ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ И
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ
Оглавление
Психиатрический аспект оценки личности индивида, склонного к
злоупотреблению алкоголем, имеет богатую историю. Долгое время алкоголизм в тех
случаях, когда превышал интенсивность бытового пьянства и оказывался объектом
медицинской помощи, считался проявлением предсуществовавшей патологии. Его
оценивали как следствие дегенерации, вырождения, как одно из многих проявлений
возможных расстройств сферы влечений. Различные формы расстройств влечений в
дальнейшем, с возникновением нозологической системы представлений, были
отнесены к отдельным психическим болезням (клептомания, дромомания, пиромания и
т. д.). Алкоголизм занял в этой системе представлений самостоятельную позицию. Этому
способствовало увеличение числа наблюдений того, что алкоголизму в подавляющем
большинстве случаев предшествуют не психические нарушения, а обычное пьянство.
В работах Ф. Е. Рыбакова, А. М. Коровина, В. П. Сербского, С. С. Корсакова, С.
А. Суханова мы видим постепенное развитие этого принципиально нового
представления: от признания причинной роли пьянства в части случаев
хронического алкоголизма до признания основной, за некоторыми исключениями,
роли пьянства в большинстве случаев алкоголизма. До 40—50-х годов в
отечественной литературе еще сохранялось понятие дипсомании (см. ниже), теперь
отставленное. Однако психиатрическая оценка преморбида больного алкоголизмом
традиционно сохраняется, и знание особенностей личности пациентов имеет весомое
значение для наркологической практики (характер лечения, ремиссии, прогноз).
Отечественными специалистами
выделялось и выделяется несколько типов личности, при прочих равных условиях
склонных к злоупотреблению спиртными напитками, у которых алкоголизм в случае
его развития приобретает неравнозначные особенности.
Выделяются синтонный
(экстравертированный, циклоидный), гипертимный, астенический, возбудимый,
истерический, инфантильный, эпилептоидный, шизоидный (интравертированный) типы.
Одним из важных выводов из большинства проведенных исследований служит то, что
специфической алкогольной личности, личности, обреченной на алкоголизм, не
существует (Морозов Г. В., 1983).
Там, где особенности личности в своей совокупности и интенсивности
и особенность психического реагирования достигают определенного порога, за
которым диагностируется психопатия, взаимоотношения личности и злоупотребления
становятся более существенными.
Общепризнанной является
подверженность психопатов злоупотреблению опьяняющими средствами. Основанием этого
утверждения являются высокая частота преморбидно-психопатических личностей в
массе больных алкоголизмом, а также известная аффективная реактивность и
аффективная несоразмерность больных психопатией, их малая способность управлять
своими побуждениями, влечениями, желаниями.
У нас нет достаточных данных
для отрицания этого традиционного, идущего от первых работ, посвященных
психопатиям, взгляда. Однако наш опыт заставляет высказать некоторые сомнения.
Психопатизация личности при
алкоголизме наглядна, этот клинический аспект проблемы алкоголизма нашел
освещение во многих работах (Пятницкая И. Н., 1959; Абаскулиев А. А., 1961;
Воловик В. М., 1965; Небаракова Т. П., 1976; Иваиец Н. Н., 1978). Однако нельзя
исключить, что при сборе анамнестических сведений, зачастую неполных и
искаженных (D. Goodwin, 1981), элементы настоящего переносятся в прошлое.
Личностные особенности, уровень психического развития большинства пациентов
таковы (форма поведения, реагирования, характер межперсональных отношений), что
позволяют, если использовать шкалу не бытовых («не воспитан», «не сдержан»), а
психиатрических оценок, утяжелять преморбидное состояние. Избыточность
психиатрических суждений, их абстрагированность нередко определяют диагноз
психопатии там, где есть всего лишь натренированная агрессивность и невоспитанность
чувств, неспособность преодолевать незначительные трудности или постоянная
жажда комплиментов и поощрений вследствие особенностей отношений в семье.
В связи с последним обстоятельством крайне интересна и значительна
работа Ф. В. Кондратьева (1973). Автор показал, как недоучет средовых навыков
«модных» форм поведения, принятых в том или ином кругу, может вести к
гипердиагностике в психиатрии. Предметом анализа Ф. В. Кондратьев взял ту
форму, где диагноз основывается на изменении качества психической деятельности.
При диагностике же психопатии учитываются психические изменения в целом
количественные, так как качество, адекватность реакций при психопатии
сохраняется. И вопрос решается нередко в плоскости «больше — меньше». При учете
того что психопатические особенности в настоящем наглядны, что в прошлом была
малая контролируемость больным своего поведения, вероятность гипердиагностики
преморбидной психопатии весьма высока. Вероятность гипердиагностики психопатии
повышает быстрое в течение болезни (см. главу V)
изменение общего рисунка поведения злоупотребляющего алкоголем, до того как
развивается психопатизация — следствие алкоголизма (II стадия болезни). Эти ранние изменения также могут быть
приняты за преморбидно существовавшие.
То, что психопатия не
занимает того места в генезе пьянства, которое ей отводилось в работах 30—40-х
годов, подтверждается литературными данными последнего времени. Количество
преморбидно страдавших психопатией больных алкоголизмом снижается в каждой
публикуемой работе. Ранее они составляли до 60% больных алкоголизмом, теперь
многие авторы отмечают, что больные алкоголизмом преморбидно здоровы. В
специальных исследованиях, посвященных алкоголизму и преморбидной по отношению
к нему психопатии, обнаруживаются неожиданные результаты. Так, Л. Я. Шварцман
(1975) показал, что при одинаковом сроке начала случайного потребления алкоголя
длительность периода случайного потребления (до установления систематического
пьянства) у психопатов оказалась достоверно большей; при этом они не
употребляли алкоголь в большем количестве, чем здоровые. Хотя с установлением
алкоголизма у психопатов обнаружилась большая прогредиентность, между их
группами (возбудимые, неустойчивые, истероидные, смешанная) различий в течении
заболевания Л. Я. Шварцманом не найдено. Более того, при алкоголизме у больных
трансформировалась форма психопатии, стирались различия между формами,
возникала мозаичность клинической картины психопатии. Изменение типа
реагирования, как и сосуществование возбудимых, неустойчивых, смешанных форм,
на наш взгляд, подтверждает неточность диагностики психопатий. При неточности
допустимы и гипо- и гипердиагностика Однако примечательным для обсуждаемого
вопроса является тот факт, что у психопатов до начала алкоголизма пьянство
незлокачественное (Шварцман Л. Я., 1975).
Объяснение этому факту возможно. Мы уже упоминали в главе II, что психопат обладает способностью непосредственного
аффективного отреагирования, и это не создает необходимости поиска дополнительных
способов снятия напряжения. Что касается состояния психического напряжения (это
относится также и к здоровой личности), его мы оцениваем скорее как фактор,
препятствующий развитию злоупотребления и алкоголизма. На фоне психического
напряжения человек долгое время может употреблять алкоголь, обнаруживая при
этом высокую переносимость: даже значительные количества спиртных напитков не
вызывают видимого опьянения. Наблюдения таких случаев вызывают ассоциации с
приемом опиатов при алгиях. Страдающий от болей пациент также принимает
значительные количества аналгезирующего наркотика без последствий. У него не
возникает эйфории, а появляются лишь успокоение и сонливость, к нему
возвращается аппетит (в опийной эйфории аппетит отсутствует, а прием пищи
эйфорию снимает). Опасность наступает тогда, когда боли проходят, а назначения
наркотика продолжаются — здесь возникает эйфория и развивается привыкание. Так
же и в случаях алкоголизации при психическом напряжении — спиртное не дает
эйфории, оно лишь успокаивает. При возвращении к норме психического состояния
вновь проявляется опьяняющий эффект, и продолжение потребления алкоголя
приводит к привыканию. И в том, и в другом случае наркотики действуют как
лекарства (аналгезирующее, нейролептическое действие), имеющаяся патология
«съедает» собственно наркотический компонент действия этих веществ.
Таким образом, как это ни
парадоксально, психопатия может служить защитой от злоупотребления алкоголем. К
сожалению, приобретенный навык успокоения, улучшения психического самочувствия
нередко начинает использоваться и по незначительному поводу. Тогда
«лекарственный», уже не требующийся, эффект сменяется эффектом опьяняющим, и
больной психопатией может ступить на путь злоупотребления. Как часто это
случается, мы не знаем.
Столь же неопределенны взакмоотношения неврозов и
злоупотребления спиртными напитками. Клиника алкоголизма включает астенический
симптомокомплекс, генез которого объясняется интоксикацией (Портнов А. А.,
1959; Колупаев Г. П., 1978); конфликтная вследствие пьянства ситуация
определяет реактивную составляющую невротического симптомокомплекса (Урсова Л.
Г., Атаев М. X., 1984). Описано астеническое
развитие при алкоголизме (Пятницкая И. Н., 1961). Астеническая личность в
преморбиде и в развитии болезни, истерические формы патологии в этих двух
временных периодах описаны Н. Н. Иванцом и А. Л. Игониным (1983).
Выраженность в ряде случаев
астенического комплекса, преобладающая невротическая симптоматика именно в
начале алкоголизма допускают предположение, что патология могла
предсуществовать и в периоде пьянства. Значение невротических расстройств в
развитии злоупотребления тем более убедительно, что действие спиртного снимает
субъективно трудные для больного неврозом симптомы. В состоянии опьянения
исчезают неуверенность, скованность, депремированность, возникает легкость
контактов с людьми, чувство владения ситуацией, приподнятость настроения— то,
что должен высоко ценить больной неврозом.
Однако особенности личности
пациентов не способствуют злоупотреблению алкоголем, а объективное ухудшение
состояния после значительной интоксикации у них препятствует систематическому
потреблению спиртного. Постоянная самооценка, неуверенность в правильности,
тактичности, корректности своих действий, насильственное стремление к рефлексии
заставляют больного неврозом утяжелять в собственных глазах даже умеренное
опьянение, бывшее у него. Он убежден, что опозорил себя, что теперь к нему
будут относиться с неуважением, насмешкой и пр. Он начинает избегать встреч с
людьми, с которыми вместе пил. Здоровая личность, осознав чрезмерность своего
опьянения, если такое случится, легко находит утешение в том, что и другие были
не менее пьяны, что, конечно, неловко, но на будущее урок и т. д. Для больного
неврозом воспоминания об опьянении обычно длительны и мучительны. Кроме того,
даже умеренное опьянение при неврозе влечет значительное не только
субъективное, но и объективное последействие. Помимо психических нарушений,
названных негативных насильственных самоосуждений, заметно расстройство
вегетативной регуляции. Наблюдавшиеся нами больные неврозом жаловались в
послеинтоксикационном периоде на потливость, особенно утром, чувство боли и
тяжести в голове, бледность или гиперемию кожных покровов, лица, шеи. Многие
отмечали сердцебиение, колющую боль в области сердца, тремор пальцев рук. Это
были симптомы, им известные, возникающие и при обострении их основной,
невротической, симптоматики.
