ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ АЛКОГОЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Оглавление
Подростки — наиболее трудный
для лечения и стационарного содержания контингент наркологических пациентов.
Они не считают себя больными, не нуждаются в медицинской помощи, не намерены
отказываться от спиртного и утверждают это достаточно вызывающе. Соглашаются на
лечение под давлением обстоятельств, под угрозой. Спустя несколько дней после
поступления в стационар начинают убеждать, что полученного лечения им вполне
достаточно, они совершенно здоровы. Очень часто совершают побеги из отделения.
Эти особенности отношения подростков к лечению отмечены также Т. И. Нижниченко
(1985).
Преморбидные особенности
больных, тяжелая симптоматика хронической интоксикации, патология последующего
развития, неэффективность собственно противоалкогольного лечения определяют
содержание врачебного воздействия. Помимо медикаментозного лечения, терапия
обязательно включает реабилитационные мероприятия, необходимость в которых
намного острее, чем при алкоголизме взрослых.
Медикаментозное лечение включает те же нутриционные средства
(витаминотерапия, аминокислоты, микроэлементы), но имеет и принципиальные
отличия от лечения, применяемого в наркологической клинике взрослых. Его цель —
прежде всего общая продолжительная дезинтоксикация, не ограниченная сроком
условного «астенического синдрома», «абстинентного синдрома». Злоупотребляющий
спиртными напитками подросток должен рассматриваться как больной, длительно
подвергавшийся нейротоксикозу. Это определяет арсенал используемых средств, т.
е. средств, применяемых в токсикологии и невропатологии. И это ограничивает
нейротропные средства, применяемые в психиатрии. Противоалкогольные препараты
(антабус, апоморфин, трихопол, фуразолидон, пирроксан) используются крайне
ограниченно.
Показаны такие
дезинтоксикационные средства, как унитиол, уросептин, натрия тиосульфат.
Препараты серы и в подростковом возрасте обладают дезинтоксикацион-ным,
седативным действием, восстанавливают реактивность (магния сульфат, осажденная
сера). Восстанавливают реактивность и активируют метаболизм (энергетический)
препараты алоэ (сироп с железом), АТФ, апилак, препапараты фосфора,
аутогемотерапии. Астеническое состояние, нарушение питания, обязательные для
всех больных подростков, являются показаниями к назначению кальция
глицерофосфата, глюконата, фитина, гефефитина (с дрожжевой культурой),
церебролизина, церебролецитина или липоцеребрина. Нормализации белкового,
азотистого обмена и нейромедиаторной регуляции служат аминокислоты —
глутаминовая, метионин, цистеин. Глутаминовая кислота обладает седативным
эффектом, цистеин восстанавливает обмен серы, метионин оказывает и
дезинтоксикационное действие. Нарушение белкового синтеза, питания, отставание
в росте — основание для назначения калия оротата, карнитина хлорида. Показана
витаминотерапия (тиамино-вый комплекс, С, A,
D).
Особая осторожность требуется при применении нейротропных
средств в этом возрасте. Хотя и не сразу, а по прошествии 2—3 нед
восстановление психического равновесия достигается указанным выше лечением,
назначением кальция глюконата, препаратов калия, бромидов. При острой
необходимости назначают неулептил, сонапакс. Иные нейролептики могут вызывать у
подростков дисфорию (хотя психомоторное возбуждение и снимается),
ортостатические осложнения. Безопасно применение таких седативных средств, как
амизил, мебикар, грандаксин, отваров валерианы, пустырника, пассифлоры (однако
подростки скептически относятся к фитотерапии). Хотя клинически видимой депрессии
у пьющих подростков мы не наблюдали, использование антидепрессантов —
мелипрамина, пиразидола, азафена — дает заметный седативный эффект. При
выраженной вялости, не снимаемой дезинтоксикационными и нутриционными
средствами, используется сиднокарб. Дисфория, особенно с чертами вязкости,
навязчивости, хорошо снимается с помощью финлепсина (карбамазепина), даже если
нет основного показания к этому препарату — эпилептических знаков ни в прошлом,
ни в настоящем.
Осторожность назначения
нейротропных и седативных препаратов подросткам объясняется не только
неустойчивым состоянием их вегетативной нервной системы (и возрастным, и
интоксикационным). У подростков легко возникают эффекты опьянения, и сами они
этих эффектов зачастую ищут даже с помощью антигистаминовых препаратов и
корректоров (циклодол). Поэтому мы считаем противопоказанными и не используем в
лечении подростков производные фенотиазина, бутирофенона, бензодиазепины,
мепробамат, триоксазин, снотворные. Оксибутират натрия, геминеврин вызывают
чувство опьянения даже у взрослых больных. Психическая стабилизация,
упорядоченность поведения достигаются назначением иных препаратов,
способствующих восстановлению обменных и регуляторных процессов центральной
нервной системы: пирацетам, аминалон, пантотеновая кислота, пиридитол, азафен.
Эти препараты улучшают и интеллектуально-мнестические функции.
Общие правила
медикаментозного лечения подростков со злокачественной алкоголизацией
следующие. Назначают уменьшенные дозы нейротропных препаратов на короткий срок
и в основном с учетом ситуационных показаний (например, назначение сиднокарба
при необходимости возвращения к учебе). Избегают стимулирующих средств,
например дуплекса, сиднокарба. В связи с эгим необходим подбор дозы и для
пирацетама, нередко вызывающего раздражительность, бессонницу. Нутриционные
препараты, витамины назначают в дозе для взрослых. Предпочтителен энтеральный
прием, поскольку подростки болезненно относятся к инъекциям. Однако энтеральный
прием должен производиться под контролем, так как дети могут и выплевывать, и
накапливать лекарства. Нутриционное лечение, в том числе препаратами,
восстанавливающими мозговые функции, должно длиться не менее 3—4 мес,
повторяясь в году дважды.
К сожалению, у нас, как это
следует из клинического описания злокачественной алкоголизации подростков, нет
необходимого опыта эндокринологического лечения таких больных. Среди
опубликованных работ мы не нашли освещения этого вопроса.
Противоалкогольное лечение ограничено. Сенсибилизирующую
терапию целесообразно проводить с помощью метронидазола (трихопола) или
фуразолидона. Поскольку без надлежащего социального контроля, смены окружения
подросток практически всегда возобновляет потребление алкоголя, при таком
лечении нет риска опасных для жизни реакций. Антабус можно применять только при
гарантии контроля за подростком со стороны родителей. Противопоказана
имплантация экспераля, так как гарантии родителей все же не абсолютно надежны.
Условнорефлекторную терапию с помощью рвотных средств мы не применяем в силу
упомянутого состояния вегетативной нервной системы подростков и в силу
обыденности для них рвотных реакций. Пирроксан используется нами ограниченно
также ввиду его вегетотропного эффекта — только при наличии гипертензионной
симптоматики. Кроме того, в противоалкогольном лечении подростков большее
значение имеют не средства, подавляющие влечение (пирроксан, унитиол, другие
препараты серы), а средства, препятствующие алкоголизации (сенсибилизирующие),
изолирующие.
Лечение подростков со
злокачественной алкоголизацией следует начинать только в стационаре (в течение
2—3 мес) и завершать его в диспансере. Повторное в течение года диспансерное
лечение возможно только в том случае, если ремиссия устойчива. Пьющий подросток
не удерживается от приема алкоголя на амбулаторном лечении.
Реадаптация подростка,
перенесшего злокачественную алкоголизацию, вероятна при условии изменения его
микросреды. Изоляцию от группы, злоупотребляющей алкоголем, могут осуществить
во многих случаях родители, хотя это требует от них таких усилий и жертв, что
без помощи обойтись трудно. Если же пьянство принято в семье подростка, то
помощь со стороны абсолютно необходима (см. главу IX).
Таким же условием реадаптации является периодическое повторение
медикаментозного лечения, направленного на улучшение мозговых функций.
Длительность медикаментозного лечения и коррекции неопределенна и решается в
каждом случае индивидуально. У большинства больных продолжение терапии
требуется до наступления зрелости и психофизической стабилизации.
В связи с дефектами, появившимися в процессе алкоголизации,
и последующими личностными дефектами подростки нуждаются в контролируемом
режиме воспитания. Целесообразна организация специальных классов в школах и
профессиональных училищах, где уделялось бы особое внимание обучению и развитию
таких детей. В обычных учебных заведениях подростки не справляются с
нагрузками, особенно интеллектуальными, вытесняются коллективом сверстников и
даже вынужденно объединяются с антисоциальными элементами. Кроме того, контроль
за ними в обычных учебных заведениях невозможен. Специальные учебные заведения,
созданные с целью усиления педагогического воздействия и медицинского, в
частности психиатрического, наблюдения, а также оказания психологической
помощи, могли бы готовить работников достаточной квалификации и обеспечивать их
социальную полезность. Организация таких заведений повлечет определенные
расходы. Однако эти расходы окажутся меньшими, чем те, которые потребуются в
случае, если подростки, перенесшие злокачественную алкоголизацию или
продолжающие пьянствовать, будут предоставлены сами себе.
***
Неосознавание больным своего
состояния — одна из основных трудностей противоалкогольного лечения. Во многих
случаях эта трудность непреодолима, и тогда ее надо не преодолевать, а
обходить. Следует объяснить больному, что назначаемое лечение не
противоалкогольное, а имеет некую другую цель; эту цель называют чаще в
зависимости от жалоб больного («от нервности», «от бессонницы» и т. п.). Обмана
здесь нет: врач и больной видят при этом разные стороны одного явления, а как
устранить расстройства, их причину, разумеется, лучше знает врач. Цель называют
и в зависимости от объективного обострения сопутствующих алкоголизму
заболеваний (но здесь требуется и лечение у других специалистов). Эта цель лишь
иногда создается врачом суггестивно.
Причины неосознавания
алкоголизма различны. С развитием болезни интенсивное влечение определяет
кататимность оценки своего злоупотребления, присоединяющееся интеллектуальное
снижение усугубляет алкогольную анозогнозию. На первых этапах болезни причины
анозогнозии более разнообразны. Это не только субъективно хорошее состояние в
начале болезни, не допускающее мысли о каком-либо расстройстве. Это — и
результат сопоставления пациентом себя с другими злоупотребляющими алкоголем, и
недостаточность нравственного развития. Таким образом, в самооценке, ее
динамике прослеживается та же закономерность, что и в других проявлениях
болезни, о чем мы писали: чем ближе к началу, тем больше разброс причинных
факторов. С увеличением длительности заболевания основную роль приобретают
факторы биологические.
Еще один осложняющий лечение момент состоит в том, что
понимание болезни, установка пациента на врачебную помощь колеблются.
Существует выражение «алкогольная игра», в которую пациент играет со своим
врачом (Murphy Н., 1980).
Алкогольная игра включает не только обман и самообман, но и смену намерений,
решений и пр. Это обескураживающе действует на начинающих наркологов,
реагирующих эмоционально. Более защищены наркологи, имеющие опыт психиатрической
работы и психиатрическое терпение. Они профессионально безошибочно выбирают
единственно правильную, на наш взгляд, тактику неизменной доброжелательности и
неизменно твердой позиции.
В ряде работ последнего
десятилетия ставится вопрос: помогает ли алкоголику лечение больше, чем
отсутствие лечения (Orford E. et al., 1977). Ответ на него нередко отрицательный. Такая попытка
пересмотра позиций не случайна. Предполагалось всегда, что снижение
злоупотребления алкоголем, а тем более наступление трезвости дотоле
пьянствующего человека вызовут улучшение его психологического и социального
состояния. То, что это происходит далеко не во всех случаях, особо ясно из
сравнения катамнезов больных алкоголизмом I и II—III стадии.
Хотя степень и параметры
реконвалесценции при алкоголизме до настоящего времени не определены, некоторые
факторы, влияющие на реадаптацию личности, достаточно наглядны.
Интеллектуальная, эмоциональная и нравственная зрелость, достаточный уровень
развития и сохранность этих качеств, здоровые межперсональные отношения,
наличие эмоциональных значимых связей, семьи, ценностные интересы,
увлеченность, стабильность социального положения и перспективы социального
роста, возраст и общее состояние здоровья — все эти факторы значимы на
протяжении всего заболевания и тем более в начале болезни. К сожалению, они
редко встречаются у наших пациентов.
Но неправомерна и другая крайность — допущение, что
алкоголик изначально психически неустойчив, импульсивен, эмоционально
недостаточен, эгоцентричен, склонен к депрессии, агрессивен; в этих случаях
ремиссия, без сомнения, благополучной быть не может. При прекращении пьянства
можно наблюдать различный характер ремиссии: устойчивую — с чувством полноты
жизни, хорошим самочувствием, уверенностью в себе, активностью и общительностью
и неустойчивую — с психическим напряжением, конфликтностью, дезорганизацией
поведения и отношений, анимально-вегетативными нарушениями или же вялостью,
подавленностью, отчуждением от прежних связей и интересов, ипохондричностъю.
Пока мы не знаем причин
различных типов ремиссий, но, разумеется, давность болезни при прочих равных
условиях играет первостепенную роль. На ранних этапах при малой интенсивности
наркоманической симптоматики, в том числе такого основного симптома, как влечение,
пресечь развитие болезни возможно даже путем социального вмешательства. Тем
более успешным оказывается вмешательство медицинское. В результате этого
диагностика алкоголизма на ранних этапах становится крайне актуальной задачей
наркологической практики.
Постановлением ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и
алкоголизма» (1985) предписано: Министерству здравоохранения СССР и Советам
Министров союзных республик организовать в 1985—1990 гг. в столицах союзных и
автономных республик, краевых и областных центрах хозрасчетные наркологические
кабинеты и амбулатории для оказания профилактической медицинской помощи
(анонимно) лицам, злоупотребляющим алкоголем и страдающим алкоголизмом;
ускорить развертывание специальных наркологических отделений для принудительного
лечения больных хроническим алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями, особенно туберкулезом, и межрайонных наркологических диспансеров
в сельской местности.
