Читать сначала
Формирование ремиссии начинается через 1—2 недели после прекращения употребления алкоголя в рамках последнего алкогольного эксцесса — периода острой алкогольной интоксикации (запоя, псевдозапоя, периода непрерывного пьянства). Даже при умеренно выраженной интоксикации, когда больной, приняв решение лечиться, преодолевает период острой абстиненции самостоятельно, без посторонней помощи и лишь в дальнейшем обращается за лечением, начальный период ремиссии насыщен «вредными последствиями» острой алкогольной интоксикации и проявлениями «состояния отмены» (по терминологии международной классификации болезней — МКБ-10 или ICD-10). Этот период, начало которого совпадает с проведением противоалкогольной терапии, может быть с полным основанием назван периодом (этапом) становления ремиссии (термин предложен Я. Г. Гальпериным в 1971 г.), так как основной отличительной особенностью этого этапа является интенсивная личностная перестройка пациента, сущность которой заключается в формировании установки на трезвость. Этап характеризуется постепенным уменьшением алкогольной интоксикации, редукцией астенических и аффективных расстройств, ослаблением ПВА. Однако даже при устойчивой положительной динамике клиническое улучшение часто опережает по времени нормализацию социально-психологического статуса пациентов, у которых может сохраняться напряженность в семейной или производственной сфере, что в свою очередь может способствовать актуализации ПВА. На этом этапе у многих больных возникает и аутохтонное обострение ПВА с периодичностью, индивидуальной для каждого из них, нередко наблюдаются затяжные депрессивные состояния с особенностями, перечисленными выше. Существование аффективной патологии, иногда в форме «скрытых» аффективных состояний, может затруднять противоалкогольное лечение и требует специальной фармакологической коррекции. Общая продолжительность этапа становления ремиссии около 4-х (реже 6) месяцев. Он включает проведение дезинтоксикационной, собственно противоалкогольной терапии, а также время начала реадаптации больного к трезвому образу жизни, восстановление нарушенных семейных и производственных отношений. Общая регрессивная тенденция течения симптоматики нередко прерывается в конце этапа, при его переходе в следующий этап («фаза беспокойства» по Н. Scholz).
Следующий этап стабилизации ремиссии наступает после возвращения больного в свою социальную среду (семья, производство) и начальной реадаптации к окружающему уже на позициях трезвости, только после решения самых насущных, связанных с этим, проблем. Здесь речь все еще идет об обратном развитии болезни, когда мы имеем дело с более устойчивым, чем ранее нервно-психическим состоянием, хотя в его рамках под влиянием различных травмирующих факторов, особенно в начале этапа, может на короткое время возникать ПВА и появляться желание решить возникшую напряженную ситуацию «привычным» алкогольным путем. Этот период, длящийся около года после начала формирования ремиссии, характеризуется необходимостью дальнейшего приспособления к трезвому образу жизни, перестройки отношений в семье и на производстве, а также в общении с окружающими. Ситуации, способные травмировать пациента, на этом этапе носят достаточно затяжной характер и могут вызывать развитие невроза. При этом наблюдаются астенические, депрессивные, истерические и обсессивно-фобические проявления. Особенностью психогенных расстройств у больных алкоголизмом в ремиссии является то, что они сопровождаются чувством выраженного внутреннего напряжения и борьбой мотивов: желанием снять напряжение с помощью алкоголя и установкой на трезвость, что усиливает возможность развития рецидива. С другой стороны, ухудшение состояния пациентов по типу вегетативно-сосудистых кризов может лежать в основе невротических механизмов, способствующих сохранению ремиссии (Мелик-Парсаданов М. Ю., 1987).
Таким образом, на этом этапе ремиссии в значительной мере сохраняется возможность рецидива, что отражает недостаточность и неустойчивость компенсаторных ресурсов пациентов на клиническом, личностном и социальном уровнях. На этом фоне риск рецидива увеличивается по истечении 10—12 месяцев после начала ремиссии («поздние кризы» по Н. Scholz). Клинически недостаточность компенсаторных возможностей проявляется в возобновлении или усилении аффективных расстройств, астенических проявлений, возникновении эпизодов ПВА и псевдоабстинентных состояний. Указанные явления заметно чаще развиваются у больных первой группы исследованных нами пациентов. При благоприятном течении ремиссии (преимущественно у больных, отнесенных нами к второй группе) в конце этого этапа наступает состояние, близкое к «практическому здоровью», что позволяет судить о переходе ремиссии на следующий этап.
Тогда уже можно говорить об этапе сформировавшейся ремиссии. В это время исчезают аффективные нарушения и, в частности, внутреннее напряжение. На этом ровном эмоциональном фоне существует устойчивая установка на трезвость и реализуются сформированные на предыдущих этапах планы и навыки трезвого образа жизни. Ухудшения состояния пациентов в это время, в отличие от предыдущих этапов, провоцируются отягчающими факторами преимущественно психологического характера (конфликты отношений), а также травмирующие пациента социальные факторы и выражаются в различного рода невротических картинах (астено-депрессивных или астено-ипохондрических), причем во время длительных ремиссий эти нарушения при адекватном и своевременном лечении не вызывают рецидива алкоголизма. Впрочем, иногда улучшение психического и физического здоровья, стабилизация социального статуса подчас парадоксально способствуют снижению критического отношения к болезни, побуждая желание еще раз «проверить себя» или возобновить прием алкоголя на фоне уверенности в «полном выздоровлении» (рис. 1).
Правомерность разделения формирующейся ремиссии на перечисленные выше этапы подтвердилась при использовании математической процедуры, уточняющей прогностическое значение различных факторов на том или ином этапе становления ремиссии. Клинические (биологические), психологические и социально-психологические прогностические признаки были упорядочены на основании меры Кульбака (табл. 3).
Приведенные данные выявляют факторы, свидетельствующие либо о благоприятном течении будущей ремиссии, либо, напротив, указывают на значительный риск рецидива на определенном ее этапе. Совокупность этих факторов для каждого из этапов ремиссии, свойственная тому или иному этапу, с нашей точки зрения, подтверждает правомерность выделения подобных этапов. О характере течения начального этапа ремиссии в значительной мере свидетельствуют признаки, которые можно обозначить как биологические (психопатологические проявления, в первую очередь ПВА, затем аффективные нарушения — дисфория, тревога, а также факт лечения различными психотропными средствами). При этом особенно высокий коэффициент имеют факторы ПВА и лечение психотропными средствами. Для прогноза этапа стабилизации ремиссии более значимыми оказываются личностно-психологические моменты (изменения личности, степень выраженности тревоги, отношение пациента к различным видам терапии, его установки и возможность адаптации в различных сферах, а также лечение психотерапевтическими методами). Характерно, что коэффициент фактора «лечение психотропными средствами» значительно снижается, а фактор ПВА в этой части перечня отсутствует. Таким образом, прогностическая роль биологических факторов по мере течения ремиссии постепенно снижается. Наконец, на этапе сформировавшейся ремиссии важное прогностическое значение приобретают факторы адаптации, установок, проведения поддерживающей терапии, но в то же время определенную роль здесь вновь начинают играть и биологические факторы — ПВА, аффективные нарушения, хотя и с заметно меньшим коэффициентом, чем в начале ремиссии (рис. 2). Такая смешанность прогностических признаков (биологических, личностных и социально-психологических) объясняется, видимо, выраженной неоднородностью состояния пациентов на этапе сформировавшейся ремиссии, связанной в первую очередь с различным уровнем компенсации их состояния. В целом, изменение характера прогностических признаков показало, что по мере углубления ремиссии биологические факторы теряют свое превалирующее значение в формировании ее устойчивости, уступая его личностным, а затем социальным факторам.
