетельствует Self-Administratered Alcoholism Screening Test (Hunt R. O., et al., 1980). Однако европейские наркологи совершенно справедливо полагают, что психологические тесты избыточно трудоемки, а результат их применения зависит от установки (откровенность — сокрытие) опрашиваемого. Следует добавить, что теперешняя ситуация в нашей стране — требование трезвости — лишает смысла применение опросников, ответы на которые будут теперь еще менее правдивы, чем обычно.

Европейская диагностика ищет биологические критерии алкоголизма. Среди выявленных патогенетических характеристик болезни диагностическое значение придается нескольким. У больных алкоголизмом были отмечены высокий макроцитоз, коррелирующий с гепатозом, высокими показателями гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), ас-партаттрансаминазы (ACT) и нарушением протромбинового времени, уменьшенный объем эритроцитов. Но это тестирование, будучи весьма трудоемким и дорогим[1], непозволяло оценить этапность болезни (начало, запущенные формы). Предполагалось использовать соотношение альфа-амино-п-масляной кислоты и лейцина в плазме, которое у больных алкоголизмом по крайней мере в 2 раза выше, чем у здоровых, даже спустя неделю воздержания (Shaw S. et al., 1976). Но в дальнейшем было доказано (Morgan M. et al., 1977), что этот индекс отражает лишь патологию печени. Использовалась альфа-амино-п-масляная кислота в сочетании с уровнем ГГТ (Van-Waes L. et al., 1978), однако этот тест оказался положительным лишь у 80% алкоголиков.

В. Danielsson и соавт. (1978) рассматривали изменение липоидов в сыворотке больных. По их данным, уровень ли-попротеинов высокой плотности (HDL) и холестерола возрастает после злоупотребления алкоголем, но не коррелирует с ГГТ. С ГТТ, которая признана высокореактивной на прием спиртного, по материалам В. Danielsson и соавт., коррелируют триглицериды. Авторы предлагают использовать как тест на алкоголизм сочетание показателей ГГТ и HDL-холестерола.

Однако и этот тест, как оказалось, обнаруживает алкоголизм только у 65% больных алкоголизмом мужчин и у 85% больных алкоголизмом женщин (Barboriak J. et al , 1980).

Вероятно, возможность, обоснованность лабораторной диагностики должны определяться после решения некоторых методологических вопросов диагноза.

Биохимический диагноз, несмотря на высокий уровень биохимических знаний и биохимической техники, не может заменить диагноза клинического не только потому, что биохимическое и клиническое состояние — различные категории представлений, и подмена тут нелогична. Биохимический показатель может отражать индивидуальный вариант метаболизма. Диапазон любого биохимического показателя достаточно широк; генотип, пол, возраст, перенесенные заболевания создают неисчислимые биохимические индиви­дуальности. Биохимический показатель не свидетельствует о выходе за пределы здоровья; он может быть индивидуально «нормальным», может быть компенсирован другим метаболическим звеном таким образом, что состояние функционального баланса сохраняется. То же можно сказать о показателях любой отдельно рассматриваемой системы. Например, благополучно существуют индивиды с конституционально высоким кровяным давлением и, напротив, возможна симптоматика гипертензионного криза на том уровне, который является нормой для большинства, и т. д.

В этой связи только как курьез и во избежание дальнейших ошибок можно привести предложения диагностировать алкоголизм на основании кетонурии, на основании частых переломов костей у подозреваемых, на основании переломов ребер, которые обнаруживаются у 29% алкоголиков и только у 2% здоровых, на основании высоты активности моноаминоксидазы в тромбоцитах алкоголиков в течение 4 нед после злоупотребления и т. д.

Разумеется, массовость обследования в значительной мере гарантирует неслучайность биохимических находок. Если в репрезентативной группе больных обнаруживается отклонение от условной нормы, можно считать это отклонение специфичным для алкоголизма. Однако, учитывая биохимическую индивидуальность, это отклонение никогда не будет стопроцентным. Более того, подобное отклонение вероятно и в случаях, не относящихся к алкоголизму, как в приведенном выше тесте S. Shaw и соавт., оказавшемся положительным у неалкоголиков.

Клинический показатель синтетичен. Он — результирующая ряда системных изменений и, главное, бесспорное свидетельство выхода за пределы нормы, утраты компенсации, свидетельство нового качества состояния организма — болезни. Именно поэтому на основании даже ограниченного числа клинических характеристик возможен диагноз, в то время как большое количество лабораторных данных позволяет лишь предполагать его.

Клиническая оценка в психиатрии, откуда взяла наркология метод обследования, к сожалению, в значительной мере субъективна. То, что выявляется этим методом, не поддается квантификации как всякое душевное свойство и душевное движение. Результаты, убедительные для одного наблюдателя, не всегда убедительны для другого, особенно при опосредованной передаче (пересказ, описание). Клиницист любой специальности сталкивается с трудностями при сборе анамнеза и субъективных данных из-за добросовестного заблуждения больных. Нарколог, как и психиатр, дополнительно испытывает трудности неизмеримо большие — искаженную трактовку пациентом своего состояния и даже активное сокрытие самочувствия, проявлений болезни, ее длительности. Поэтому для наркологии так актуальны не только точность и полнота клинического знания, но и дополняющие, объективизирующие лабораторные данные.

Комплексное диагностическое суждение пока достаточно редко. В качестве примера можно сослаться на E.Jellinek (1962), который при определении той или иной формы болезни предложил принимать во внимание и наркологические симптомы, и поведенческие характеристики как выражение наркологических симптомов. Однако исключительной наблюдательности здесь не соответствовал уровень обобщения. В последующих своих работах Е. Jellinek увеличивал число форм. Явление оставалось мозаичным. Целостной картины болезни, единства, взаимосвязи форм, закономерностей развития отдельных форм и процесса в целом обнаружить при этом не удается. Следовательно, использовать эти рекомендации Е. Jellinek в целях ранней диагностики не представляется возможным.