С учетом индивидуальности
Оглавление
Основой любой программы реабилитации
является индивидуальная психотерапия. В процессе ее проведения уточняются
диагностические данные, задачи реабилитации, координируется подбор наиболее оптимальных
способов их решения, подводятся итоги работы с больными, оценивается прогноз
ремиссии, в зависимости от которого назначаются те или иные формы
поддерживающей терапии, даются рекомендации на будущее.
Разъясняя, убеждая, приводя примеры,
стимулируя эмоциональные переживания путем умышленной конфронтации, при этом
постоянно повышая доверие к себе, врач (психолог) в индивидуальной психотерапии
может достичь решения большинства задач реабилитации. Однако ее эффективность
будет зависеть от точности оценки степени сопротивления больных к
терапевтическим воздействиям, то есть от оценки сочетания симптомов болезни и
личности больного, определяющего тип течения алкоголизма, а также особенностей
семейного и социального функционирования. Все эти показатели интегрируются в
формах анозогнозии — непризнания того, что контроль за употреблением алкоголя
потерян, что патологическое влечение к нему сформировано и является причиной
тех или большинства происходящих с человеком несчастий.
Анозогнозия первой формы основана на
потребности больных понизить то психотравмирующее действие, которое наносит
сознание своей зависимости от алкоголя, и оправдать болезненное пристрастие к
нему. Она в значительной мере устраняет диссонанс между желанием продолжать
алкоголизироваться и объективной информацией об отрицательных последствиях
злоупотребления алкоголем путем игнорирования или неправильного оценивания этой
информации. Для объяснения болезненных изменений в организме и психике, для
оправдания семейных конфликтов, привязанности к компании, в которой легко
удовлетворить потребность в алкоголе, снижения социального статуса больные
строят псевдологические «концепции», и, прежде чем критиковать эти «концепции»,
врач и психолог должны в них вчувствоваться, поскольку они в существенной мере
отражают личность больного.
Первая форма анозогнозии свойственна
главным образом больным с первым вариантом алкоголизма и некоторой части
больных со вторым — в случаях, когда аффективные нарушения у них не смягчаются
при приеме алкоголя даже на время. Неоднократные неудачные попытки умеренного
употребления алкоголя иногда приводят таких больных к осознанию того, что их
организм и алкоголь несовместимы и они дают многолетние спонтанные
самопроизвольные, без вмешательства врачей, ремиссии. Комплекс традиционных
психотерапевтических приемов позволяет, как правило, успешно преодолевать эту
форму анозогнозии.
Анозогнозия второй формы во внешних
проявлениях практически не отличается от первой, но ее закрепление и трудность
преодоления обусловлены дисгармоничностью системы отношений и сформировавшейся
потребностью использовать алкоголь для сглаживания, маскировки этой
дисгармоничности, чем она и отличается от первой формы. Дисгармоничность обычно
сочетается с более или менее стойкими эмоциональными нарушениями, она
существует в ряде наиболее значимых отношений, деформирующих всю их систему. В
индивидуальной психотерапии почти всегда можно выявить те отношения, в которых
дисгармоничность наиболее выражена.
Во внутриличностных отношениях она может
проявляться в неадекватных самооценках интеллектуальных, эмоциональных, волевых
и других качеств, в неудовлетворенности собой, не имеющей реальных оснований, в
почти постоянном чувстве дискомфорта либо неоправданном благодушии, в отказе
логически анализировать свои переживания.
В межличностных отношениях
дисгармоничность может проявляться в безосновательной конфронтации с
окружающими, чрезмерной зависимости от них либо пренебрежении общепринятыми
нормами поведения, в неумении быстро адаптироваться при изменении социально-психологической
среды.
В сексуальных отношениях
дисгармоничность обычно проявляется в повышенном внимании к этому аспекту
жизнедеятельности, в неудовлетворенности своими сексуальными реализациями.
В отношении к будущему — в неуверенности
в нем, стремлении плыть по течению жизненных обстоятельств, потере смысла
жизни. Эта форма анозогнозии наиболее распространена при втором варианте
алкоголизма и среди некоторой части больных с третьим вариантом, если их
асоциальность носит случайный характер и не имеет тенденции стать модусом
поведения.
Мотив употребления алкоголя не всегда
осознается больными, и чем меньше он осознается, тем сильнее сопротивление
психотерапевтическим воздействиям. Поэтому при второй форме анозогнозии
индивидуальная психотерапия вначале должна быть в большей мере направлена на
актуализацию и разрешение внутриличностных, межличностных проблем больных, на
коррекцию дисгармоничности системы их отношений, без чего невозможно
формирование адекватного отношения к болезни и трезвеннических установок.
Для дифференциации двух форм анозогнозии
и соответствующего им проведения психотерапии необходимо иметь в виду, что
дисгармоничность системы отношений может быть и у больных с первой формой
анозогнозии, но она обычно не столь выражена, и, что более важно, эти больные
осознают ее существование и не рассматривают алкоголь как средство ее
коррекции.
При длительно проводимой поддерживающей
психотерапии отчетливо проявляются различия между больными с этими формами
анозогнозии. При первой форме самочувствие и настроение больных постепенно
стабилизируются, формируются стойкие навыки трезвеннического образа жизни.
Редкие срывы и рецидивы заболевания происходят из-за попыток проверить,
действительно ли им нельзя употреблять алкоголь, «как всем», «умеренно», и лишь
иногда — как реакция отказа на неумение разрешить какую-либо жизненную
проблему. В любом случае они, как правило, спешат обратиться за помощью.
У больных со второй формой анозогнозии
адаптация к трезвенническому образу жизни осложняется колебаниями настроения и
дискомфортом. Уход от решения актуальных проблем, снятие напряжения, выражение
«протеста» и т. д. являются наиболее типичными причинами возобновления
алкоголизации, приводящей к рецидивам. Они обычно обращаются за помощью в
исключительных случаях, когда дальнейшая алкоголизация сопряжена с серьезной
опасностью для здоровья либо может вызвать чрезвычайные меры наказания со
стороны общества и близких.
Анозогнозия третьей формы имеет все
особенности анозогнозии второй формы, но осложняется тем, что алкоголизация
становится атрибутом асоциального образа жизни больных, смена которого крайне
трудна и далеко не всегда рассматривается ими как желательная. Трезвость для
таких больных имеет особое значение, поскольку является основой коррекции
отклоняющегося от принятых норм поведения. Однако способность к социализации у
них иногда бывает столь низкой, что они предпочитают вернуться к ставшему
привычным асоциальному образу жизни — и первым шагом на этом пути является
нарушение запрета на употребление алкоголя. Поэтому индивидуальная психотерапия
при этой форме анозогнозии часто оказывается неэффективной, как, впрочем, и
другие методики реабилитации.
При любых вариантах алкоголизма и формах
анозогнозии, независимо от стадии болезни, возможен положительный результат
проводимой психотерапии, поэтому эту веру нужно вселять в больных. Активное
эмоциональное участие, понимание и сочувствие, особенно в отношении к женщинам,
больным алкоголизмом, являются основой индивидуальной психотерапии. Они должны
присутствовать даже в тех случаях, когда приходится занимать жесткую позицию в
каких-либо эпизодах взаимодействия с больными.
Это очень важно для больных, проходящих
лечение принудительно в ЛТП. Многие думают, что такие больные не способны
изменить свою жизнь. Приведем рассказ одного из них.
Анатолий Н:
Каждый человек выбирает свою дорогу в
жизни. Я выбрал не ту дорогу, по которой иду уже 30 лет. Хорошо, когда человек
может вовремя остановиться, оглянуться и спросить себя: «Так ли я живу?» Не
многие из людей могут критически оценивать свою жизнь. Все ли я делал в ней
правильно?
С первых дней пребывания в ЛТП я стал
задумываться: как мог раньше так жить? Как легко я разбрасывался годами, а
оглянулся — и полжизни уже прошло. Надо было раньше решать или жить по-старому
(а это значит снова друзья, выпивки, неприятности на работе и в семье) или жить
чистой, трезвой жизнью. И я выбрал второе. Я знаю, что только полный отказ от
спиртного может мне в этом помочь. Я решил бороться до конца.
Разные люди находятся на лечении в ЛТП,
но всех нас объединяет наша болезнь. Трудно выбраться из этого болота, и не
многим удается. Но мне кажется, что человек должен быть сильнее своих плохих
привычек. Смотришь телевизор или читаешь газету, как люди, болеющие тяжелыми
физическими недугами, возвращаются к жизни, а у нас руки пока целы, и мы так
живем. Глядишь на жизнь трезвыми глазами и просто диву даешься, как ты жил
раньше и как можно и нужно жить. Две разные жизни, не похожие друг на друга. А
ты еще думаешь, какую выбрать. Находиться дома, ходить на любимую работу или
сидеть за каменным забором и считать дни до освобождения, а потом выйти и
напиться в первый день. Ну что в этом хорошего, разве для этого мы живем?
Многие из нас и так потеряли в жизни почти все; если что и осталось, так хоть
это надо сберечь, а не собственными руками душить.
Сколько горя мы принесли себе и своим
близким! Кто-нибудь это подсчитывал? Я не буду здесь писать о черных сторонах
своей жизни, у всех нас она протекала одинаково. Мне хочется, чтобы каждый
задумался над этим и не менял на водку любовь и покой близких себе людей. Когда
мне было плохо в жизни, я бежал не к родным и близким, а к друзьям, но они мне,
кроме стакана, ничего не могли предложить. Надо было бежать в другую сторону.
Как, кажется, легко сказать себе: «Не
пей, тебе нельзя!» И все у тебя будет хорошо. Но как сделать, чтобы твои слова
не расходились с делом?
Для меня это последний шанс в жизни
стать человеком. Правда, слишком далеко я зашел, но еще осталась последняя
надежда на возвращение к людям. Я приложу всю свою силу воли, но с намеченного
пути не сверну! На этом я стою твердо. Думаю, что каждый может найти в себе
силы для этой борьбы!
Алексей С.:
Человек может потерять в жизни все:
любимую и интересную работу, близкого человека, свои идеалы, свои мечты. Потерять
все то, что близко и дорого, остаться в одиночестве, потерять, быть может, даже
в конце концов себя. И лишь память всегда остается с нами, где бы и как бы нам
плохо ни было. Так человек устроен природой!
Я не случайно написал о памяти. Те, кто
прочтет эти строки, задумайтесь и вспомните, загляните в себя, в свою память —
сколько всего хорошего и плохого она помнит, сколько разочарований и обид,
радости и волнений таит она в себе. И еще сравните, сколько произошло всего в
жизни в те дни и ночи, когда вы были в пьяном полусне,— и вам станет страшно и
больно. Страшно за прошлое, за то, что так безрассудно порой растрачиваем его,
и больно за себя. За то, что это стало понятным только сейчас. И я тоже вместе
с вами загляну в свою память, вспомню то, что дорого каждому человеку до
последних его дней,— вспомню детство и начну с него. В детстве я был таким, как
все, таким, как тысячи сверстников — со своими детскими мечтами, со своими
надеждами. Неплохо учился в школе, любил шахматы, спорт. Часто думал о будущем.
В общем, старался быть во всем не хуже, а в чем-то лучше других. Рано стал
готовить себя для дальнейшей учебы после школы, и, пожалуй, первая жизненная
неудача — туда, куда хотел поступить, не прошел по состоянию здоровья, подвело
зрение.
Наступил период, когда не стало цели.
Оглянусь вокруг себя, как-то сразу появилось больше друзей, знакомых. Именно в
этот период своей жизни я познал слово «выпить». Наступило чувство отрешенности
от всех неудач, все казалось добром, все люди отзывчивыми, все было по плечу.
Хотелось почувствовать себя старше и
взять ровный, уверенный тон без тени смущения с той девушкой, которая так
нравится и которая так желанна. Стремление выпить стало хоть и не частым, но
постоянным. Пройдут годы до той поры, когда желание выпить станет катастрофой,
годы падения, незаметного на первый взгляд, но неудержимого и неотвратимого
процесса. Безобидное слово это станет предисловием преступления и долгих лет
колонии. Но тогда я еще не понимал, что нет, не может быть понятия умеренного
питья. Поверьте мне, поверьте сейчас — оно неизбежно приводит к потере контроля
над собой и умеренное незаметно и зачастую быстро переходит в неумеренное.
Разница между людьми лишь в том, что у каждого это происходит в разный срок. У
одних за месяц, у других за год — но всегда. Каким же я был тогда, в те годы,
слепым и недалеким. Пришла радость — надо выпить, удвоить, утроить ее.
Обрушилось горе — снова выпить. И никогда не задумывался, что выпить — это
отмахнуться от жизненной действительности, спасовать перед самим собой.
Случилось в жизни огромное горе — умер близкий и дорогой человек,— и я топил
свою скорбь и память о нем в вине. А ведь это прежде всего предательство по
отношению к нему. Я словно отмахнулся от него на какое-то время, пока не стало
легче, отмахнулся, вместо того чтобы действительно отдать дань, скорбеть,
почувствовать всей мерой, как дорог он был и есть, как нужен, как плохо без
него.
Я пишу все это, все то, что пережито не
раз, выстрадано, для того чтобы кто-то понял многое раньше, чем это сделал я, и
многое страшное и непоправимое в его жизни не произойдет.
Позади годы жизни. И впереди годы жизни.
Перепутье. И жизнь сама по себе очень разная, многогранная, порой огромная,
порой непонятная. Но как же мы перемешиваем ее и не понимаем элементарного. Выглядим
смешными и нелепыми, когда пьем, когда теряем себя в вине. Обманутые иллюзией
винных паров, мы кажемся себе всемогущими, исключительными людьми. А
спустившись через некоторое время на землю, видим, если еще хватает сил, что
жизнь-то, она рядом, проходит рядом, но мы остаемся вне ее. Она нам и мы ей
чужие. Каждый человек когда-то подводит черту своей жизни, оглядывается назад,
радуется тому, чего достиг, что сделал. Печалится, что чего-то не успел,
удваивает силы, добивается. Я же свою черту подвел, находясь на принудительном
лечении в ЛТП. Мне стыдно сказать прежде всего самому себе слова: «Я в ЛТП». Но
я их говорю, потому что знаю: если бы меня не остановили, не помогли, случилось
бы непоправимое. Только сейчас, когда прошел мой срок лечения, я не чувствую
себя ущербным, я смотрю людям в глаза открыто. Я сознаю себя с ними на равных.
И лишь когда я остаюсь наедине с собой,
когда приходит ночь, наступает звенящая тишина, память возвращает меня в
прошлое. Я вспоминаю то, что раньше не замечалось, проходило мимо своим
чередом. И понимаю, как всемогуще время, и жалею, что его нельзя повернуть
вспять.
Основой лечения таких больных, как уже
отмечалось, является индивидуальная психотерапия. Остановимся на ее подходах
подробнее. Элементы такой работы могут использоваться всеми, кто так или иначе
включен в процесс реабилитации больных, в частности алкоголизмом.
В период восстановительного лечения,
продолжающегося, как правило, от 1,2 до 2 месяцев, при проведении
индивидуальной психотерапии выделяются несколько ключевых моментов.
1. Выслушивание больных. Чрезвычайно
важный этап, позволяющий понять внутреннюю картину болезни, ту ее концепцию,
которую построил сам больной и которую придется перестраивать психотерапевту.
Не следует сразу после поверхностной беседы прививать свои взгляды на болезнь и
проблемы. Больные в таких случаях легко занимают пассивную,
формально-соглашательскую позицию, предопределяющую малую эффективность
дальнейшей психотерапевтической работы.
2. Представление терапевта. Предполагает
кроме обязательного выражения понимания и готовности оказать помощь
ненавязчивое предъявление больному концепции алкогольной проблемы в достаточно
общем и кратком виде. Оно заканчивается предложением обсудить, в какой мере эта
концепция может быть отнесена к самому больному.
3. Преодоление анозогнозии и коррекция
дисгармоничности системы отношений. Проводится в зависимости от формы
анозогнозии на основе анализа алкогольного прошлого больного, истории его
жизни, объективных проявлений симптомов болезни, имеющихся на сегодняшний день.
Здесь важно помочь больному осознать истинные мотивы обращения в
наркологическое учреждение, принудительный характер этого обращения, даже если
оно формально осуществлено по его желанию, показать невозможность умеренного
употребления алкоголя на примерах алкогольного прошлого его и других больных,
необходимость полной трезвости. При этом нужно избежать психотравмирующего
действия осознания болезни и чувства вины за алкогольное прошлое, объясняя
больным сущность психобиологической предрасположенности к алкоголизму. Важно
учитывать, что трезвость воспринимается больными не только как избавление от
многих проблем, но и как цель, достижение которой потребует серьезных усилий.
Они обычно и сами предвидят ожидающие их трудности, переживания, колебания
настроения, которые придется преодолевать, не прибегая к алкоголю. Поэтому
формирование установки на трезвость должно быть необходимым условием
самореализации и достижения жизненных целей, соответствующих ценностным
ориентациям.
Нередко больные отрицают выявляющуюся у
них дисгармоничность системы отношений. И далеко не всегда оправданы
настойчивые усилия терапевта, направленные на ее осознание. Длительное
злоупотребление алкоголем часто подрывает навыки общения с окружающими, в том
числе с представителями противоположного пола, детьми, понижает
профессиональную квалификацию и т. д. Эти навыки восстанавливаются не сразу,
иногда годами, и осознание такой перспективы может лишить больных надежды на
возможность позитивных перемен в жизни.
4. Планирование будущего. Зависит от
индивидуальности больных, но для всех предполагает, что они реально могут
выполнить свои планы, включая не только отдаленные цели, но и каждодневные —
режим дня, забота о физическом здоровье, хобби, культурное развитие, досуг.
Обязательно предполагается обсуждение возможной перспективы решения
внутриличностных и межличностных проблем, которые не могут быть разрешены в
настоящее время. Здесь же обсуждается вопрос о будущих контактах с терапевтом в
соответствии с потребностью в них больных.
Если в результате проведенной работы у
больных не сформировалось трезвенническое мировоззрение, исключающее любые
мотивы, которые оправдывают возврат к употреблению алкоголя, то терапевт должен
настойчиво рекомендовать им в реадаптационном периоде во избежание рецидивов
систематически участвовать в поддерживающей индивидуальной психотерапии и
психокоррекционной работе. При ее проведении нужно тщательно контролировать
появление предвестников срыва и рецидива болезни, среди которых наибольшую
опасность представляют:
некупируемая, почти постоянная,
осознанная потребность в алкоголизации;
попытки больных обосновать возможность
возврата (пусть даже теоретическую) к умеренному употреблению алкоголя;
колебания настроения, отражающие
актуализацию влечения к алкоголю, чаще всего неосознаваемого;
дискомфорт, низкая самооценка, малая
устойчивость к стрессовым воздействиям, неспособность преодолевать трудности
социально-психологической адаптации и реализовать намеченные планы;
возврат к алкоголефильному (то есть
исповедующему положительное отношение к злоупотреблению спиртным) окружению и
другим атрибутам алкогольного прошлого;
немотивированный отказ от общения с
терапевтом либо пропуски намечаемых встреч без уважительных причин.
Индивидуальная психотерапия предполагает
использование различных тактических приемов. Их выбор определяется опытом
терапевта, особенностями личности больных, структурой взаимоотношений «терапевт
— пациент», «терапевт — члены группы». Среди множества тактических приемов,
призванных способствовать эффективной коррекции отношений, позиций больных,
можно выделить четыре наиболее распространенные.
1. ТАКТИКА «ШТУРМА». Применяется к
больным, не имеющим определенного мнения, сформировавшегося отношения, четкой
позиции в вопросах, от скорейшего решения которых зависят результаты их
лечения, жизненные перспективы. Например, принятие решения о госпитализации,
имплантации препарата «эспераль», об участии в поддерживающей психотерапии,
смене места работы, провоцировавшего в прошлом рецидивы болезни и т. д. Часто
таким больным свойственна неуверенность в себе, зависимость в межличностных
отношениях, склонность ориентироваться на внешние обстоятельства больше, чем на
собственные возможности. Терапевта они обычно воспринимают как лидера, а себя —
ведомыми, надеются, что его воля может организовать их поведение в нужном
направлении. Активное эмоционально насыщенное, аргументированное воздействие в
относительно короткое время (от 15 минут до 2 часов) приводит к безоговорочному
принятию ими предлагаемой точки зрения. Попытки вовлечь их в дискуссии о
планировании будущего либо в обсуждение более простых проблем вызывают, как
правило, чувство дискомфорта и могут понизить в их глазах авторитет терапевта.
Таких больных обучают более уверенному и ответственному поведению с целью
повышения в дальнейшем уровня социально-психологической адаптации.
2. ТАКТИКА «ПОЗИЦИОННОГО ДАВЛЕНИЯ».
Применяется в отношении больных, знакомых по литературе с алкогольными
вопросами, но неверно трактующих их, способных обобщать свой жизненный опыт,
относительно независимых в суждениях и поведении. Общение с ними происходит,
как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как
достойные серьезного внимания, а критиковаться с апелляцией к научным данным.
Можно даже рекомендовать им чтение не только научно-популярной, но и
специальной литературы. Эффективным способом переориентации является
предложение поменяться ролями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным
назначить себе или другим пациентам курс лечения, дать рекомендации на будущее,
прогнозировать возможность достижения и сохранения трезвости. Осознанное
принятие решения в таких случаях становится основой поведения больных.
3. ТАКТИКА «КОНФРОНТАЦИИ». Используется
в отношении больных с чертами претенциозности, с завышенной самооценкой своих
интеллектуальных способностей, некритичностью к негативным особенностям их
личности. Противодействуя, такие больные искажают смысл объективной информации,
имеющейся в их распоряжении, выявляют демагогичность, резонерство или явную алогичность.
Если призывы к сотрудничеству, использованию их знаний и способностей в
принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вынужден
спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва. Поводом для
конфликта может послужить анализ истории взаимоотношений с больным: «Мне всегда
казалось, что вы умышленно не хотите меня понять»; «Вы предпочитаете жить «без
царя в голове», хотя сразу про вас такого не скажешь»; «Вы мало задумываетесь о
своем морально-этическом облике» и т. д. При таких конфликтах необходимо
контролировать проявления своей эмоциональности и при первых признаках
капитуляции больных принять ее, не нанося им психотравмы, начать конструктивный
диалог по обсуждаемым вопросам.
4. ТАКТИКА «ПАУЗЫ». Применяется обычно к
импульсивным, легковозбудимым больным и к тем, чьи позиции заряжены стойкой
эффективностью, агрессивностью; выражающимися тем больше, чем большим
представляется им несогласие, неодобрение терапевта. Поэтому он вынужденно
занимает нейтральную позицию в первых контактах с ними. На требование выразить
мнение по обсуждаемым вопросам отвечает уклончиво либо соглашается с
бесспорными или не имеющими отношения к существу утверждениями: «Возможно, вы
правы, хотелось бы с вами поговорить об этом еще»; «Судя по вашей эмоциональной
реакции, это не простой вопрос» и т. д. Прямые вопросы могут быть
переадресованы больным: «Так сразу не ответишь, а что вы думаете об этом?»
Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с
больными и дают основание после угасания аффективных вспышек начать коррекцию
установок, позиций, отношений больных.
