Наука об алкоголе

Сопротивление изменениям установок

Оглавление

Естественно, что члены группы пытаются понять и просят объяснить, почему употребление алкоголя привело их к алкоголизму, хотя миллионы других людей алкоголизируются без видимых отрицательных последствий. Ответ на этот вопрос труден не только из-за отсутствия доказательных научных данных, но и в связи с необходимостью использовать его в психотерапевтических целях. Прежде всего следует переадресовать его больным, стимулируя самоанализ и показывая, как неоднозначно оценивают причины алкоголизма они сами, испытавшие все этапы его формирования на опыте. А заключая, напомнить о значительной части злоупотребляющих алкоголем, которые на ранних стадиях болезни осознали наличие патологического влечения к алкоголю и навсегда отказались от его употребления в любых количествах.

Больные легко принимают любые объяснения, исключающие роль их личности в возникновении алкогольной зависимости, что является одним из проявлений анозогнозии и препятствует формированию сознательной активности в достижении трезвости. Приведем запись фрагмента одного из занятий групповой психотерапии.

Больная Л., 32 лет, зоотехник, лечится впервые. Задала вопрос о причинах формирования у нее алкоголизма. Ей было предложено подумать о них вслух, а других членам группы помочь в этом. Рассказала, что начала употреблять алкоголь с 16 лет вместе с подругами, учась в техникуме. Живет в совхозе под Ленинградом вместе с мамой, которая работает преподавателем в школе, нетерпимо относится к любым нарушениям дисциплины, а тем более к алкоголизации. Первые же сведения о выпивках дочери привели к осложнениям в их отношениях. Л. очень любит маму, хотя и считает ее слишком строгой и даже черствой по отношению к ней, доказательством чего приводит тот факт, что мама отправила ее учиться в интернат с математическим уклоном, где она чувствовала себя брошенной, несмотря на то что часто бывала дома и материально была полностью обеспечена. Отец оставил семью сразу после рождения дочери. К 18-летию она получила от него письмо, но разобрать написанное было невозможно. Л. решила, что письмо написано пьяным. Мама взяла развод из-за его злоупотребления алкоголем. Отчим, высококвалифицированный рабочий, в хороших отношениях с Л., она считает его своим отцом. Очень любит брата — сына мамы и отчима. В интернате за неуспеваемость Л. хотели оставить на второй год, но родители вернули ее домой, где она благополучно окончила школу. Как перешла границу, отделяющую умеренное употребление алкоголя от злоупотребления им, не помнит. Увещевания и уговоры родителей, нарекания соседей и сослуживцев, прогулы работы не остановили ее пьянства. К 23 годам начались запои. Стыдясь своего вида и поведения, исчезала из дому на 2—3 дня. После этого полное воздержание от алкоголизации длилось 2—4 месяца, иногда до полугода. В эти периоды она с удовольствием работала и занималась домашним хозяйством. Отношения в семье полностью восстанавливались до нового срыва. В одно из очередных исчезновений познакомилась в компании с будущим мужем, который в прошлом лечился от алкоголизма и имел четырехлетнюю ремиссию. Муж пытался объяснить Л. необходимость полной трезвости, но срывы периодически повторялись. Семья на грани развода, живут порознь, у своих родителей. Л. считает, что ее алкоголизм передался по наследству от отца.

При обсуждении больные высказывали другие гипотезы. Одна из них: злоупотребление алкоголем Л. вызвано влиянием микросреды — совхоз далеко от города, заняться после работы нечем, население проводит свободное время в застольях. Л. возразила: во-первых, далеко не все — желающие легко добираются на электричке до города, посещают театры, кино, музеи; во-вторых, мало кто доводит себя алкоголем до такого состояния, как она. Другая гипотеза: пьянство Л. является реакцией протеста на холодность матери, несложившееся детство («Не специально ли ты плохо училась, чтобы взяли домой?»). Л. возразила, что многие живут в худших условиях, но не реагируют на них пьянством. Терапевты предложили рассмотреть еще одно предположение: наследственная предрасположенность и детские психотравмы могли иметь определенное значение в развитии болезни, но вряд ли ими можно объяснить частые срывы. Они, скорее, являются результатом нарушенной способности принимать правильные решения и выполнять их. Влечение к алкоголю по многу месяцев удавалось сдерживать; родители, муж й собственный опыт показывали, что умеренно употреблять его не получается — следовало перейти на полное воздержание, все условия для этого были.

Принятие решений — сложный вопрос, имеющий нейропсихологические основы. Нет ли нарушений здесь? Косвенно об этом может свидетельствовать неуспеваемость в интернате. Л. должна стать более ответственной за свое поведение. Неправильно объяснять ее пьянство предрасположенностью к алкоголизму.

Реакция Л. на такое заключение: растеряна, лицо побледнело, глаза увлажнились. В дальнейшем сформировалась критика к болезни, высказала намерение быть трезвой и посещать занятия поддерживающей ГП.

Преодоление анозогнозии — сложный процесс, который может длиться годами и после лечения. От описываемого этапа ГП во многом зависит, произойдут ли хотя бы первые сдвиги в этом процессе.

Возможности достижения осознания болезни по-разному трактуются в различных ориентациях ГП.

 Психоаналитический подход

 Психоаналитические объяснения причин алкоголизма и соответствующие им методики психотерапии еще не так давно достаточно широко использовались в практике зарубежных терапевтов. Сейчас эта тенденция значительно ниже.

В одном из психоаналитических подходов отмечается, что клинический анализ выдвигает на первый план элемент непринятия родителей. Индивидуум не в состоянии выразить чувство негодования или враждебности по отношению к ним из-за страха перед наказаниями и культурного табу, поэтому это негодование находит выражение в патологии поведения в обществе и (или) в семье. Пьянство является попыткой изолировать себя от кажущейся враждебной среды. Сознавая собственную неадекватность, индивидуум создает компенсаторную я-концепцию — видит себя таким, каким бы он хотел себя видеть. Борьба между я-образом и я-концепцией продуцирует конфликты. Психотерапевтическая группа представляется больным семьей: терапевт — заменитель родителей, члены группы — членами семьи. Пациенты могут сами выполнять функции терапевта. В содержании дискуссий нет никаких ограничений. В группе проявляются явления переноса внутреннего конфликта, тревоги, ощущения через эмоциональное реагирование, сопротивления, интерпретации, осознания. Группа сама является своим цензором, сама выдвигает на обсуждение проблемы в присутствии «разрешающей фигуры отца» — терапевта, который должен стимулировать и давать направление дискуссиям без явного доминирования. В результате ГП больные должны включить проблему пьянства в их я-концепции, улучшить поведение в социальном окружении, научиться эффективно бороться со стрессами. Больные посещают занятия в течение 5—8 лет.

Приведенная работа весьма типична для психоаналитически ориентированной ГП больных алкоголизмом. В последующие годы другими психоаналитиками методика ГП применялась с незначительными модификациями.

В психоаналитической ГП выделяют следующие основные элементы группового психотерапевтического процесса: перенос, который распределяется на сексуальный перенос на одного из терапевтов (так как в группы включаются больные обоих полов, то из двух психотерапевтов всегда один — мужчина, а другой — женщина), и «братский» перенос на членов группы, а также перенос на группу в целом; катарсис — освобождение чувств и заторможенных аффектов путем отказа от защиты Я, преодоления стыда, чувства вины, страха регресса; осознание, являющееся необходимым условием достижения определенной аффективной зрелости; испытание действительностью, осуществляемое непосредственно внутри группы под контролем недирективных, но направляющих психотерапевтический процесс терапевтов.

Отмечая трудность реализации психоаналитического подхода в ГП больных алкоголизмом, некоторые авторы считают, что применение психоанализа при лечении больных алкоголизмом противопоказано, поскольку зависимость от алкоголя слишком сильна, чтобы ее можно было преодолеть через осознание больными своих проблем, которое часто вызывает тревогу и стимулирует потребность в алкоголизации. Другие предлагают использовать психоаналитическое прослушивание без интерпретаций, что фактически означает отказ от применения психоанализа.

Несмотря на то что психоаналитически ориентированная ГП при лечении больных алкоголизмом используется сравнительно редко, влияние психоанализа на развитие других ориентаций весьма ощутимо, с одной стороны, потому, что большинство западных терапевтов называют учение 3. Фрейда одной из основ своих концепций, а с другой — потому что психоаналитические идеи проникли в другие теории психотерапии и стали их частью; этот феномен даже получил название рассеянного психоанализа.

Не преувеличивая роли переживаний и психотравм детского возраста, конфликтов с родителями в развитии алкоголизма, в то же время нельзя их недооценивать, а тем более игнорировать, хотя бы потому, что истинное их значение в формировании личности малопонятно.

Экспериментальные исследования психотерапии, в том числе ГП, пока проводятся недостаточно — слишком много переменных, которые необходимо контролировать и действие которых друг на друга трудно выявить.

 Начало трезвости

 Следующий этап краткосрочной ГП — формирование убеждения в необходимости и возможности достижения трезвости. Эта задача осложняется тем, что больные не раз убеждались в тщетности попыток прекратить пьянство, потеряли веру в свои силы да зачастую и не представляют, как смогут навсегда отказаться от спиртных напитков не только из-за ярко выраженного влечения к ним, но и годами, десятилетиями складывавшегося образа жизни, одним из главных атрибутов которого был алкоголь.

Оценка уровня мотивации полного отказа от алкоголя определяет дальнейшую тактику терапевтов. Такая оценка может основываться на анализе высказываний больных, их самоотчетов и рисунков, мнениях других членов группы, а также подвергаться обсуждению с помощью принудительных взаимооценок. При установившихся неформальных и доброжелательных отношениях в группе взаимооценки стимулируются приемом разыгрывания ролей. Например, одному из больных предлагается на некоторое время в игровой ситуации стать врачом-наркологом, а другому — пациентом, обратившимся к врачу за помощью. Перед играющим роль врача ставится задача собрать алкогольный анамнез пациента, показать ему, что он болен алкоголизмом, и убедить в необходимости отказаться от употребления алкоголя. Играющий роль пациента должен действовать так, как будто он действительно находится на приеме у врача.

Для разыгрывающих эту сцену часто открываются новые аспекты понимания ими своих проблем. Для других их диалог помогает осознать свои установки на трезвость. Как правило, после таких разыгрываний интенсифицируется дискуссия. Сомневающиеся в возможности трезвой жизни делятся своими опасениями о влиянии пьющей среды, алкогольных традиций, собственной нестойкости; имевшие в прошлом опыт трезвеннической жизни рассказывают о нем, призывают принять правильное решение, заверяя, что оно и будет гарантией предупреждения рецидива.

Незамужние женщины в большинстве случаев опасаются срывов и рецидивов при знакомстве с мужчинами — в гостях, кафе, ресторанах. Как отказаться от предложения выпить шампанского? Чем объяснить отказ? Истинная установка больных обычно легко определяется при разыгрывании соответствующих сцен — многие женщины ведут себя в них так, что у других членов группы не остается сомнений в неизбежности срыва в подобной реальной ситуации, а некоторые сразу говорят, что не смогут отказаться от шампанского, так как не видят возможности удовлетворительно (не вызвав подозрения) объяснить причину отказа.

Аналогично разыгрывается поведение женщин при праздновании Нового года в гостях, в случаях, когда, например, компания требует поддержать ее, выпив 50 граммов коньяка.

В центр круга усаживают больную (больного) — это «гость», а остальные «хозяева» и другие «гости», они настойчиво предлагают выпить, не соглашаются ни на какие отговорки. Как будет вести оборону «гость» — один из показателей твердости установки на трезвость. Даже в игровой ситуации реакции больных неодинаковы и отражают их личностные особенности. Кто-то сразу начинает нервничать и, поругавшись с «хозяевами», уходит, хлопнув дверью. Другие вдруг замолкают и долго не хотят разговаривать после игры. Некоторые ссылаются на недомогание, разные болезни, не позволяющие выпить. Те, чье пьянство уже давно на виду у окружающих, вдруг выпаливают:       «Отстаньте от меня, разве не знаете, что я лечился!»

Большинство даже в таких играх испытывают не только неловкость, но и чувство вины. Им не удается сказать уверенно: «Больше не пью» или просто: «Не хочется сегодня», нейтрализовать самых настойчивых доброжелателей, поставить их «на место». Они переживают, теряются. И, готовясь к выписке, жалуются, что теперь в компании, в гости им ходить нельзя — будут чувствовать себя белыми воронами.

Нередко разыгрывание ролей вызывает неожиданное для самих больных осознание скрытой установки на алкоголизацию или отрицательных черт характера. Это обстоятельство явилось основой для разработки одного из направлений ГП больных алкоголизмом — психодрамы, базирующейся на концепции Д. Морено, известного американского психотерапевта, который разработал психотерапевтические методики достижения осознания пациентами своих проблем в процессе драматического действия.

Использование психодрамы как отдельной методики ГП больных алкоголизмом включает все три этапа классической психодрамы:

начало взаимодействия врача — «режиссера» — и «аудитории», выбор из психотерапевтической группы главного действующего «героя»;

собственно «представление», во время которого изображаются эпизоды из прошлого, настоящего или будущего «героя» и исполняются сцены его недостойного поведения, связанного с алкоголизацией, или ему предоставляется возможность вновь пережить трудные жизненные ситуации, не прибегая к алкоголю;

обмен впечатлениями после инсценировки.

Поскольку больные алкоголизмом в своем большинстве изолированы от окружения, тревожны, депрессивны и испытывают трудности в выражении своих чувств, психодрама считается хорошим способом эмоциональной коррекции, а также актуализации конфликтов и осознания мотивов поведения. Отмечается, что у больных алкоголизмом, участвующих в психодраматической психотерапии, появляется надежда на позитивные изменения их поведения, повышается активность, они становятся эмоционально более стабильными.

Однако изолированное применение психодрамы справедливо считается недостаточным, и предлагается использовать ее элементы как дополнение к другим методикам лечения или, если психодрама применяется в полном объеме, как часть общей реабилитационной программы.

На сеансы психодрамы по необходимости приглашаются супруги больных для актуализации и коррекции проблем, возникающих в семейных отношениях. Психодрама считается эффективным способом решения проблем, специфичных для женщин, больных алкоголизмом.

Выявленные в процессе разыгрывания ролей неадекватные установки больных коррегируются другими членами группы. Больным предлагают набор способов защиты от предложений «выпить», от кого бы они ни исходили. Рекомендуется не выбирать кажущиеся простыми отговорки типа «у меня заболевание печени», «аллергия на алкоголь», а утверждать свою трезвость спокойно и без колебаний — «я принял решение отказаться от алкоголя» или «я совсем не пью», в крайнем случае — «сегодня не хочется», а уговоры воспринимать как нарушение этических норм поведения и реагировать на это соответствующим образом.

Тренировка поведения

Неуверенность в себе может быть основана на нетвердости трезвеннических установок либо отражать характерологические особенности, низкие самооценку и самоуважение. Дифференциация успешно проводится с помощью членов группы. С нее начинается этап — коррекция в ГП особенностей личности, затрудняющих достижение трезвости, способствующих рецидивам алкоголизма. Например, предлагается назвать все отрицательные характеристики личности больной, а ей затем высказать мнение относительно точности оценок. Заранее предупреждаются возможные обиды друг на друга — разъясняется значение этой процедуры (человек не всегда и не до конца признает свои отрицательные особенности) и подчеркивается ее игровой характер. Фактически используются элементы поведенческой терапии.

Поведенческая терапия, отвергающая психоанализ и считающая его догмы недоказуемыми, весьма близка, по мнению ее приверженцев, к лечебной педагогике. Некоторые методики поведенческой терапии применительно к лечению больных алкоголизмом, например выработка отвращения, вписываются в известную схему ортодоксального бихевиоризма S — R (стимул — реакция). Поведенчески ориентированная ГП больных алкоголизмом ближе к необихевиористской схеме, нежелательные формы поведения подавляются в результате не прямого, а косвенного воздействия на них путем выявления и подкрепления или выработки альтернативных, желательных форм поведения.

Особое внимание в поведенчески ориентированной ГП больных алкоголизмом уделяется формированию адекватного отношения к себе с помощью обучения взаимодействию с социальным окружением и уверенному поведению, повышения самоуважения.

По мнению представителей этой ориентации, злоупотребление алкоголем — следствие неспособности выражать эмоции (гнев, радость и т. д.). Поэтому задачей ГП является тренинг выразительного поведения. В процессе «информационных разминок» больных знакомят с возможными моделями межличностного поведения, анализируют их прошлый опыт неуверенного поведения и при помощи репетирования уверенного поведения и разыгрывания ролей формируют более адекватные навыки общения. Больных обучают использовать различное «оружие» межличностного взаимодействия — лесть, насмешку, способы застигнуть врасплох, вызвать чувство вины и т. п., и тактику его применения. Критерием эффективности считается не только улучшение социально-психологического функционирования, но и сокращение случаев злоупотребления алкоголем. В результате тренинга больные должны обучиться прямо и непосредственно реализовывать свои потребности, избегая столкновений с интересами других людей и не испытывая необоснованного чувства тревоги, что приводит их к повышению удовлетворенности межличностными отношениями и тем самым увеличит способность жить независимой от алкоголя жизнью.

Очевидно, что представители одних ориентаций в своей практической работе используют элементы, приемы, близкие по содержанию к другим ориентациям, поскольку все они фактически фиксируют свое внимание на различных сторонах личности — бессознательном, эмоциональном отреагировании, выявлении неадекватных стереотипов межличностного общения, обучении правильным способам решения проблем, осознании смысла своего существования и т. д. По-видимому, этим объясняется то обстоятельство, что некоторые авторы допускают смешение понятий и приемов различных ориентаций, подчеркивая тем самым условность их разграничения.

К примеру, в одной из работ при анализе наиболее часто повторяющихся тем проведения ГП больных алкоголизмом в числе других была выделена следующая: «Карающая мать — непослушный ребенок», где в роли карающих матерей выступают супруги больных, когда они возобновляют пьянство. Если же больной прекращает его, супруга становится «доброй матерью». Авторы работы считают, что таким образом у больных появляется потребность в постоянной материнской опеке со стороны супругов и они иногда могут возобновить пьянство только для того, чтобы вновь испытать заботу «матери» о себе. Другая тема — «Неспособность выражать чувства». По мнению авторов, многие больные испытывают трудности в выражении как отрицательных чувств (гнева, ярости и т. д.), так и положительных, например чувства любви, что и является причиной тревоги и пьянства как ее следствия. Еще одна тема — «Стремление к превосходству», отражающееся в неадекватной завышенной самооценке. Честолюбие, потребность достичь превосходства над другими являются компенсацией чувств неполноценности и незащищенности, вызванных длительной алкоголизацией. Обсуждение особенностей отношения больных к себе в процессе ГП способствует появлению позитивных изменений самооценки.