Научная литература

Скачать Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецидивная терапия. — СПб., 2002. — 192 с. Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., Шабанов П. Д. DJVU

Книга написана в основном по материалам многолетних исследований сотрудников отделения лечения алкоголизма Психоневрологического института имени В. М. Бехтерева М3 РФ. В ее основу положены клинические наблюдения за больными, лечившимися в этих учреждениях. У большинства данных больных проводили психологические, нейропсихологические, биохимические и нейрофизиологические исследования, позволившие выявить ряд значимых признаков, способных свидетельствовать о приближении рецидива. Разделение ремиссий на этапы было учтено для применения эффективных программ противорецидивного лечения. В книге подробно освещены психологические механизмы течения ремиссий и возникновения рецидивов, а также роль семьи в этих процессах. Рассматриваются некоторые новые аспекты различных компонентов комплексного противорецидивного лечения: фармакотерапии, психотерапии (в том числе групповой и семейной психотерапии). В написании монографии приняли участие ученые из других учреждений Санкт-Петербурга. Книга предназначена для врачей, психиатров-наркологов, медицинских психологов и других специалистов, работающих в области теории и практики наркологии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА      —      Анонимные Алкоголики (движение само- и взаимопомощи)

ААС    —      алкогольный абстинентный синдром

АДГ    —      алкогольдегидрогеназа

АКАТ —      аффективная контратгрибуция

АлДГ  —      альдегиддегидрогеназа

АЛТ    —      аланинаминогрансфераза

ACT    —      аспартатаминотрансфераза

АТ       —      аутогенная тренировка

ВП       —      вызванный потенциал

ГГТ     —      гамма-глутамилтрансфераза

ГПТ     —      групповая психотерапия

ИН      —      индекс напряжения

КТ       —      компьютерная томография

КУС    —      коэффициент усиления

КФ      —      креатинкиназа

Л, п, с  —      левый, правый, смешанный тип межполушарной асимметрии

лтэв     —      латерализованное транскраниальное электрическое воздействие

лтэс     —      латерализованная транскраниальная электрическая стимуляция

МАПО          —      медицинская академия последипломного образования

(СПбМАПО)  мд                       мозговая дефицитарность

МРИ    —      магнитно-резонансное исследование

нпс      —      нейропсихологическая симптоматика

опгм    —      органическое поражение головного мозга

ПВА    —      патологическое влечение к алкоголю

пнд      —      психоневрологический диспансер

РЭГ     —      реоэнцефалография

сптс     —      синдром постгравматического .стресса

ФМПАГМ    —      функциональная межполушарная асимметрия головного мозга

ЦТО    —      цветовой тест отношений

чмт      —      черепно-мозговая травма

ээг       —      электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Со времени публикования первых обстоятельных отечественных работ, специально посвященных проблемам ремиссий и рецидивов при алкоголизме (в 1960—70-е гг.), в мировой психиатрии и наркологии произошли заметные сдвиги и наметились новые перспективы в решении вопросов диагностики и терапии заболеваний с аддиктивными проявлениями, и, в первую очередь, алкоголизма. Наряду с широким использованием психотропных средств, прочно укоренились принципы реабилитационного направления, явившиеся теоретической предпосылкой для внедрения в наркологическую практику психотерапевтических методов. Для отечественной наркологии принятие идей реабилитации и тесно связанных с ними психотерапевтических разработок явилось важным стимулирующим фактором. Это выразилось в проведении, наряду с клиническими и важными биохимическими исследованиями, углубленного изучения мирового опыта в области психотерапии, а также использовании теоретических медико-психологических положений отечественных авторов для создания системы психотерапевтических мероприятий (главным образом, групповых психотерапевтических методов), позволяющих улучшить результаты противоалкогольной терапии. В то же время отсутствие равновесия во всех отраслях жизни страны является питательной средой для возникновения самых разнообразных «предложений» решить сложнейшие аддиктивные проблемы «за один сеанс», нередко малоэффективных, а подчас и вредных для пациентов.

Последнее обстоятельство, а также достаточно скромные результаты современных научно-практических, профессионально обоснованных методов лечения, делают дальнейшую разработку проблем клиники и лечения алкоголизма весьма актуальной. Настоящая монография объединяет исследования, посвященные характеру динамики ремиссий при алкоголизме и методам, предотвращающим рецидивы болезни, иными словами, включает клинический, медико-психологический, биохимический, физиологический и терапевтический аспекты диагностики и лечения люцидного алкоголизма. Книга подводит итог многолетним исследованиям, в основном, сотрудников отделения лечения алкоголизма Психоневрологического института имени B.М. Бехтерева по проблеме ремиссий и рецидивов при алкоголизме. В написании отдельных глав приняли участие научные сотрудники отделения лечения алкоголизма А. У. Тархан, JI. А. Дубинина, Г. Г. Цхомелидзе, C.П. Ерошин, сотрудники других учреждений Санкт-Петербурга — профессор Я. А. Меерсон (Институт эволюционной физиологии и биохимии им. М. М. Сеченова РАН), профессор М. С. Усатенко, кандидат психологических наук Т. Н. Балашова, кандидат медицинских наук О. В. Гончаров, врач-нарколог Ю. И. Усенко (Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования), кандидат медицинских наук М. М. Ломарев (Институт мозга человека РАН), кандидат медицинских наук И. И. Степанов (Институт экспериментальной медицины РАМН).

Освещение такой сложной проблемы, как ремиссии при алкоголизме, выдвигаемые в книге положения и даваемые рекомендации, естественно, могут вызвать вопросы, а возможно, и возражения. Поэтому авторы будут весьма признательны читателям, в первую очередь, врачам психиатрам-наркологам и исследователям проблемы алкоголизма, за все замечания и пожелания по монографии и учтут их в дальнейшей работе.

Глава 1

ФОРМИРОВАНИЕ РЕМИССИЙ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ: КЛИНИЧЕСКИЙ,ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ

Чрезвычайная распространенность алкоголизма и все еще недостаточная эффективность противоалкогольной терапии придают новым исследованиям клиники и терапии этого заболевания первостепенное значение. При этом наиболее актуальными являются проблемы профилактики рецидивов и теснейшим образом с ними связанные вопросы динамики «затяжных синдромов отказа». Так называет определенные периоды развития ремиссии К. Krispin-Exner (1991), подчеркивая при этом общность некоторых патогенетических механизмов, относительно светлых промежутков в течении алкоголизма (какими являются ремиссии) с острыми, насыщенными продуктивной симптоматикой, проявлениями болезни, и обращая внимание на динамизм клинических проявлений во время ремиссий. Он писал о том, что ремиссии могут рассматриваться как субклиническое связующее звено «аддиктивного цикла» (рецидив — ремиссия — рецидив), заканчивающееся в неблагоприятных условиях возобновлением алкогольной зависимости.

Перемежающееся течение алкоголизма, смена светлых промежутков — ремиссий — и рецидивов болезни, особенности светлых промежутков, причины возникновения рецидивов привлекали внимание основоположников отечественной наркологии (Коровин А. М., 1911), объяснявших возврат болезни как внешними, так и внутренними (возникающими в организме) причинами. С изучением этих факторов связывалась уже в то время возможность разработки эффективных терапевтических, в частности психотерапевтических, мероприятий (Бехтерев В. М., 1913).

В дальнейшем наркологи прилагали значительные усилия к изучению проблемы ремиссий, считая ее крайне важной для разработки лечебно-восстановительных мероприятий с пациентами, прошедшими курс противоалкогольной терапии, купирующей явления острой алкогольной интоксикации и ориентирующей пациента на длительное воздержание от алкоголя (Авербах Я. К., 1963; Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971; Гальперин Я. Г., 1971; Стрельчук И. В., 1973). Даже непрофессионалы, работающие с больными алкоголизмом, подчеркивают важность понимания, «что бросить пить — это не конец лечения, а только его начало». Так пишет один из идеологов движения Анонимных Алкоголиков (АА) «отец Мартин» (Мартин Д., 1993). Понятно, почему в последнее время все больше исследователей посвящает свои работы различным аспектам течения ремиссий и профилактики рецидивов.

Ремиссия, согласно современным представлениям, это такой этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной мере или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь проявиться при соответствующих условиях (Зеневич Г. В., 1984). Суть дела, с нашей точки зрения, весьма образно отражает цитата из знаменитого романа А. Камю «Чума», показывающая зыбкость ситуации, вполне отражающей положение вещей в ремиссии (в частности и при хроническом алкоголизме): «микроб чумы никогда не умирает, никогда не исчезает он может десятилетиями спать где-нибудь в завитушках мебели или в стопке белья, он терпеливо ждет своего часа в спальне, в подвале, в чемодане, в носовых платках и в бумагах и возможно, придет на горе и в поучение людям такой день, когда чума пробудит крыс и пошлет их околевать на улицы счастливого города». Автор мастерски, хотя и с излишним фатализмом, изображает большую вероятность рецидива болезни. В современной наркологии такой фатализм может быть в известной мере обесценен квалифицированной работой по профилактике рецидивов.

В то же время вопрос об окончательном определении ремиссии еще не закрыт и требует уточнения. Значительное число авторов считает, что у известной части больных удается в результате соответствующего «обучения» (речь идет о вариантах поведенческой терапии) сформировать «ремиссии», в которых пациенты с физической зависимостью от алкоголя могут контролировать употребление алкоголя (Anderson W., Ray О., 1977; Roizen R., 1987). В своем обстоятельном обзоре на эту тему S. Peele (1987) отмечает, что трактовка понятия ремиссий и, в частности, предъявление к пациентам требования обязательного соблюдения абсолютной трезвости нередко зависит от временных, культуральных особенностей, сопровождающих лечение, или обстановки, окружающей исследователя. При этом культуральная традиция, могущая заметно влиять на оценку результатов исследования, формируется комплексом этнических, национальных взглядов на алкоголь, различных профессиональных подходов, а также отражает изменение отношения к общепринятым методам исследования, стандартам и изменение научного мышления от одной эпохи к другой. Автор обзора отмечает, например, что социологи в своих оценках ремиссий гораздо «либеральнее», чем бихевиористы и, тем более, клиницисты. Он предлагает это учитывать, не отвергая, конечно, возможности использования культуральных факторов в процессе лечения. Как бы то ни было, с позиций классической наркологии (Fouquet Р., 1995; Jellinek Е., 1960; Жислин С. Г., 1965; Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973; Стрельчук И. В., 1973) работы, в которых приводятся сведения о возможности «выздоровления» от алкоголизма и способности пациентов с физической зависимостью контролировать употребление алкоголя, не выдерживают критики, так как в них обычно отсутствуют клинические характеристики больных. Это заставляет думать о том, что авторы работ в приводимых ими случаях имели дело не с больными, а с «проблемными пьяницами», т. е. людьми, находящимися в предболезненной стадии. Кроме того, авторами полностью игнорируется так называемый «симптоматический алкоголизм» (алкоголизм у душевнобольных), часто встречающийся и имеющий свои закономерности течения (Шумский Н. Г., 1983).

Что касается сроков, позволяющих говорить о наличии ремиссии при алкоголизме, то здесь сохраняются известные противоречия. Некоторые авторы (Энтин Г. М., 1979; Петров A. JI., 1979) считают, что длительность ремиссии следует исчислять с первого дня прекращения употребления алкоголя. Другие исследователи (Исаченко А. П., 1959; Безносюк Е. В. с соавт., 1979; Качаев А. К., 1983; Александрова Н. В., 1985), по нашему мнению, с большим основанием полагают, что промежуток времени, о котором можно говорить как о ремиссии, при алкоголизме должен быть не менее одного месяца, так как только за это время исчезают явления массивной алкогольной интоксикации. Критериями начала ремиссии можно считать исчезновения признаков алкогольного абстинентного синдрома (ААС): сомато-вегетативных расстройств, выраженных психических нарушений. Конкретно речь идет об исчезновении тремора, тахикардии, потливости, агрипнии, анорексии, относительной нормализации лабораторных данных (в первую очередь печеночных проб), купировании аффективных нарушений и уменьшении проявлений астении. При этом констатация ремиссии не исключает наличия у пациента тех или иных психопатологических проявлений (Barnes С., 1991; Brown S. A. et al., 1991). И. Н. Пятницкая (1994) указывает, что для ремиссий заболеваний, связанных с патологической зависимостью от психоактивных веществ, характерно новое качество гомеостаза, отличного от гомеостаза активной стадии болезни и от преморбидного гомеостаза. Эта точка зрения разделяется большинством исследователей, рассматривающих ремиссии как динамические состояния со свойственными им закономерностями развития (Scholz Н., 1986; Гузиков Б. М., Риббшлегер М. с соавт., 1989; Каюмов Б. П., 1990). Длительное сохранение после купирования явлений ААС различных психопатологических, нейровегетативных и собственно соматических патологических проявлений позволяет исследователям говорить о «затяжном абстинентном синдроме» (Kissin В., 1979), «субклиническом абстинентном синдроме» (Ludvig А. М., 1974), «затяжном синдроме регресса» (Goluke U., 1981), «затяжном синдроме отмены» (Scholz Н., 1986). Упомянутые авторы имеют в виду разнообразные патологические проявления, возникающие в первые месяцы существования ремиссии, включая эпизоды с «псевдоабстинентным синдромом» (Пятницкая И. Н., 1962; Морозов Г. В. с соавт., 1970; Гальперин Я. Г., 1971; Стрельчук И. В., 1973 и др.). Анализируя особенности становления и течения ремиссий, Я. Г. Гальперин (1974), Н. Scholz (1986) и другие выделили определенные этапы, стадии или фазы в течении ремиссий, длящиеся месяцы или годы, подчеркивая длительность периода, когда у пациента формируется устойчивое компенсированное состояние, могущее быть оценено как «практическое здоровье». Так Г. Я. Гальперин описывал этап становления ремиссии (5—6 месяцев), этап неустойчивой ремиссии (1-2 года), этап стабильной ремиссии (3-5 лет) и этап глубокой ремиссии (более 5 лет полного воздержания от алкоголя). Н. Scholz делит процесс становления ремиссий на стадии: острого абстинентного синдрома, реституции, суетливости, латентную и стадию поздних кризов. М. Риббшлегер (1989) пишет о фазах отрыва, обучения и поддержки.

В большинстве случаев ремиссии при алкоголизме возникают в результате терапевтических воздействий («терапевтические ремиссии»). Среди изученных нами больных «спонтанные ремиссии» (возникшие без соответствующего целенаправленного лечения) отмечены лишь у 13,2% пациентов, а у остальных имели место только терапевтические ремиссии.

Динамика ремиссий изучалась у 489 больных алкоголизмом мужчин преимущественно во II стадии болезни (78%)[1]. У остальных имела место II-III стадия болезни (10%), а также III стадия (12%). Исследованные больные были в возрасте от 20 до 56 лет (средний возраст 39,1 ±0,58 лет). Давность существования физической зависимости от алкоголя колебалась от 3 до 25 лет (средняя давность 8,80 ± 0,41 лет).

Начальному периоду ремиссии, протекающему непосредственно после купирования ААС, свойственна значительная лабильность симптоматики: спонтанное или обусловленное различными обстоятельствами появление астенической симптоматики с выраженным вегетативным компонентом, частое обострение патологического влечения к алкоголю (ПВА). При стихании этих расстройств нередко появляются аффективные колебания, выражающиеся прежде всего в дистимии — сниженном настроении с недовольством, тревогой или боязливостью, или более очерченных картинах — депрессии, дисфории или апатии. Нами было отмечено, что после завершения стационарного противоалкогольного лечения у пациентов в клинической картине часто сохраняются всевозможные проявления болезни: ПВА, аффективные, астенические нарушения, снижение критики к болезни и др. (Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., Балашова Т. Н., 1989). По результатам обследования упомянутых выше 489 больных после завершения противоалкогольного лечения эти характеристики выглядели следующим образом: наличие ПВА у 35% больных, аффективные нарушения у 49%, астенические расстройства (раздражительность, физическая и умственная утомляемость на фоне бессонницы) у 37%, снижение критики к болезни у 50,5%. Клиническую картину усложняло наличие у большинства больных (82%), алкогольных изменений личности по истерическому, сенситивному, эпилептоидному или синтонному типу. Хотя об успехах терапии в этом случае могли свидетельствовать сформировавшиеся все-таки у 77% больных установки на трезвость, приведенные выше данные наглядно демонстрируют недостаточную надежность улучшения состояния пациентов после проведения противоалкогольной терапии и диктуют необходимость продолжения терапевтической программы после завершения этого курса. Результатом отступления от этих правил является большое количество рецидивов, возникающих в первое полугодие после завершения противоалкогольного лечения (ранние рецидивы), при этом значительное количество из них приходится именно на первые месяцы (Janz Н. W., 1973; Качаев А. А., 1983; Platzer Н. А., 1976; Sus Н. М., 1988).

С целью выявления клинических особенностей вариантов алкоголизма, протекающего с длительными ремиссиями, и получения прогностических данных, позволяющих предсказать возможные результаты терапии, мы сравнивали группы больных с ранними рецидивами и ремиссиями, длящимися 1 год и более. Как показали катамнестические исследования, группу с тенденцией к формированию длительных (год и более) ремиссий составили пациенты, у которых отмечалось значительное улучшение клинических и социально-психологических показателей непосредственно после противоалкогольного лечения (таких среди 489 исследованных больных было 56%). Поскольку обе категории больных лечились в один и тот же период времени в одном стационаре практически по аналогичным терапевтическим схемам, целесообразно было искать причины различий результатов лечения, во-первых, в особенностях клинических проявлений болезни, а во-вторых, в личностных и социально-психологических характеристиках пациентов.

В работе использована «Прогностическая карта ремиссий при алкоголизме» (Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., Балашова Т. Н., Дубинина J1. А., 1990), которая включает 150 признаков, отражающих анамнестические сведения о больном и его социально-психологическую характеристику, а также клинические и социально-психологические данные о динамике ремиссии (различных ее этапов). В таблице 1 мы приводим только те признаки, частота которых статистически достоверно различается в группах с ранними (в срок до 1 года) рецидивами (I гр.), с одной стороны, и с ремиссиями длительностью более 1 года (II гр.), с другой (использован F-критерий Фишера). В первую группу вошло 214 больных (44%), во вторую — 275 (56%).

В приведенной таблице обращает на себя внимание «благоприятное» влияние фактора наличия соматических заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, на формирование более длительных ремиссий. Это может найти объяснение в том, что среди исследованных нами больных преобладали пациенты со II стадией алкоголизма, то есть лица со сформировавшейся физической зависимостью от алкоголя, но без выраженных признаков токсической энцефалопатии. У больных с большей глубиной токсического поражения нервной системы в II—III и III стадии (нередко эти пациенты лечатся уже не в наркологических, а в психиатрических учреждениях) наличие соматической патологии не способствует формированию ремиссий (Ерошин С. П., 1987).

Что касается личностно- и социально-психологических факторов, то в первой, со склонностью к раннему рецидивированию, группе больных чаще отмечались личностные девиации уровня психопатий, ситуация в семье, как родительской, так и собственной, была сложной, нередко конфликтной.

В выделенных группах обнаружилось различное отношение пациентов к лечению (в первой группе оно имело преимущественно формальный или негативный характер). Дальнейшее изучение динамики ремиссии показало важность прогностического значения перечисленных признаков. В первые месяцы становления ремиссии значимыми для прогноза являлись выраженность алкогольной анозо- (гипо-) гнозии, неустойчивость установки на трезвость, аффективные нарушения, астенические проявления, наличие алкогольных изменений личности, актуальные семейные и служебные конфликты (Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., Балашова Т. Н., 1989). В первой группе все эти симптомы и социальные факторы отчетливо более выражены, чем во второй группе, и редукция симптомов в группе с короткими ремиссиями происходит значительно медленнее.

Учитывая, что использованная для составления таблицы 1 статистическая процедура не дает возможности оценить интегральное значение признака, в дальнейшем мы применили более сложную математическую процедуру и пытались упорядочить признаки по их прогностической ценности на основании функционала С. Кульбака (1967), позволяющего сравнивать обобщенные характеристики веса каждого признака со всеми его градациями. На этом этапе исследования мы сравнили две вышеуказанные группы как по признакам, относящимся к анамнезу и моменту начала лечения, так и по признакам, имевшим место на момент завершения противоалкогольной терапии (при выписке из стационара). Данные этой серии исследований представлены в таблице 2.

Эти данные подтверждают прогностическую значимость определенных клинических показателей (характер течения болезни, наличие отягощающих болезнь девиаций характера и органических симптомов, выраженность непосредственно аддиктивной симптоматики), существенную роль терапевтического фактора и отношения пациента к участию в терапевтической программе, а также влияние социально-психологической компенсации (сфера семьи).

В первые месяцы после завершения противоалкогольного лечения у значительной части больных имела место неустойчивость состояния с колебаниями в сторону ухудшения. На фоне астенических проявлений (раздражительности, колебаний настроения, бессонницы, пониженной работоспособности) либо стойко сниженного настроения легко возобновлялось (или усиливалось) ПВА. При этом аффективные нарушения могли оформляться в очерченные синдромы: депрессивный — с пониженным настроением, снижением интереса к окружающему и к своим проблемам, бессонницей, потерей аппетита, колебаниями тонуса и настроения по циклоидному («хуже по утрам») либо астеническому типу (ухудшение настроения и усиление слабости к вечеру); тревожно-депрессивный — с внутренним напряжением и беспокойством, ожиданием неприятностей, невозможностью отключиться от мыслей о плохом исходе любой ситуации; дисфорический — со взрывчатостью либо злобностью, легко возникающими на фоне пониженного настроения (часто возникают конфликты больного с окружающими, как дома так и на производстве); астено-депрессивный синдром — со снижением настроения, легкой утомляемостью, невозможностью сосредоточиться на продолжительное время, головными болями, слабостью, парестезиями; депрессивно-ипохондрический — с выраженной фиксацией переживаний пациента на своем здоровье, постоянной озабоченностью возможным его ухудшением, стремлением подчеркнуть и утяжелить имеющие место нервные и особенно соматические нарушения; иногда наблюдалось снижение настроения с вялостью, безразличием ко всему, когда состояние могло быть охарактеризовано как апатическая депрессия. Состояния эти сохранялись с момента выхода больного из острой алкогольной интоксикации или же возникали после завершения противоалкогольного лечения под влиянием конфликтных ситуаций, перегрузок на работе, либо каких-нибудь соматических заболеваний. Максимум описываемых психических нарушений приходился на 4—6 месяцы формирования ремиссий и сопровождался ослаблением установки на трезвость, снижением самоконтроля. Все это значительно чаще было представлено у больных первой группы, что демонстрируют и цифры частоты рецидивов в первые месяцы после лечения: 46% — в первой группе и 19,4% — во второй, причем рецидивы во второй группе чаще были связаны с психологическими и социальными факторами, утяжеляющими течение болезни, а в первой — со снижением самоконтроля. По мере продолжения ремиссии психическое состояние пациентов постепенно стабилизировалось, астенические и аффективные проявления становились все менее выраженными, а если появлялись периодически, то все реже, и для их появления требовались более серьезные, чем в начале ремиссии, провоцирующие обстоятельства. При этом в первой группе рецидивы могли возникать и под влиянием «случайных факторов» — ситуационных, связанных с желанием пациента проверить «не прошла ли болезнь?», и т. п.

Из таблицы 1 также видно, что известную роль в прогнозе будущей ремиссии играет эффективность терапии: больные, заканчивающие лечение с минимальными проявлениями «алкогольной» симптоматики, в которую включаются в первую очередь аффективные расстройства, ПВА, недостаточная критика к болезни, дают более стойкие ремиссии (II группа), чем больные с сохранившимися аналогичными признаками болезни с достаточной степенью их выраженности и после завершения активной противоалкогольной терапии.

Изучение течения болезни у леченных нами пациентов (сроки катамнестического наблюдения от 1 до 5 лет) позволили констатировать у больных с ремиссиями достаточной длительности (0,5 года и более) определенную этапность в формировании этих состояний. Эти этапы были очерчены во времени и имели ряд присущих им свойств, позволяющих говорить об упомянутой этапности ремиссии у всех пациентов вне зависимости от индивидуальных особенностей течения болезни. Каждый из последующих этапов характеризовался более высоким уровнем адаптации пациента к трезвой жизни.

Читать далее