Оглавление
Первая реакция на избыточное
(в сравнении с эндогенным) поступление этанола должна быть неспецифической, о
чем и свидетельствует активация неспецифических ферментов АДГ и АЛьДГ, МЭОС,
каталазы.
По мере хронизации ксенобиотического воздействия ответ,
очевидно, станет специфичным, например, наступит изменение пропорций активности
каждой из вышеуказанных систем, изменение изоферментного состава. В клинике мы
также наблюдаем рост специфичности симптоматики. Нет основания думать, что
возрастание специфичности детоксикации и специфичности клинических симптомов
взаимосвязано; прямые связи здесь невозможны. Но важно отметить направленность
всех процессов в сторону возрастания специфичности.
По мере истощения этого, уже специфического, ответа должен
наступить этап, когда функцию детоксикации возьмут на себя другие системы — или
архаичные, рудиментарные, в нормальных условиях неактивные, или несущие иную
нагрузку, но теперь вынужденно привлеченные к детоксикации этанола и его
метаболитов. В этой связи представляют интерес характеристики обмена, в
частности энергетического, первобытного человека, практически не потреблявшего
ни жиров (пищей служило мясо диких, а не домашних животных), ни концентратов
Сахаров. Следует полагать, что дополнительными вспомогательными механизмами
детоксикации объясняется высокая толерантность больных алкоголизмом к различным
(не только алифатической группы спиртов) ксенобиотикам. Пациенты могут
принимать «горстями» любые лекарственные препараты. В дальнейшем эта
ксенобиотическая выносливость утрачивается вместе с наступающим снижением
жизненных сил. То, что ксенобиотическая выносливость связана с иными, пока не
известными нам вспомогательными детоксицирующими механизмами, доказывается тем,
что АДГ у всех больных остается высокой независимо от возраста и давности
злоупотребления алкоголем (Бокий И. В. и др., 1984).
Кроме того, о
вспомогательной, дополнительной природе этих механизмов свидетельствует их
относительно (к известным) быстрое истощение.
Таким образом, до того как наступит ослабление
детоксицирующих возможностей, можно выделить по крайней мере три этапа развития
защиты: неспецифический, специфический, вспомогательный. В настоящее время
известен первый этап (гиперметаболический) защиты и отдаленное состояние — этап
истощения, которому соответствует в клинике падение толерантности. Ни
специфичность детоксицирующей активности (второй этап защиты), ни
вспомогательные, дополняющие детоксицирующие механизмы (третий этап защиты) в
настоящее время неизвестны А знание этих этапов позволило бы систематизировать
многие факты, интерпретация которых сейчас затруднительна, и подойти к вопросу
этаппости патогенеза. В этом плане должны быть перспективны исследования крови
(поиск детоксицирующих факторов, триггерных механизмов и пр.), так, так кровь —
первая биологическая система, принимающая этанол. Дополнительные пути
метаболизма этанола открываются исследованиями, проведенными в нашей клинике в
1976—1985 гг.
Не меньшее значение в сохранении
гомеостаза, нежели биохимическая защита, имеют целостные функциональные реакции
на интоксикацию физиологических систем.
Значение функционального
состояния отдельных систем выступает в сравнении системы печени и центральной
нервной системы. Учитывая высокую проницающую способность молекул этанола, о
чем шла речь выше, при алкоголизации нельзя придавать исключительное значение
печени как «воротам» (инфекции, интоксикации). Практически одномоментно
принятый алкоголь оказывается и в кровотоке, и в ткани мозга. В центральной
нервной системе не найдены более совершенные, чем в печени, механизмы
детоксикации, точнее — не отмечен факт ускоренного освобождения мозга от
этанола и продуктов его метаболизма в сравнении с печенью. Как указывают Г. В.
Морозов и И. П. Айохина (Морозов Г. В., 1983), активность АДГ мозговой ткани
низка (в отличие от печеночной АДГ), экспозиция этанола в мозге длительна, а
токсическое воздействие усугубляется также поступающим через
гематоэнцефалический барьер ацетальдегидом. Известно, что ощущение опьянения, в
том числе в голове, возникает практически одновременно с приемом спиртного
напитка. Скорость почти рефлекторная. При этом концентрация этанола в крови
только начинает повышаться. Даже при равной с печенью токсической нагрузке мозг
как более поздняя в филогенезе и более высокоорганизованная система должен был
бы страдать неизмеримо тяжелее, чем печень. Что позволяет мозгу гак долго,
десятилетиями при злоупотреблении алкоголем, сохранять удовлетворительное
функциональное состояние? Что, если не дезактивация этанола, защищает мозг при
алкоголизме? Объяснение можно видеть лишь в том, что особое функциональное
состояние мозга, образующееся в процессе интоксикации, оказывает ему помощь и
защиту. Эта защита, эта помощь может выглядеть как расстройство и
рассматривается нами в ряду патологических, клинических симптомов: выделять ее
мы пока не научились. Многие стимуляторы (кофеин, тетрагидроканнабинолы),
снимая некоторые эффекты этанола, удлиняют вместе с тем его опьяняющее
действие, не меняя его фармакокинетику. Это также говорит о важности не только
биохимических, но и функциональных механизмов.
Один из основополагающих аспектов функционального состояния
центральной нервной системы — нейромедиаторный — изучается при алкоголизме в
нашей стране с конца 60-х годов (Скугаревская Е. И., 1968; Пятницкая И. Н., 1969; Бокий И. В.,
Лапин И. П., 1974) и особенно успешно— в последнее десятилетие (Анохина И. П.,
1975— 1984).
Е. И. Скугаревской (1968)
было показано, что у больных алкоголизмом в периоде абстинентного синдрома
уровень активации симпатоадреналовой системы высок, коррелируя, в частности, с
аффективными расстройствами. Напряжение симпатоадреналовой системы представлено
резким выбросом катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) и снижением
серотонина (при относительно неизменной экскреции 5-оксииндолуксусной кислоты);
слаба реакция трофотропной системы. В первые сутки абстинентного синдрома при
максимальной экскреции норадреналина уровень допа снижен, в дальнейшем снижению
норадреналина соответствует повышение допа. На 6—7-е сутки наблюдаются
максимальное снижение допа, допамина, адреналина и норадреналина, резкое
истощение симпатоадреналовой системы. Восстановление функциональной активности
происходит в процессе лечения. Так называемая симптоматическая терапия
способствует накоплению серотонина в депо и уменьшению его распада,
восстановлению функции трофотропной системы. Терапия, сопряженная с рвотными
процедурами (условнорефлекторная, провокации тетурамалкогольных реакций),
восстанавливает активность симпатоадреналовой системы. Особенно показан в этом
отношении апоморфин: он не только участвует в серотонинергических процессах, но
его пирокатехиновая группа определяет структурное сходство с катехоламинами. Е.
И. Скугаревской отмечены колебания показателей нейромедиаторной системы в
зависимости от внешнетемпературных воздействий: в холодный период года обмен
биогенных аминов активируется, однако патологически измененная почва при
алкоголизме дает извращенные типы реакций. Е. И. Скугаревская в формировании
пристрастия к алкоголю придает значение состоянию эрготропной и трофотропной
систем, в непереносимости алкогольных напитков — истощению этих обеих систем.
Клинический анализ различных форм наркомании позволил нам
выявить (Пятницкая И. Н., 1969) общую для всех форм, включая алкоголизм,
закономерность изменения трофотропной и эрготропной систем. В I стадии болезни наблюдается высокая активность как
холинергической, так и адренергической систем; на протяжении этой стадии
происходит истощение трофотропной реактивности. Стадия II
характеризуется преобладающими симпатотоническими реакциями, что особо ярко
выступает в таких острых состояниях, как опьянение, абстинентный синдром,
острый психоз. Интенсивность адренергических реакций постепенно снижается, и III стадия характеризуется истощением не только трофотропной,
но и эрготропной систем Анализ вегетативных реакций в состоянии опьянения, при
абстинентном синдроме и в периоде ремиссии при различных нагрузках показал
следующее. Началу болезни свойственно высокое возбуждение, поддерживаемое
регулярным приемом опьяняющих средств, как эрготропной, так и трофотропной
системы. Ослаблению возбудительного ответа трофотропной системы, утрате
гармонии и равновесия этих систем по времени соответствуют измененная форма
опьянения, появление компульсивности влечения, неуправляемости и спустя
некоторое время абстинентный синдром. Не всегда абстинентный синдром — состояние
истощения эрготропной и трофотропной систем. Это зависит от этапа болезни.
Только что сформировавшийся абстинентный синдром — картина перевозбуждения и
эрготропной, и, хотя в меньшей степени, ослабленной трофотропной системы. С
усугублением истощения трофотропной системы все явственнее становится
симптоматика симпатоадреналового возбуждения, все резче — разрыв функциональных
возможностей этих двух составляющих нервной регуляции. С продолжением
злоупотребления алкоголем, с постепенным функциональным истощением и эрготропной
системы клиника болезни становится принципиально отличной от той, которая наблюдалась
в начале заболевания. Отличаются и опьянение, и влечение, и абстинентный
синдром. К сожалению, не всегда это обстоятельство учитывается при лечении
больных.
Запаздывание истощения симпатоадреналовой системы может
объясняться как филогенетической древностью, устойчивостью этой системы, так и,
быть может, особой ранимостью, чувствительностью трофотропной системы к
наркотически действующим веществам, этанолу. Учитывая выраженный при первых
введениях периферический вегетотропный эффект алкоголя и особенно ярко
выраженный этот же эффект ряда других наркотических веществ, мы придаем особое
значение нарушению нейромеднаторной функции в периферических автономных
структурах системы нейромеднаторной регуляции.
М. Я. Зиняк (1975) показал, что алкоголизация вызывает
подъем глюкокортикоидной активности надпочечников и повышение свободной фракции
стероидов во всех тканях, в том числе в периферических органах. В последующем
концентрация кортикостероида в тканях остается высокой, а свободная его фракция
снижается. Изменяется комплекеирование кортикостероиа с белками различных
органов и тем самым нарушается распределение гормонов. Даже при перенасыщении
тканей гормоном естественные гормональные эффекты слабеют, что влечет нарушение
обратных связей, гипофизарной регуляции.
И. В. Бокий и И. П. Лапин
(1976) рассматривают сущность зависимости на примере абстинентного синдрома.
Они указывают на роль серотонина. Ослабление серотонинергических процессов,
чему соответствует ряд симптомов, в том числе эмоциональная патология больных,
купируется назначением антидепрессантов группы имипрамина. Повышение
концентрации свободного серотонина в синапсе, возбуждение серотониновых
рецепторов в постсинаптической мембране восстанавливают физиологический баланс.
И. В. Бокий и И. П. Лапин придают значение в развитии зависимости стрессовым
механизмам. Усиленный выброс кортикостероидов индуцирует, в частности,
печеночную триптофанпирролазу, что ведет к увеличению образования из триптофана
кинуренина и его метаболитов. Переключение обмена триптофана на кинурениновый
путь одним из следствий имеет ослабление серотонинового и триптаминового
метаболизма. Вопрос о роли кинуренинов, в свою очередь обладающих нейротропной
активностью, остается, по мнению авторов, нерешенным. Эти исследователи (Бокий И.
В, Лапин И П , 1977), используя нейрогропные препараты с локальным
функциональным действием (амитриптилин, грандаксии, хлорацизин), показали, что
сформированный алкоголизм характеризуется недостаточностью холинергической
системы, снижением холинергических процессов. При этом они получили
лабораторные и клинические доказательства особого возбуждения лимбических
структур, обусловленного нарушением холинергической передачи.
Поражение лимбических структур в условиях хронической
алкоголизации исследуется Т М Воробьевой. С началом алкоголизации возрастает
активность ацетилхолина метаболизирующих его ферментов в базальных ганглиях и
лнмбической коре животных; с длительностью алкоголизации этот вид
нейрохимической регуляции истощается (Маслова И. В. и др., 1986).
