Наука об алкоголе

ГЛАВА  III

 ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛИЗМА

Оглавление

Патологические изменения в организме больного алкоголизмом известны достаточно полно. Особо расширились наши знания за последние три десятилетия в связи с развитием биологических и медицинских наук, их технических возможностей. Однако патогенез как логическая система развития патологии не оформлен в наших представлениях. Причина этого в том, что обилие фактических знаний на сегодняшний день не упорядочено. Знания наши остаются фрагментарными

Хроническая интоксикация алкоголем оказывает прямое токсическое действие на клеточные и субклеточные структуры и, поражая ключевые системы, вызывает многообразные дизрегуляторные эффекты, искажение и выпадение ряда функций.

Вначале исследовалась органная патология — функциональные и морфологические расстройства тех органов, поражение которых было особенно наглядно в клинике. К настоящему времени получены практически исчерпывающие сведения об изменениях печени, сопровождающих алкоголизм: гепатоз, гепатическии стеатоз, увеличение массы и содержания жира, жировая дистрофия, цирроз (этот процесс ускоряется приемом различных лекарственных средств, в частности салицилатов, которые иногда используются больными для опохмеления). Известна также патология поджелудочной железы: после первоначальной активации ферментов наступает падение активности амилазы, липазы, нарушение баланса ферментов (при возможном сохранении нормального уровня трипсиногепа и химотрипсипогепа), гипертрофия, кальцификационный панкреатит, некроз. Изучены миокардиодистрофические изменения с нарушением сократительной и импульспроводящей функции, гипертрофия миокарда (особенно выраженная при массивном потреблении слабоалкогольных напитков). Исследования кардиального механизма смерти лиц, злоупотребляющих алкоголем (Казанцева Г. П., 1976), показали, что основой этого процесса являются дисциркуляторные, дистрофические и деструктивные изменения миокарда, в том числе очаговые, набухание и гиалиноз артериол, дистония капилляров и венул, межуточный отек, мукоидное набухание стромальных элементов. Поражения сердца также могут быть следствием не только локальных тканевых, клеточных и проводниковых изменений. У больных алкоголизмом часто снижается парасимпатический (вагальный) контроль за импульсацией. Этой патологией объясняются не только аритмии, но и внезапная смерть больных алкоголизмом при морфологически не измененном сердце, без ишемии. Так, D. Johnson (1983) отметил, что в ответ на выдох после интенсивного дыхания у больных урежается сердцебиение только на 4% (норма — на 20%) при сохранности учащения пульса на вдохе. Хотя потеря парасимпатического контроля с сохранностью симпатического тонуса описана при некоторых кардиопатиях (например, при диабетической кардиопатии), остается открытым вопрос о топике поражения, источнике дизрегуляции. Как установлено в наших работах (Пятницкая И. В., 1966, 1968), в процессе алкоголизма прогредиентно снижается функциональная активность и парасимпатической, и симпатической систем, что особенно наглядно выступает при оценке периферической регуляции. Снижение активности парасимпатической системы начинается раньше, опережая истощение симпати­ческой. Поэтому в продолжение болезни всегда можно выявить этап, когда преобладающе активной остается симпатическая система.

Этанол вызывает дегенерацию клеток мозга, нарушая архитектонику коры, вызывает демиелинизацию, особенно в мосту мозга, маммиллярных тельцах (даже в отсутствие клинических проявлений — синдромов Вернике и Корсакова), изменения глии, атрофию массы мозга с расширением желудочков и субдурального пространства. Новым методом компьютерной томографии показано снижение плотности мозговой ткани, особенно в левом полушарии,— невербальные функции (Golden С. et al., 1981 J. Особая чувствительность левой гемисферы к действию алкоголя была показана клиническим методом еще в 1959 г. Л. Литваком. Высокопоражаемые в процессе хронической интоксикации мозговые структуры — гипоталамус, лимбическая система (Воробьева f. M., 1980, 1984), мост мозга, основание III желудочка, мозжечок. В далеко зашедших случаях выведение больного алкоголизмом из состояния опьянения и последующая детоксикация не улучшают его психофизиологического состояния, отражающего функциональное состояние центральной нервной системы, а делают эту патологию более рельефной, обнажают ее (Cohen M. el al.,1983). Главная роль мозговой деятельности затрудняет интерпретацию изменений в других системах организма, определение первичности поражений. В частности, гипоталлмическая дискоординация функций может объяснять ряд «периферических» системных эффектов. В то же время высказывается мнение, что периферические поражения вызывают центрально-мозговые эффекты. Так, высокий уровень мышечного напряжения у больных алкоголизмом, как полагает А. ТагЬох (1983), определяет тревогу и потребность в спиртном для снятия психического напряжения.

Сложна оценка расстройств углеводного обмена, и известная патология поджелудочной железы при алкоголизме мало помогает объяснению. Прием алкоголя первоначально вызывает падение уровня сахара крови при сохранении нормального количества инсулина в сыворотке. У больных же алкоголизмом степень бывшего опьянения предлагалось в свое время определять по уровню гипергликемии и скорости падения сахарной кривой в последующие за опьянением сутки. В нашей клинике была выполнена работа (Златкина Г. Н., 1974), в которой отмечалось, что показатели гликемической кривой увеличиваются параллельно тяжести заболевания вне зависимости от состояния больного (опьянение, абстинентный синдром). В этой связи вопрос о причине подъема аппетита в начале заболевания с последующим развитием анорексии ответа не имеет. Играет ли роль гипоталамическая дисфункция, динамика углеводного обмена, рефлекторное раздражение желудка, вначале гииерацидный, а впоследствии — гипоацидный, гипопластический гастрит? Известную кетонурию, ацидоз у больных алкоголизмом также можно объяснять с различных позиций — нарушением углеводного обмена (псевдодиабет алкоголиков), недостаточностью АДГ (см. ниже), панкреатитом, нарушением жирового обмена. Описана гипогликемическая кома (снятая введением глюкозы) с кетоацидозом у больных алкоголизмом после длительного эксцесса: анорексия, тошнота, рвота, тахипноэ, помрачение сознания.

Изменения жирового обмена не объяснимы только поражением печени, напротив, усиление перекисного окисления жиров этанолом расценивается как причина поражения печени (Shaw S. ct al., 1981). Этанол повышает пребетафракции липопротеинов уже тогда, когда общее количество липидов и триглицеридов остается нормальным (Bacsik К. et al., 1978). В дальнейшем в сыворотке возрастают концентрации печеночного холестерола, печеночных триглицеридов и липоиротеидов высокой плотности, снижается содержание в печени арахидоновой кислоты. Если прекращение алкоголизации снижает уровень триглицеридов, то холестерин остается высоким неопределенно долгое время. Подъем липоиротеидов и липохолестерина высокой плотности в результате злоупотребления не коррелирует с ферментами печени — аспартатаминотрансферазой, аланинаминотрансферазой, гамма-глутамилтрансферазой. Отмечена связь триглицеридов с гамма-глутамилтрансферазой (Danielson В. el al., 1978).

Расстройства жирового обмена находятся в невыясненных отношениях с патологией белкового обмена. Во всяком случае при избыточной активации перекисного окисления жиров восстановление, подъем до нормального уровня глутатиона назначением метиопина, его прекурзора, нормализуют и жировой обмен (Shaw S. ct al., 1981). Практически уровень всех белков сыворотки крови, кроме цистеина, глугамата и глутамина, по данным Т. Eriksson (1983), снижается при первых приемах алкоголя. В дальнейшем наблюдается грубый белковый дисбаланс, включающий нарушение содержания и цистеина, и глутамата, и глутамина. Нарушение белкового баланса вызывается рядом причин, ведущая из которых не установлена.

Низкомолекулярный этанол проходит через любой биологический барьер — плацентарный, гемоэнцефалический, гемотканевой, клеточный — при помощи простой диффузии. В цитоплазме этанол влияет на содержание внутриклеточных энзимов, меняя функции митохондрий и эндоплазматического ретикулума. Синтез белков изменяется не только вследствие знутриклеточного вмешательства. Т. Eriksson (1983) полагает, что это происходит за счет нарушения адренергических механизмов, так как назначение 1-пропранолола, бета-адренергического антагониста, тормозит угнетение синтеза белков, а назначение бета-адренергического агониста — изопреналина — вызывает эффект этанола — снижает синтез тирозина и триптофана.

Тирозин, триптофан, глутамат, глутамин и ряд других белков — непосредственные прекурзоры нейромедиаторов. Нарушение их синтеза вызывает общемозговые эффекты. Изменению концентрации допамина, падению концентрации ГАМК в отдельных областях мозга придается особое значение в ряде психических расстройств при алкоголизме (см. ниже). Нарушению синтеза белка соответствует гипераммониемия, которая может (при еще неясных условиях) вызывать энцефалопатию, центрально-мозговой эффект.

Изменение функции клеточных мембран под действием этанола (синтез протеина в митохондриальных мембранах, поляризационные эффекты этанола) вызывает нару­шение транспорта через мембраны ряда элементов, в том числе микроэлементов. Возникает повышенная экскреция из организма магния, кальция, калия, натрия и других микроэлементов. Нарушается усвоение некоторых из них, например органического железа (неорганическое усваивается удовлетворительно). Дисбаланс микроэлементов влечет разнообразные следствия. При нарушении усвоения железа уровень железа сыворотки у больных алкоголизмом возрастает, отмечается гемохроматоз. Каждый алкогольный эксцесс сопровождается гепатической копропорфиринурией, переходящей в хроническую гепатическую порфирию.

Гипонатриемия способствует демиелинизации и может вызвать отек мозга при различных острых состояниях больного (травма, избыточная интоксикация, абстинентный синдром, острый психоз). Ухудшение состояния некоторых больных после резкого и массивного введения изотониче­ского раствора натрия хлорида свидетельствует также и об ухудшении усвоения натрия. Гипомагнезиемия, особенно значительная при алкогольном абстинентном синдроме (Бокий И. В., Лапин И. П., 1977), вызывает психическое напряжение; отмечено резкое улучшение состояния больных после ионофоретического орбитально-затылочного введения магния (Сосин И. К-, 1982). Гипофосфатемия, поми­мо центрально-мозгового эффекта (слабость внимания, осмысления), вызывает падение активности ферментов, гипоксию, снижение бактерицидной активности крови, уменьшение сократительной силы мышечной ткани, включая миокард. Дефицит пиридоксальфосфата, особенно в эритроцитах, объясняется не только нарушением фосфорного обмена, но и высокой концентрацией в тканях злоупотребляющих алкоголем ацетальдегида, вовлекающего в свой метаболизм этот кофермент. Недостаточность аденозин-монофосфата дополнительно определяется также увеличением его экскреции под действием этанола.

Известно несколько причин гиповитаминоза при алкоголизме. Особо опасно злоупотребление дистиллятами, так как натуральное вино и пиво содержат витамины. Прием, однако, любых спиртных напитков вызывает выброс витаминов из депо (хорошо изучено опустошение депо аскорбиновой кислоты) и повышенную экскрецию их с мочой. Нарушение тиаминового комплекса объясняется недостаточным синтезом и утратой способности усвоения. Фолиевая кислота не усваивается, уровень фолатов в сыворотке и эритроцитах низок, что ведет к изменению состава крови. Падение уровня фолатов, усвоения и опустошения запасов тиаминового комплекса, витамина А связывают и с нарушением функции печени.

Для алкоголизма характерны мегалобластическая анемия (дефициту фолатов при этом придается весомое значение), макроцитоз, тромбоцитопения (что нельзя не связать с редкостью тромбозов у больных алкоголизмом). Этанол подавляет эритропоэз, лейкопоэз, тромбопоэз. Изучено его тормозящее действие на продукцию макрофагов и гранулоцитов, на трансформацию лимфоцитов — элементов иммунной защиты. Вместе с тем отмечены иммунологическая гиперреактивность, высокая активность лимфоцитов В (продукция антител) и Т (хемотаксичность, цитотоксичность) и фиброгенных факторов. Гиперреактивпость иммунной си:темы патогенна и может вызывать аутоиммунные процессы. Предполагается, что не только прямое токсическое действие этанола, изменения жирового и белкового обмена, обмена элементов определяют поражение печени при алкоголизме. Иммунная гиперреактивность также может привести к гепатиту и циррозу печени.