Оглавление
Клиника алкогольного опьянения,
вегетативная симптоматика могут рассматриваться как результат действия АХ на
мускариновые (М) и никотиновые (Н) рецепторы. Возбуждение М-рецепторов выглядит
как расширение кровеносных сосудов, снижение артериального давления, сокращение
гладкой мускулатуры кишечника и мочевыводящих путей, рост выделения
пищеварительных желез, повышение возбудимости миокарда. Исключение — отсутствие
сужения зрачка (хотя мышца, суживающая зрачок, имеет М-рецепторы). В качестве
доказательства заинтересованности возбуждения М-рецепторов в патогенезе
алкоголизма мы не приводим способ лечения атропиновыми комами острых синдромов
(острого психоза при алкоголизме и абстинентного синдрома при опиизме).
Атропин, известный блокатор М-рецепторов, здесь применяется в чрезвычайных дозах
и, кроме того, в случаях давнего заболевания, когда первоначальные изменения
функции М-рецепторов не могут не быть трансформированными. Еще более полным
образом вегетативная симптоматика алкогольного опьянения соответствует
возбуждению АХ-реактивныхН-рецепто-ров, расположенных в вегетативных ганглиях.
Возбуждение Н-рецепторов в узлах передает импульсы как в парасимпатический,
так и в симпатические отделы периферической вегетативной системы. Кроме того,
Н-рецепторы осуществляют передачу импульсов в нервно-мышечной
(поперечнополосатые мышцы) системе. Атропин, скополамин эффективны как
блокаторы М-рецепторов, пилокарпин — как М-холиномиметик, тубокурарин —
Н-холинолитик в нервно-мышечных синапсах.
Большинство естественных алкалоидов, блокаторов и миметиков никотинового
типа воздействия неэффективны для блокады и усиления воздействия мускаринового
типа и наоборот. Среди природных алкалоидов только те, которые известны как
наркотики, а также синтетические наркотические вещества способны одновременно
вызывать холиномиметические эффекты М- и Н-рецепторов, блокируя обратимо ХЭ и
повышая активность АХ. Эта особенность наркотических алкалоидов, это общее
действие естественных и химических препаратов весьма, на наш взгляд, значимы и
нуждаются в тщательном исследовании. Разумеется, без учета адренергических эффектов действия этанола
(стимуляции) это иследование будет односторонним, неполным.
Высвобождение, выброс медиаторов в синаптическую щель
зависимы также от физико-химических молекулярных процессов. Показано, что изменение
движения кальция через мембрану клетки под действием этанола нарушает
электропотенциал и тем самым тормозит высвобождение медиатора в синапсе (Harris R.
et al.,
1980). Нарушение проникновения катионов кальция в клетку может быть объяснено
изменением липидного слоя или связыванием протеина, «разжижением» мембраны
этанолом (Franks N. et al., 1982). Установлены
увеличение в 3—4 раза выхода кальция в нервное окончание (Littleton J.,
1983) и перестройка липидного состава мембран (фосфолипидов и хо-лестерола) в
тканях толерантных к алкоголю животных (Груздева К. Н., Высокогорский В. Е.,
1984), позволяющая преодолевать первичный эффект этанола. Найдено также, что в
тканях толерантных животных возрастает уровень АХ, что смягчает затруднения
импульсации (Clark J. et al., 1977). Нарушение функций мембран отмечается не только в
нервных клетках. Изменение структуры мембран, транспорта, чувствительности к
импульсации расценивается как «клеточная основа хронической токсичности этанола
во многих ситуациях» (Shier W. et al., 1982). Существуют убежденные сторонники (обычно это
фармакологи, как, например, J. Littleton), что все наркологические феномены
(толерантность, физическая зависимость, абстинентный синдром) могут быть
объяснены изменениями на уровне синаптической мембраны.
Биохимическая и
физиологическая нейромедиаторная патология имеет общие звенья. Так, быстрое
окисление этанола, быстрое его выведение создают еще большую потребность в
алкогольной стимуляции, активации нейроме-диаторной системы. Нарушение солевого
обмена также непосредственно связано с нейромедиаторным балансом.
Чрезмембранный транспорт не только кальция, но и натрия нарушается под
действием этанола. Деполяризующая концентрация натрия ведет к повышению синтеза
катехо-ламинов. Показано, что одновременное применение натрия и этанола снижает
синтез допамина в областях мозга с высокой допаминергической иннервацией — в
зрительном бугре, но не в гиппокампе (Umezu К. et al.,
1980). Если в постсинаптических холинергических образованиях этанол тормозит
эффект возбуждения, то ацетальдегид тормозит и возбудительный, и тормозной
эффекты на ацетилхолин.
Хотя этанол и в высоких дозах
практически не меняет гиперполяризацию, это достигается даже малыми дозами
ацетальдегида; этанол и ацетальдегид тормозят деполяризацию, но ацетальдегид
проявляет это действие в дозе, в несколько раз меньшей, чем этанол. Соотношение
этанола и его метаболических форм с течением алкоголизма меняется, но пока это
не нашло своих объяснений в изменениях функциональных эффектов.
В процессе алкоголизации
меняется функциональное состояние некоторых мозговых структур. Физиологические
эффекты этанола зависят не только от качества его действия на какой-либо
процесс, допустим, нейромедиаторный. Результат определяется локальной
концентрацией медиаторов и соответствующих им рецепторов в отдельных областях
мозга. Так, принимается во внимание высокая концентрация допамина в зрительном
бугре, серотонина — в образованиях лимбической системы. Т. М. Воробьева с
соавт. (1984) установили, что активация этанолом гипоталамуса сопровождается
вовлечением гиппокампа с его преимущественным тормозящим действием на
положительные эмоциогенные зоны гипоталамуса, и это создает необходимость
продолжать алкоголизацию; при введении серотонина (медиатора обеспечения влечения
к положительным эмоциям) проявление зависимости функциональных систем от
алкоголя тормозится.
Снижение серотонина в
гипоталамусе под влиянием этанола — необходимое условие продолжения влечения.
Для развития влечения необходимы сочетание повышенной активности
норадреналинергической нейромедиаторной системы с повышенной ее реактивностью
на этанол и повышенная реактивность (усиление реализации под действием этанола)
серотонинергической системы в области гипоталамуса. С. А. Борисенко и Н. А.
Ходорова (1984) видят в необходимости продолженной алкоголизации потребность
снизить высокий уровень серотонина в гипоталамусе (избыток серотонина тормозит
механизмы формирования положительного эмоционального состояния); потребление
алкоголя снижает уровень серотонина в гипоталамусе и уменьшает уровень
депрессивности. У тех животных, которые не расположены к добровольному
потреблению этанола, алкоголь, напротив, повышает уровень серотонина в
гипоталамусе.
Г. Ю. Волынкина и Н. Ф. Суворов (1984) у больных
алкоголизмом обнаружили в течение болезни снижение активности ретикулярной
формации при возрастании активационного влияния диэнцефалыю-лимбической
системы. Эта функциональная перестройка в процессе заболевания обеспечивает
положительное подкрепление гипоталамуса. Но если активация ретикулярной
формации обеспечивает длительное тоническое состояние, то активация
диэнце-фалыю-лимбического уровня — кратковременное, фазное. Колебанием
активности ретикулярной формации при алкоголизме объясняют некоторые
клинические синдромы: при возбуждении в абстиненции — тревогу, страх (Волын-кина
Г. Ю., Суворов Н. Ф., 1984), при падении активности — астенический синдром (Мануйленко
Ю. А., Болотова 3. Н., Бойко Т. П., 1984).
Роль гипоталамуса в развитии
наркоманической зависимости подтверждается его качеством системы с большой
инерционностью. Как показал теоретический анализ И. И. Горюшкина (1980),
субстрат (функциональный) привыкания исключен в подвижных, высокореактивных
системах; для этого необходимы стойкая память, затруднение смены регистров, инерционность.
Таким образом, выявленные при
патогенетических исследованиях гиперметаболическое состояние и активация
нейромедиаторной системы — процессы, направленные на биологическую активацию.
Нужно добавить, что какие-то звенья этих двух процессов общие. Помимо чисто
биохимических окислительных механизмов, метаболизм этанола ускоряется
высвобождаемым им же эпинефрином. Какой биохимический путь активируется на фоне
катехоламинового насыщения, остается неясным.
Нельзя не обратить внимание
на то, что биологической активации соответствует активация в клинике, особенно
на этапах продрома и I стадии
алкоголизма. Динамическое наблюдение за развитием клинической симптоматики не
только позволяет упорядочить имеющиеся на сегодняшний день патогенетические
знания, уложить их в определенную схему; развитие клинической симптоматики, ее
видимая этапность позволяют ориентировочно судить об этапах патогенеза.
Начало болезни совпадает с выраженным активирующим действием
спиртных напитков. Остается открытым вопрос, ответ на который должен иметь и
этиологический, и патогенетический смысл: в какой мере свидетельствует о
предрасположенности к алкоголизму и в какой мере определяет доброкачественность
или злокачественность течения болезни индивидуальная реакция человека на алкоголь?
Каковы выраженность у него реакции активации и потребные для этого количества
спиртных напитков? Известны линии мышей, добровольно потребляющих алкоголь
(С57) и избегающих его (BAL). У
животных линии С57 обнаруживаются высокая активность при употреблении малых доз
и падение активности — при высоких дозах этанола. Для мышей линии BAL высокая активность характерна при приеме высоких доз,
падение активности — малых. Из этого следует, что разные механизмы активируются
при одной дозе у разных субъектов. Клинические наблюдения также подтверждают
этот факт. При том, что все люди чувствительны даже к малым количествам
спиртного, реакция на это количество разная. Кроме того, как мы отмечали выше,
конституциональные симпатотоники способны к потреблению больших доз, и
алкоголизм у них течет доброкачественнее, малопрогредиентно. В экспериментах и
это находит объяснение: предварительная стимуляция ка-техоламинового выброса
посредством альфа-метил-р-тиро-зина усиливает активность под действием этанола.
Эти данные не противоречат клиническим наблюдениям Ю. В. Шаламайко, который,
хотя и считает плохим прогностическим признаком высокую изначальную
толерантность, одновременно обнаруживает и яркую вегетопато-логическую
симптоматику у таких лиц со злокачественным течением алкоголизма.
В наших же наблюдениях
симпатотоники могли поглощать большие количества спиртных напитков без видимых
тяжелых признаков интоксикации. Активность в состоянии опьянения у
симпатотоников высокая; впрочем симпатотоническая реакция у конституциональных
симпатотоников возникает в ответ на большинство стимулов (Гельгорн Э.,
Луфборроу Дж., 1966). У лиц с конституциональным преобладанием
парасимпатической настройки лишь малые дозы алкоголя оказывают активирующий
эффект; при повышении дозы до средней возникает седативная симптоматика. Пока
неясно, какой из этих двух крайних конституциональных типов более подвержен
опасности заболеть алкоголизмом. Однако устойчивость к последующему развитию
патологического процесса у симпатотоников с высокой функциональной активностью
их адренергической системы находит свое объяснение в самой закономерности
развития алкоголизма.
С течением заболевания активирующий эффект алкоголя
становится все более обнаженным, так как постепенно исчезают седативные
клинические признаки (например, сон), нарушается баланс активности и седации; в
психической и соматоневрологической сфере начинают преобладать возбудительные
эффекты (например, эмоциональность). В дальнейшем седативная симптоматика не
возвращается, хотя картина возбуждения слабеет — теперь уже вследствие
истощения активирующего эффекта. Падает способность к возбуждению, снижаются
скорость и сила ответных реакций, реакции отличаются истощаемостью, падают
общая реактивность и жизнеспособность. Эта динамика прослежена нами на примере периферической
вегетативной симптоматики. Если начало заболевания, продром и I стадия алкоголизма характеризуются состоянием напряжения
симпатической и парасимпатической систем, их высокой реактивностью, скоростью и
насыщенностью ответов, то с течением I стадии
парасимпатическая реактивность слабэет. Во II
стадии видима высокая напряженность симпатической системы, тем более острая,
что не уравновешивается вялостью и слабостью парасимпатических реакций.
