Выявление алкоголизма и адресное вмешательство в системе первичной медицинской помощи: теоретические основы.
Olaf Aasland
Профилактика и функции риска
Профилактика болезни возможна, потому что мы обладаем знаниями о связи между подверженностью риску и риском. Однако эта связь редко столь же четка, как три стилизованные кривые на рисунке 1. Кривая А иллюстрирует линейную функцию, типичную для взаимосвязи между курением сигарет (подверженность риску) и раком легкого (риск). Близкими к линейным кажутся взаимоотношения между уровнем содержания алкоголя в крови (BAC) (подверженность риску) и связанными с алкоголем несчастными случаями или повреждениями (риск), и как между частотой опьянения (подверженность риску) и негативными событиями, связанными с употреблением алкоголя (риск). Все же типичная кривая риска для определенного числа проблем, связанных с алкоголем, - это кривая B, где умеренное употребление генерирует любой риск, но по некоторому порогу риск увеличивается по экспоненте. Кривая C - вариант, где риск умеренного потребления более низок, чем риск неупотребления вообще. Эта ситуация, главным образом, относится к кардиопротективной природе алкоголя, риск приема которого часто является более легким по сравнению с другими рисками, встречающимися на том же самом уровне, где можно подвергаться риску. Общие кривые риска, например функция риска для общей смертности, связанной с алкоголем, выглядит в форме J. Подверженность риску обычно измеряется в граммах спирта в день (в среднем), и определенное число работ указывает на то, что порог риска находится между 30 и 50 граммами в день; он выше для мужчин чем для женщин (Anderson et al., 1993).
Индивидуальный и культуральный риск
Отрицательные последствия употребления алкоголя не только связаны с самим пьющим; они могут также включать его сверстников и другие случайные группы. Можно видеть различие между индивидуальным и культуральным риском, как это показано на рисунке 2 (Skog, 1991). Индивидуальный риск может быть представлен как комбинация генетических и поведенческих факторов для одного обычного индивидуума, и он, кажется, должен быть распределен в населении. Культуральный риск может быть описан термином влажность («wetness») общества, как комбинация общего потребления алкоголя и правил и инструкций по выпивке. В культуре с сухим законом где алкоголь всегда доступен и отношение к выпивке и опьянению либерально, индивидуумы с более низкими индивидуальными рисками могут испытывать их отрицательные последствия, в то время, как в "сухих" культурах, с сухим законом, где доступность алкоголя низка и где употребление алкоголя и опьянение не являются общепринятыми, можно воздействовать только на того, кто имеет высокий уровень индивидуального риска. Но индивидуумы с установленной алкогольной зависимостью могут переживать более трудные времена в культуре с сухим законом нежели в культурах без сухого закона - из-за ограничений и социальной стигнатизации.
Три типа алкогольного риска
Есть три типа риска приема алкоголя. Это показано на рисунке 3, основанном на данных смертности в Норвегии. Первый риск - быть опьяненным. Даже если частота опьянения связана с уровнем потребления, состоянием и уровнем опьянения - не обязательно формирование тяжелого пьянства через какое-то время.
Связанные с алкоголем несчастные случаи и инциденты могут затрагивать как неопытных, так и опытных пьющих. Острое алкогольное опьянение, например, часто случается с молодыми, неопытными пьющими.
Больше половины ежегодных смертей, связанных с употреблением алкоголя, в Норвегии случаются из-за инцидентов и несчастных случаев, произошедших в состоянии опьянения. Второй риск связан с тяжелым употреблением. Если среднее ежедневное потребление спирта превышает приблизительно 40 граммов, пьющий человек приобретает риск по нескольким медицинским показаниям, особенно для центральной и периферической нервной системы, пищеварительной системы, включая печень.
Смертные случаи в этой категории - обычно от цирроза печени, и показано, что число смертных случаев от цирроза печени - хороший индикатор значительного потребления алкоголя в обществе. Приблизительно треть смертных случаев, связанных с алкоголем в Норвегии - из-за тяжелого пьянства в течение длительного времени.
Третий риск - риск привыкания к алкоголю. Этот риск, кажется, основан как на генетической предрасположенности, так и на употреблении алкоголя в течение длительного времени. В клинических популяциях приблизительно 20%, предполагается, имеют довольно злостную форму потребления с ранним и быстрым развитием зависимости (II тип алкоголизма, характеризующийся утрагенным контролем за импульсом к выпивке, антиобщественными чертами, трудностями в социальных взаимоотношениях и физически агрессивным поведением) (Parsian, Cloninger, 2001).
Большинство лиц с зависимостью, однако, имеют в качестве условия развития тяжелого пьянства в течение длительного времени, прежде всего, стремление уменьшать беспокойство, тревогу, - где зависимость манефестирует в возрасте от 40 до 50 (Ш тип алкоголизма). Как показано на рисунке 3, приблизительно 10% связанных с алкоголем смертных случаев в Норвегии внесены в список с "алкоголизмом" как первичной причиной смерти, хотя непосредственная причина смерти в этих случаях - наиболее вероятное острое или хроническое опьянение, или комбинация их обоих.
Население или стратегии высокого риска?
Профилактика часто направлена против развития зависимости, но не так активно - против частоты состояния опьянения или тяжелого пьянства. Различные инструменты и процедуры изобретались, чтобы выявить "скрытого алкоголика". Наиболее важная причина для этого - то, что трудно предложить политически приемлемые меры, которые затрагивают всех пьющих - тех, кто чувствует себя "нормальными" и не должен быть обеспокоен в соответствии с алкогольными ограничениями.
Рисунок 4. Парадокс профилактики.
Но выгода в форме уменьшенных показателей смертей и страданий при применении популяционных стратегий, наподобие таких, как уменьшение доступности или высокие цены, может быть значительной, и это обстоятельство может быть одной из главных причин для скандинавской ограничительной политики в отношении алкоголя. Тот факт, что профилактика негативных последствий, связанных с алкоголем, может столь же эффективно проводиться с умеренно пьющими, как и с тяжело пьющими, иногда называется "парадоксом профилактики". На рисунке 4 показаны экспоненциальная кривая риска (A) и нормальная кривая распределения населения (B); они объединены мультикативно с кривой C, которая показывает число повреждений на различных уровнях потребления (пьянства) в населении. Мы видим, как стратегия высокого риска, нацеленная исключительно на «хвост» кривой распределения, пропускает большую часть пьющего населения. Лучший подход, кажется, состоит в сочетании стратегий популяционной и высокого риска (Norstrum, 1995).
Скрининг и выявление алкоголиков
Как было упомянуто выше, существует множество инструментов для выявления алкоголизма: CAGE, MAST и др. (Hearne, Connolly, Sheehan, 2002)). Однако инструменты эти часто культурно специфичны и обычно слишком категоричны, различая только алкоголиков и неалкоголиков. В начале 80-ых годов Всемирная Организация Здоровья (WHO) начала проект с двойной целью - развития инструмента для мониторинга и для выявления случаев, которые не являлись бы культурно специфичными, чтобы попытаться подготовить различные рекомендации и формы краткого вмешательства для пациентов высокого риска. Инструмент должен оценивать уровень алкогольного риска независимо от того, кем является данное - лицо алкоголиком или нет, и должен быть особенно нацелен на первичную службу здравоохранения. Усилия закончились созданием Теста Идентификации Расстройств, Связанных с Употреблением Алкоголя (AUDIT); это анкетный опросник с десятью вопросами, чтобы пользоваться самому пациенту для самооценки или вместе с доктором или другими работниками службы здравоохранения (Babor et al. 2001). (См. Приложение 1 и 2 для Английских и Российских версий AUDITа.) Многочисленные валидации в различных культуральных ситуациях и популяциях (как клинические так и общие) показали, что AUDIT может быть полезным, обладает хорошей чувствительностью и специфичностью (Reinert, Allen, 2002).
ВОЗ делает различие между нормальным, опасным и вредоносным употреблением алкоголя и использует при этом аналогию со светофором. Это показано на рисунке 5, где представлены данные 1235 норвежских врачей.
Инструменты подобно AUDIT могут использоваться не только для того, чтобы оценить риск в некоторой точке времени, но также и для того, чтобы контролировать риск через какое-то время. Первичная медицинская помощь с ее относительно частым контактами «пациент-доктор» идеальна для такого мониторинга. AUDIT-оценка может затем быть объединена с клиническим обследованием и биохимическими маркерами, подобным GGT или CDT. Таблица 1 показывает, как AUDIT-подсчет вариирует в различное время в норвежской популяции во время длинного периода безработицы, указывая, как индивидуумы перемещаются из зон с повышенным риском в особенно опасные зоны (Claussen, Aasland, 1993).
Таблица 1. AUDIT-подсчет в 1988 и 1990 гг. Продолжительная безработица в Норвегии (Claussen, Aasland,1993)
1990
1988 Нормальное Опасное Вредное Общее
Нормальное 183 17 2 202
Опасное 18 17 13 48
Вредное 1 5 10 16
Общее 192 39 25 266
Краткое вмешательство
Краткие вмешательства осуществлялись во множестве различных программ и доказали, что они эффективны и приемлемы для врача общей практики (Babor, Grant 1994; Wutzke et al., 2001). Последние публикации показывают, что эффект одной краткой интервенции может длиться от одного до двух лет, но оказывается погашенным после десяти лет (Wutzke et al., 2002). Это обстоятельство подчеркивает важность мониторинга пациентов с повышенным риском алкоголя через некоторое время.
Заключение
Есть множество индивидуумов с повышенным риском повреждений, связанных с алкоголем, и других негативных последствий, которые не обязательно вызваны алкоголем. Если эти люди идентифицированы, например в пределах обычной первичной системы здравоохранения, появляется значительный потенциал для профилактики через краткое вмешательство и мониторинг.
Литература:
Anderson, P., Cremona, A., Paton, A., Turner, C., & Wallace, P. (1993) The risk of alcohol. Addiction, vol. 88, pp. 1493-1508.
Babor, T. F. & Grant, M. (1994) Comments on the WHO report "Brief interventions for alcohol problems": a summary and some international comments. Addiction, vol. 89, pp. 657-678.
Babor, T. F., Higgins-Biddle, J. C., Saunders, J. B., & Monteira, M. G. (2001) AUDIT - The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in primary care. Geneva: World Health Organization, Department of Mental Health and Substance Dependence.
Claussen, B. & Aasland, O. G. (1993) The alcohol use disorders identification test (AUDIT) in a routine health examination of long-term unemployed. Addiction, vol. 88, pp. 363-368.
Conigrave, K. M., Hall, W. D., & Saunders, J. B. (1995) The AUDIT questionnaire: choosing a cut-off score. Addiction, vol. 90, pp. 1349-1356.
Hearne, R., Connolly, A., & Sheehan, J. (2002) Alcohol abuse: prevalence and detection in a general hospital. J R.Soc.Med., vol. 95, no. 2, pp. 84-87.
Norström, T. (1995) Prevention strategies and alcohol policy. Addiction, vol. 90, pp. 515-524.
Parsian, A. & Cloninger, C. R. (2001) Serotonergic pathway genes and subtypes of alcoholism: association studies. Psychiatr.Genet., vol. 11, no. 2, pp. 89-94.
Reinert, D. F. & Allen, J. P. (2002) The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): A Review of Recent Research. Alcohol Clin.Exp.Res., vol. 26, no. 2, pp. 272-279.
Skog, O. J. (1991) The prevention of alcoholism and drinking problems - who are the target groups? In O. G. Aasland, ed. The negative social consequences of alcohol use. Oslo: Norwegian Ministry of Health and Social Affairs.
Wutzke, S. E., Conigrave, K. M., Saunders, J. B., & Hall, W. D. (2002) The long-term effectiveness of brief interventions for unsafe alcohol consumption: a 10-year follow-up. Addiction, vol. 97, no. 6, pp. 665-675.
Wutzke, S. E., Shiell, A., Gomel, M. K., & Conigrave, K. M. (2001) Cost effectiveness of brief interventions for reducing alcohol consumption. Soc.Sci.Med., vol. 52, no. 6, pp. 863-870.
Читать полностью. |
