Длительность
Оглавление
При определении сроков развития алкоголизма состояние продрома не фиксируется. Период, в который возможно его выделение, поглощается сроком от начала систематического злоупотребления до первых симптомов алкоголизма. Эти сроки отличаются широким диапазоном — от 1 года (злокачественный алкоголизм) до 20 лет и более (малопрогредиентный алкоголизм), однако качество состояния, меняющегося за этот срок, т. е. продром, остается неизвестным. Длительность продрома останется неясной до тех пор, пока наркологи не начнут фиксировать этот этап.
Можно предполагать, что продром алкоголизма длителен, как это свойственно не острым, а хроническим заболеваниям. Можно предполагать, что длительность продрома варьирует так же, как и сроки становления других этапов алкоголизма. Отмеченные факторы, ускоряющие развитие алкоголизма,— молодой возраст (И. В. Стрельчук, А. А. Портнов), экзогенные дополнительные вредности (В. М. Воловик), патология личности (А. А. Портнов, Н. Н. Иванец, Г. П. Небаракова, Л. А. Курилко) — сокращают и длительность продрома. О том, что у психопатической личности становление алкоголизма происходит скорее, писал А. А. Портнов. В последующих исследованиях психопатия оценивалась дифференцированно. Исследованиями Т. А. Небараковой, Н. Н. Иванца, А. А. Игонина показана высокая прогредиентность алкоголизма у истеровозбудимого типа психопатии. И. Г. Ураков, ретроспективно оценивая темп развития алкоголизма, обнаружил быстрое нарастание зависимости у лабильных, неуравновешенных, экстравертированных лиц с плохими адаптационными способностями.
В то же время Д. Д. Еникеева (1984) при изучении малопрогредиентных форм заболевания медленное и доброкачественное развитие болезни наблюдала у стеничных, уравновешенных, с хорошими адаптационными способностями лиц. По данным Л. А. Курилко (1983), лица с пассивно-оборонительными реакциями, сниженным энергетическим потенциалом, склонные к психастеническим фиксациям испытывают стимулирующий эффект опьянения, для них характерен злокачественный прогредиентный тип течения алкоголизма; лица с агрессивно-оборонительными реакциями, склонные к депрессивно-дисфорическим настроениям испытывают релаксирующий эффект опьянения и отличаются умеренным течением алкоголизма. Следовательно, темп развития болезни определяется не только наличием явственной патологии, значительными отклонениями, но и индивидуальными особенностями человека, не выходящими за границы нормы, но, конечно, имеющими определенную биологическую базу.
Таким образом, помимо факторов, способствующих переходу от употребления к злоупотреблению и от злоупотребления к алкоголизму (см. главу IV), выясняются факторы, определяющие темп этого перехода. Разброс социальных, биологических факторов все более сужается к началу болезни, а сами факторы приобретают биологический и психопатологический смысл.
Хотя на сегодняшний день известно, что для темпа продрома имеют значение лишь возраст и особенности личности, искать другие факторы развития продрома целесообразно именно в этих областях.
Роль одной из основополагающих биологических характеристик— пола — пока не оценена в появлении и темпе развития заболевания. Связь темпа становления алкоголизма с полом неясна. Здесь существуют две взаимоисключающие точки зрения: злоупотребление быстро и злоупотребление медленно приводит к алкоголизму у женщин. Мы сторонники той точки зрения, что женщины устойчивы к действию алкоголя, поскольку биологически устойчивее мужчин в целом (Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971, 1973). О более высокой, чем у мужчин, толерантности женщин пишет Ю. И. Никитин (Лукомский И. И., Никитин Ю. И., 1977). Он также отмечает, что в ряде случаев женского алкоголизма может сложиться неверное впечатление о быстром развитии интолерантности у женщин; женщины больше, чем мужчины, скрывают размеры алкоголизации, у них редки тяжелые степени опьянения, умеренно выражен абстинентный синдром. В руководстве для врачей «Алкоголизм» под ред. Г. В. Морозова (1983) высказывается противоположная точка зрения.
Можно предполагать, что женское пьянство, резко контрастируя с нашими моральными представлениями, искажает истинную оценку заболевания. У пьяных женщин симптомы алкоголизма, изменения личности ярче выражены, выше темп формирования и становление болезни. Однако ряд объективных данных вынуждает в этом усомниться. Так, у женщин более острая и короткая кривая концентрации алкоголя в крови, особенно в предменструальный период, они долго способны сохранять в тайне свое злоупотребление (следовательно, опьянение их менее заметно). На лечение женщины поступают часто в результате соматической декомпенсации, вынуждающей обращаться к врачам. По данным Н. Я. Копыта (1977), злоупотребляющие мужчины чаще оказываются в медвытрезвителях, в то время как злоупотребляющие женщины чаще обращаются за скорой медицинской помощью. Можно предполагать, что мужчины более здоровы. Но, на наш взгляд, эти данные также свидетельствуют о большем контроле и упорядоченном поведении пьяных женщин, злоупотребление которых алкоголем демаскируется не психической, а соматической декомпенсацией.
Роль возраста в темпе формирования алкоголизма особо наглядно выступает в случаях раннего алкоголизма. Пьянство, начавшееся в подростковом возрасте, вызывает быстрое развитие яркой клинической симптоматики не только без предваряющего периода продрома, но по существу и без признаков I стадии болезни (см. главу VII),
Отсутствующий продром при раннем алкоголизме заставляет иначе смотреть на клинику алкоголизма позднего возраста.
Время начала болезни, впервые обнаруживаемой в возрасте обратного развития, не только в наркологии, но и во многих других дисциплинах, например, в психиатрии, определяется предположительно; в отсутствие объективных данных зачастую это оказывается вообще невозможным. Объясняется это тем, что как длительность болезни, так и скорость наступления дефицитарной симптоматики, ее глубина варьируют. Когда больной алкоголизмом и его близкие утверждают, что пьянство началось с выходом его на пенсию, тяжесть наблюдаемой симптоматики оставляет нарколога в сомнении: предположение, что злоупотребление, пусть тайное, длилось десятилетиями, остается. Однако не только разная скорость продрома, но и его отсутствие у лиц подросткового возраста, сжатые сроки развития болезни заставляют допустить, что подобное возможно и в старческом возрасте. С увеличением в популяции доли пожилых, с постарением населения, отмечаемым во всех экономически развитых странах, знание особенностей развития и течения алкоголизма в этой группе приобретает все большее значение.
По нашим наблюдениям, длительность продрома алкоголизма колеблется в очень широких пределах — от полугода до 5 лет и более. Нельзя исключить, что подобно тому, как в состоянии злоупотребления пациенты могут находиться неопределенно долго, не заболевая алкоголизмом, так неопределенно долго они могут находиться в продромальном периоде, если ни спонтанное развитие процесса, ни внешний толчок не переведут болезнь на следующий этап.
Такое допущение — неопределенная длительность продрома — кажется противоречащим законам патологии. При нарушении гомеостаза нельзя бесконечно пребывать в состоянии неустойчивого равновесия. Тем не менее мы наблюдали ряд лиц с длительностью злоупотребления 30— 40 лет, причем в последние десятилетия злоупотребление сопровождалось продромальной симптоматикой. Объяснение может быть в том, что этанол — эндогенное вещество, адаптация к которому может быть очень высокой. Однако нельзя исключить в этих случаях сокращение продолжительности жизни: постоянная стимуляция не может пройти безнаказанно.
Известны случаи, когда полностью сформированный алкоголизм ослабевал с наступающим старением: гасло влечение, становилось реже употребление алкоголя, снижалась толерантность. При этом падение толерантности, по нашим наблюдениям, выражалось не в утяжеленном, с соматоневрологическими дисфункциями, опьянении, что свойственно III стадии алкоголизма, а в возникновении чувства насыщения. В связи с этим можно допустить и непроизвольное купирование продромального периода алкоголизма, когда продром «наложится» на физиологическое возрастное угасание толерантности в старости.
