Наука об алкоголе

Оглавление

Четкой диагностической временной направленностью отличается классификация алкоголизма, предложенная Р.-М. Le Go (1960). Эта работа интересна тем, что диагноз ставится в отсутствие собственно наркологических симптомов. Р.-М. Le Go, руководитель медицинской службы государственных железных дорог Франции, в конце 50-х годов пришел к выводу, что только злоупотребление вином является основной причиной прогулов, несчастных случаев, утраты здоровья и ранней смерти на транспорте. В 1950 г. он вместе с J. Pertusiert организовал алкогольную клинику; вскоре они выступили с предложением диагностических принципов выявления алкоголизма. Метод получил название «сетка Ле Го». Сетка состоит из 12 разделов, расположенных по двум линиям. Первая линия включает объективные, кардинальные, по мнению автора, признаки, касающиеся трех аспектов физического состояния (кожа, глаза, язык) и трех областей возможного тремора (рот, язык, конечности). Вторая линия включает субъективные проблемы (психологические, пищеварительные и психомоторные), объем и консистенцию печени, кровяное давление и массу тела. Мы не будем обсуждать вопрос, почему авторы теста разделяют тремор и психомоторные нарушения, относя последние наряду с расстройствами пищеварения к субъективной патологии. Важно отметить, что сумма баллов (от 0 до 5 за каждый симптом) различалась в зависимости от степени злоупотребления, а выявленные этим методом больные алкоголизмом после лечения показывали число баллов, соответствующее «умеренному употреблению» Последнее свидетельствует о том, что сетка Ле Го выявляет скорее факт чрезмерного злоупотребления, симптомы, непосредственно вызванные алкоголем, но не симптомы — показатели изменившейся функции в результате болезни.

Достижением Р.-М. Le Go, которое трудно переоценить, было предложение схемы развития винного алкоголизма и выявление угрожаемых случаев. Здесь его диагностическая сетка, позволяющая различать степени злоупотребления, оказалась, по нашему мнению, адекватной именно ранней диагностике. Опасность для пьющего наступает тогда, когда он превышает свой уровень толерантности и начинает выпивать в пересчете на абсолютный спирт более 60 г, что по сетке Ле Го соответствует 3—5 баллам, и этот этап чрезмерного потребления автор оценивает как продромальный в развитии болезни. Следующий этап — «первая стадия алкоголемании» — характеризуется развитием физической зависимости и ухудшением физического здоровья (6— 11 баллов)[1]. Для первой стадии характерно нарушение питания; возврат к уменьшенному употреблению еще возможен. Второй стадии соответствуют 12—17 баллов, третьей— 18—30 баллов. Эти две стадии характеризуются различной степенью выраженности психофизиологических осложнений, возврат к умеренному употреблению невозможен, необходимо абсолютное воздержание. Сетка Ле Го позволяет диагностировать алкоголизм на ранних этапах. Что касается диагностики продрома, то, хотя авторы используют это понятие, они характеризуют продром лишь количеством потребляемого спиртного: продром начинается там, где пьющий повышает «свой уровень» толерантности и начинает выпивать при пересчете более 60 г абсолютного спирта. Однако такое количество этанола по фармакологическим критериям вызывает опьянение средней степени (0,8—1 г абсолютного спирта на 1 кг массы тела) и не выходит (150 мл водки или 0,5 л ординарного вина) за пределы физиологической толерантности здорового мужчины. Подразумевается, вероятно, ежедневное употребление этой дозы.

В отечественной наркологии также ведется поиск комплексного метода диагностики алкоголизма. При этом основой диагноза является клиническая симптоматика, лабораторные данные служат дополнительными аргументами. При отсутствии клинических признаков болезни только данные лабораторных исследований не могут быть основанием диагноза, несмотря на бесспорную объективность.

Диагностические лабораторные тесты не заменяют клинического диагноза, а объективизируют его.

Необходимость в дополнительных объективных критериях диктуется не только известной долей субъективизма в клинической оценке. Как показано в главе V, значительное число симптомов продрома и начала болезни приурочено к моменту злоупотребления. Патология выступает в самом состоянии опьянения и связана с опьянением непосредственно. В периоде воздержания от спиртных напитков во время обследования возможна успешная диссимуляция, особенно если объективные сведения отсутствуют. Даже за пределами рассматриваемой нами темы, когда болезнь достигнет своего полного развития (во II—III стадии), когда клиника приобретает яркие черты, часто и сами больные, и в некоторых случаях их близкие упорно отрицают злоупотребление. При этом лабораторные данные, уже излишние для клинициста, приобретают доказательное значение для больного и его родственников, для немедицинских инстанций. Таким образом, комплексный метод постановки диагноза необходим на протяжении всей болезни.

С 1976 г. мы используем в своей работе (Чернобровкина Т. В. и др., 1980; Пятницкая И. Н. и др., 1983) ферментный тест для диагностики алкоголизма. Тест включает две характеристики ферментопатии: уровень активности ферментного комплекса и колебание этого уровня в течение короткого времени. Ферментный комплекс, определяемый нами,— сывороточные ГГТ (гамма-глутамилтрансфе-раза), ACT (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланин-аминотрансфераза). Эти ферменты повышают активность, начиная с периода систематической алкоголизации с максимумом во II стадии, в апогее заболевания. Алкоголизму III стадии соответствует снижение активности ферментного комплекса, иногда до более низкого, чем в норме, уровня. Таким образом, развитие ферментопатии отражает общую направленность патогенетического процесса при токсикоманиях: активизация, возбуждение функций с последующим их истощением.

Вторая характеристика теста — колебание уровня активности ферментного комплекса в течение короткого времени — позволяет дифференцировать принадлежность уровня активности к интоксикационной патологии (быстрая динамика) или органной (отсутствие динамики или незначительные колебания) в течение 5—7 дней. И главное, степень приближения к норме позволяет дифференцировать бытовое злоупотребление алкоголем и начало болезни. Если при бытовом злоупотреблении в течение недели активность ферментов сравнительно быстро снижается до нормального уровня, то уже в продроме колеблющаяся активность остается выше диапазона нормы. Еще более удалена от верхней границы нормы снизившаяся активность во II стадии алкоголизма. Использование показателя колебания амплитуды принципиально отличает этот тест от существующих.

Хотя определяемый нами ферментный комплекс, бесспорно, связан с функциональным состоянием печени (специфическая гепатотропность алкоголя, индукция детоксицирующих ферментов), гиперферментемия может отражать и адаптационную перестройку организма, а также может быть связана с неспецифической реактивностью организма. В настоящее время мы предпринимаем попытки к решению этих вопросов.

Г. П. Колупаев с соавт. (1978) предложил в качестве дополнительного диагностического теста обнаруженный факт повышение поглотительно-выделительной функции печени (методом радионуклидной гепатографии и сканографии с использованием меченного ¹³¹I бенгальского розового) у больных алкоголизмом. Показатели этой функции закономерно возрастают с началом болезни. Если традиционные функциональные пробы печени (уровень липидов, уробилинурия, билирубинемия) через 20—25 дней воздержания дают нормальные показатели, то тест Г. П. Колупаева позволяет диагностировать алкоголизм спустя год и более после прекращения пьянства.

В. Г. Бородулин и соавт. (1984) на не дифференцированном по давности или стадиям материале методом гаммасцинтиграфии нашли, что у 64,1% больных алкоголизмом, напротив, замедляется переход из крови в печень радиофармацевтического препарата, увеличиваются время его фиксации в печени и время выведения. Противоречия с данными Г. П. Колупаева здесь нет. Надо полагать, что значительная часть больных, наблюдавшихся В. Г. Бородулиным с соавт., имели большую длительность злоупотребления. С длительностью интоксикации функциональные возможности печени, естественно, снижаются. Таким образом, метод Колупаева может использоваться для ранней диагностики алкоголизма, метод Бородулина — для диагностики запущенных случаев.

Также убедителен тест, построенный на эндокринных показателях (Колупаев Г. П. и др., 1984): с течением алкоголизма падает уровень тестостерона и возрастает уровень пролактина. Индекс пролактин/тестостерон растет с длительностью заболевания.

Разнообразие тестов, приведенных выше, позволяет объективизировать диагноз в различных условиях и при различных лабораторных возможностях.

Комплексный диагноз алкоголизма Ю. П. Лисицын и Н. Я. Копыт (1983) реализуют с привлечением двух групп данных — поведенческих нарушений и заболеваемости. Началу алкоголизма соответствуют, помимо клинической симптоматики, определенные признаки социальной девиации в связи с состоянием опьянения (конфликтность, нарушения общественного порядка, невыходы на работу, пропуски рабочих часов, преждевременный уход с рабочего места, доставка в медвытрезвитель, приводы в милицию и т. п.). Одновременно возрастает число обращений за медицинской помощью, обычно ургентной (пункты детоксикации, скорой службы, травматологической). Особенности сочетанной наркологической клинической симптоматики позволяют в этой группе пациентов с признаками социальных и биологических нарушений выделять лиц, находящихся на ранних и поздних этапах алкоголизма. Этот метод пригоден при массовых обследованиях, скрининге населения на алкоголизм, для определения размеров и характера медицинской помощи и социального воздействия.

Диагностика алкоголизма в каждом отдельном случае требует внимательного клинического индивидуального исследования.