Наука об алкоголе

Клиническая картина

Оглавление

Наиболее ярко новое качество состояния проявляется в опьянении и непосредственно вслед за опьянением. Это естественно, так как любые отклонения от нормы наиболее рельефно проступают в ситуации нагрузки, в рассматриваемом случае — в интоксикации. Потребление алкоголя к этому времени все еще нерегулярное, но достаточно частое— 2—4 раза в неделю, хотя может перемежаться днями и неделями трезвости, т. е. система потребления, его ритм еще не установились.

Спиртное переносится хорошо, но толерантность, как правило, также не превышает ту, что была в периоде злоупотребления. Ориентировочно она в 2—3 раза больше начальной физиологической, т. е. остается в границах вероятной наживаемой в течение жизни переносимости. Если речь идет о человеке 30—50 лет, такая переносимость кажется нормальной. Определенное подозрение может возникнуть лишь у пациента в возрасте 20—30 лет, если такой подъем переносимости образовался за короткий срок. В состоянии опьянения о неувеличенной толерантности свидетельствуют сохранная рвота при передозировке и сохранное чувство насыщения, возникающие на некотором уровне опьянения, индивидуальном для каждого пациента.

Следовательно, для определения продрома такие признаки, как изменение формы потребления, изменение величины толерантности, изменение защитных механизмов, роли не играют.

Новым в состоянии опьянения оказывается возросшая активность в сравнении с периодом бытового пьянства. Опьяневший проявляет способность к организованной и целенаправленной деятельности. Это выступает тем нагляднее, что теперь обнаруживается способность пить спиртное в рабочие, утренние и дневные часы (при условии, если накануне не было большой передозировки). Эта особенность примечательна. Нормальный цикл адренергического напряжения состоит из высокой активности в светлое время суток и низкой — в темное. Адреностимулирующее действие этанола (см. главу III) допускает прием спиртных напитков в вечерние часы и затрудняет вследствие избыточности суммарного катехоламинового напряжения их прием в светлое время суток. Здоровый человек, если в силу обстоятельств пьет днем, делает это без удовольствия. Появившаяся способность принимать алкоголь утром и днем свидетельствует об изменившейся реактивности. Исключением могут быть случаи разового энергетического истощения здорового человека (острое утомление), необходимость в искусственной стимуляции, при этом спиртное принимается с удовольствием.

В тесной связи с возросшей активностью стоит эмоциональная избыточность опьянения.

Следует сказать, что в пределах нормы проявления опьянения варьируют широко. Опьянение всегда акцентирует личностные особенности и манеру поведения. При равной степени опьянения молодые люди (в отличие от пожилых), менее воспитанные (в отличие от умеющих себя контролировать), пьющие в большой компании (в отличие от пьющих в узком кругу), ведут себя шумно, веселясь чрезмерно.

Но возникающая в продроме алкоголизма эмоциональная избыточность утрачивает связь с обстоятельствами, она не нуждается в индукции, она спонтанна и проявляется даже в одиночестве. Опьяневший начинает напевать, читать стихи, говорить (если нет собеседника) сам с собой. При этом мимика, телодвижения приобретают выразительность, экспрессивность, не свойственную ранее этому человеку, как возникают несвойственные ему ранее мимические гримасы (движения бровями, челюстью и пр.). Это не только снижение самоконтроля, свойственное опьянению здорового человека, но начало особой жизни пьющего, находящего новый мир в опьянении.

Эмоциональный фон остается приподнятым и устойчивым. Не только облегчаются, как у здорового опьяневшего, межперсональные контакты, но возникает потребность в новых, широких контактах. Характерны бесцеремонность, легкость новых знакомств, способность одновременно общаться с несколькими лицами, например в публичных местах. При этом объем внимания увеличивается (при умеренной степени опьянения), а не сужается, как это было на этапе бытового пьянства, и останется увеличенным в последующем течении алкоголизма. Однако качество внимания снижается, оно становится поверхностным.

Для этого периода характерно снижение порога чувствительности ко всем раздражителям, что отнесено Г.П.Колупаевым (1980) к периоду бытового пьянства,— это показатель активирующего эффекта этанола, который теперь в отличие от периода бытового пьянства ярко проявляется.

Интоксикация не сопровождается ни палимпсестами, ни тем более амнезиями. Возможны наркотические амнезии, соответствующие сопорозному опьянению, что наблюдается при передозировке и у незлоупотребляющих лиц.

Случаи тяжелого опьянения учащаются, так как на какой-то степени интоксикации, для каждого пациента индивидуальной, возникает желание «добавить». Это желание противоречиво сосуществует с чувством насыщения и с сохранным рвотным рефлексом на передозировку. Это управляемое желание: если обстоятельства не благоприятствуют, оно не реализуется. Но появление желания «добавить», т. е. влечение к интоксикации, показывает, что уже в продроме возникают первые признаки влечения. Пока это обсессивное, с борьбой мотивов, возможностью отказаться, влечение, которое обнажается опьянением («расторможение влечения»). Стремление углубить опьянение не осознается как «тяга» и всегда объясняется обстоятельствами, рассуждениями типа «а почему и нет?» В то же время чувство насыщенности вспоминается наутро отчетливо. Борьба между появляющимся влечением и защитными механизмами приводит к тому, что период продрома — период наиболее часто возникающей рвоты в состоянии опьянения за все время болезни.

Следует сказать, что каждый случай чрезмерной передозировки следующим утром как бы возвращает человека, находящегося в продроме алкоголизма, на этап бытового пьянства: плохое самочувствие, вялость, разбитость, головная боль, отвращение к спиртному, определенные знаки вегетативного дисбаланса (потливость, чувство жара, сердцебиение, жажда и пр.). Это вызывает некоторую паузу в злоупотреблении алкоголем, раскаяние, намерение ограничить прием спиртного.

Если степень опьянения не была чрезмерной, наутро самочувствие оказывается хорошим. Это отличает продром от периода злоупотребления, когда регулярное употребление снижает утренний психофизический тонус, влечет те или иные дисфункции. Такое улучшение самочувствия на фоне продолжающегося злоупотребления — принципиальный рубеж продрома — обычно просматривается. Поэтому состояние продрома вне опьянения малоузнаваемо. Вне опьянения для продрома алкоголизма характерна высокая активность заболевающего. Такой человек, как можно судить по его изменившемуся образу жизни, находится в состоянии эмоциональной приподнятости, он подвижен, общителен, деятелен. Упрощается контакт с людьми, появляются открытость, приветливость. Оптимизм восприятия не омрачается и случающимися неприятностями, в том числе неприятностями из-за злоупотребления алкоголем. При выполнении трудовых обязанностей он инициативен, нетребователен, работает сверхурочно, не теряя хорошего настроения. У работников умственного труда при достаточной активности можно наблюдать некоторое снижение продуктивности из-за падения концентрации и отвлекаемости, необязательности. Однако общее впечатление о «хорошем работнике», несмотря на случающиеся прогулы и другие нарушения трудовой дисциплины, складывается с учетом его нетребовательности, неприхотливости, манеры действовать «быстро — весело». Тут легко перемежаются работа, встречи с приемом спиртного; жизнерадостность, пренебрежение к сложностям быта, взаимоотношений очень характерны для этого периода.

Повышение активности наблюдается и в других сферах. Такой человек быстро и крепко засыпает, легко рано встает, отличается хорошим аппетитом, ест беспорядочно, без выбора, зачастую случайную недоброкачественную пищу. Активируется также ряд других анимально-вегетативных функций (в том числе сексуальная).

Обращает на себя внимание возросшая физическая выносливость. Несоблюдение режима сна, работы, отдыха, питания, нередкие переохлаждения не сопровождаются учащением общей заболеваемости. Единственное исключение— возросший травматизм, однако и здесь примечательны легкость и быстрота выздоровления после неоднократных травм.

Такое состояние, когда окружающий мир кажется только приятным и все вызывает лишь добрые чувства, когда физическая самооценка повышается, субъективно очень ценно. Поэтому состояние активации в начале болезни можно рассматривать как подкрепляющий фактор, как составляющую наряду с эйфорией основы влечения.

Критику своего пьянства злоупотребляющий алкоголем субъективно обоснованно опровергает тем, что алкоголь ему не только не вредит, но идет на пользу: он чувствует себя прекрасно, все успевает и т. п. Человек в состоянии продрома, так же как и злоупотребляющий, но еще не страдающий алкоголизмом, знает, что «пить много — плохо», что это влечет за собой неприятности. Но его представление о том, что такое много, сместилось, а возникающие неприятности он теперь связывает не со злоупотреблением, а с неудачно сложившимися обстоятельствами.

Нежелание признать последствия пьянства можно было бы объяснить влечением к алкоголю. Однако в продроме такого влечения в трезвом состоянии выявить не удается. Человек не скрывает, что любит спиртное, что ему нравится состояние опьянения, но он уверен (и это действительно случается), что может обходиться без алкоголя. Его «не тянет», хотя он и не откажется от приема алкоголя при возможности (по субботам и воскресеньям, после получки, бани, в компании и т. д.). Он еще критичен к тем, с кем пьет, выбирает обстоятельства. Состояние опьянения не приобрело исключительного смысла: он по-прежнему получает удовольствие от того, что всегда его радовало.

Иногда — и это можно оценивать как симптом — возникают мысли о том, что «надо бы пить поменьше». Это обычно связано с чрезмерными передозировками и с последующим кратковременным плохим самочувствием, сопровождающимся отвращением к алкоголю и вегетативной дистонической симптоматикой в течение нескольких часов, анорексией. Обоснованием скоропроходящего желания себя ограничить выступают этические, физикальные, меркантильные мотивы.

Анозогнозия злоупотребления алкоголем производит на окружающих впечатление бахвальства, так как внимательному наблюдателю ясна утрата качества деятельности пьющего. Несмотря на сохраняемую целенаправленность поведения, его организованность, уже можно видеть снижение сосредоточения, отвлекаемость в работе, поверхностность и необязательность во взаимоотношениях, недостаточность тонкости, такта. Такое состояние, которое в психиатрических категориях можно определить как гипоманиакальное, по существу является прообразом будущего личностного дефекта больного алкоголизмом: суетливость, непродуктивность, забывчивость, черствость, грубость. Это наше наблюдение не ново. Э. Крепелин писал: «Психология острого опьянения дает нам возможность понять перемены, происходящие в психике и хронического пьяницы... затрудненное восприятие и мышление, плохая память, душевное состояние, колеблющееся между торжеством победителя и тайной неуверенностью в себе, смесь возбуждения и ослабления воли...»[1]. Тем более состояния в пери­оде развивающегося алкоголизма приближены к его клас­сической картине. Таким образом, начало личностных изменений, которые приобретают наглядность на фоне ток­сической энцефалопатии, можно искать уже с началом злоупотребления   алкоголем.

⁴

Период первоначальной активации заставляет с осто­рожностью оценивать два момента. Первый — вопрос об обратимости психических расстройств при алкоголизме, на который известны два взаимоисключающих ответа. Вполне вероятно, что исследователи, наблюдавшие полную обрати­мость алкогольных изменений личности, в своем материа­ле имели случаи первоначальной активации. Давности алкоголизма при этом не следует придавать решающего зна­чения, так как возможны (см. ниже) широкие временные границы этапов заболевания. Второй момент — утверждение, что алкоголизму в высокой степени подвержены гипертимные личности. Нельзя исключить, что во многих случаях гипоманиакальность в периоде первоначальной активации принимается за выражение конституциональных свойств.

На фоне преобладающего подъема жизненного тонуса можно усмотреть явления дисхроноза. Прежде всего о нарушении циркадного ритма свидетельствуют преобладание высокой активности и высокого эмоционального уровня, непроявление цикличных спадов. Наблюдаемые колебания неупорядочены. Так, в периоде продрома возможны состояния вялости, сонливости днем и подъем настроения, уровня бодрствования — даже без приема спиртных напитков — вечером и ночью. Короткий сон (позднее засыпание, раннее пробуждение) также отражает искаженный суточный цикл. Прекрасное настроение с утра до позднего вечера с музыкой, танцами, длящееся неделями, может смениться периодом раздражительности, ссор, недовольства. В искажении сна и общего тонуса отражается злоупотребление седативным эффектом этанола, в искажении эмоционального тонуса — злоупотребление его эмоциотропным эффектом.