КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Оглавление
Мотивы злоупотребления. И. Д. Муратова и П. И. Сидоров (1980) описывают
социально-психологические механизмы перерастания пьянства подростков в
алкоголизм и упоминают ряд мотивов, таких, как выражение свойственных
подросткам группирования и имитации, как желание быть бодрым и смелым у
астеноапатических и астенодепрессивных детей и как неспособность к сложной
деятельности у деформированной личности, слепо и некритично воспринимающей
обычаи алкогольной группы. Б. С. Братусь и П. И. Сидоров (1984) замечают при
этом, что низкий порог психосоциальной адаптации повышает чувствительность, а в
ряде случаев и «сенсибилизирует» к различным патогенным влияниям.
Э. Е. Бехтель подчеркивает
отсутствие конкуренции других потребностей. Психологический анализ, проведенный
Э. Е. Бехтелем (1984), показал следующее. На ранних этапах алкоголизации
спиртные напитки принимаются для реализации некоторых потребностей (для
легкости общения, снятия робости). Это действие в структуре действия, условие
реализации другой потребности. Здесь нет потребности в алкоголе, она — суть
условие протекания деятельности. Возможно формирование потребности и на базе
подражательного поведения, ориентации на референтную группу, в которой
алкогольная потребность выражена. Но в ряде случаев алкогольная деятельность
сразу возникает как таковая, когда конечным предметом деятельности видится
достижение наркотического эффекта. Этот вариант формирования алкогольной
потребности наблюдается у «неблагополучных» подростков, когда стремление к
опьянению становится сразу самостоятельным мотивом деятельности. По мнению Э.
Е. Бехтеля, у зрелого человека с четко выраженной структурой потребностей и
мотивов, их достаточной интенсивностью (сильная личность) алкогольная
потребность пробивает себе дорогу с большим трудом. Выраженные
социально-позитивные потребности долго сохраняют характер основных, не стираясь
алкогольными. Алкогольная потребность в этом случае, развиваясь до определенного,
часто достаточно высокого, уровня, долгое время, иногда всю жизнь, сохраняет
дополнительный или конкурирующий характер. Она не затушевывает основные
потребности личности и не приводит к ее, деформации. Для аморфной личности, не
имеющей четких социально-позитивных установок, выраженных потребностей,
возникновение алкогольной потребности является катастрофой. Потребность в
алкоголе быстро подавляет слабые и малодифференцированные потребности, сразу
становясь доминирующей. Такие лица очень быстро спиваются еще в юношеском
возрасте.
Личности, описанные в
предыдущем разделе, соответствуют этому типу. Они приходят к употреблению
алкоголя как к простейшему способу получения удовольствия или как занятному
времяпрепровождению. Это соответствует структуре их личности. Словесное
объяснение, самоотчет обычно скудны, однотипны: «повеселиться», «все пьют»,
«потому что собрались», «побалдеть хотелось», «музыку лучше слушать», «делать
было нечего», «у одного деньги были» Мы не смогли, подобно другим исследователям,
установить значение таких мотивов, как стремление к взрослости, страх
несостоятельности в среде сверстников, стремление облегчить контакт. По нашим
наблюдениям, эти мотивы возникают в молодом, юношеском возрасте и могут
приниматься во внимание при алкоголизме взрослых (для формулировки целей
психотерапии, терапии среды и пр.). У наших больных подобных проблем,
разрешаемых опьянением, обычно не возникало.
Обращает на себя внимание
значение группового мотива приема спиртного: «мы собрались», «все пьют». У
взрослых этот мотив присутствует также : прием спиртного по праздникам, в
компании, если «собрались» по случаю получки, бани и пр. Хотя этот групповой
мотив широко используется больными алкоголизмом, он все же для здоровых значим
как некое условное социальное правило. Взрослый при нежелании пить легко
избегает этого, подросток же, напротив, стремится слиться со сверстниками во
всем, и отказ ему в участии в какой-то форме совместной деятельности
воспринимает как наказание.
Нельзя обойти молчанием
нередкие случаи активного вовлечения незрелых подростков в пьянство более
активными антисоциальными сверстниками. В этом проявляется не только известный
прозелитизм, но и, если подросток материально и бесконтрольно обеспечен,
корыстный расчет.
Однако в наблюдениях подросткового
алкоголизма остается неясным многое из мотивов обращения к спиртным напиткам.
Прежде всего мотив «повеселиться», «забалдеть», «развеяться» — мотив
эмоциональный. Неясна здесь потребность в изменении настроения, психического
состояния, возникающая у детей и подростков. В процитированных нами выше
работах (О. Д. Сосюкало, Л. Я. Висневская, П. И. Сидоров) обращалось внимание
на астено-апатические и апатико-абулические, астенические состояния в
преморбиде. Между тем мы рассматриваем возраст, когда психическая комфортность,
высокий фон настроения физиологически нормальны в отличие от возрастов
обратного развития, старческого, для которых нормальным является сниженный фон
настроения. Почему возникает желание чрезвычайных ощущений в тот период жизни,
когда человек способен радоваться и смеяться по пустякам (на взрослый взгляд) —
«палец покажи», когда огорчения должны проходить как летний дождь?
Вероятно, что такого рода мотивацию обращения к спиртному
целесообразно рассматривать вне наркологии, а в границах популяционных
исследований эмоциональности отдельных возрастных когорт. Быть может, частота
реактивных депрессий (на столь незначительные психические травмы, как
школьные), появляющиеся случаи суицидов детей, состояния «скуки» (что также
может быть выражением падения эмоционального фона) и некоторые случаи злоупотребления опьяняющими средствами
получат неожиданное объяснение. Здесь вновь уместно вспомнить ранее высказанное
предположение о возможной недостаточности элементарных чувственных ощущений,
требующих избыточного раздражения звуком, светом и пр. По существу при
тождестве мотива «повеселиться» у взрослого и подростка в этих различных возрастах
они означают разное.
В ряде случаев подросток не
может мотивировать свое злоупотребление алкоголем, в какой бы форме его ни
расспрашивали. Остается неясным, существует ли у него влечение к спиртному
неосознаваемое (как это бывает у взрослых больных алкоголизмом), следует ли он
пассивно за группой. Когда нет одиночного потребления, различить это
практически невозможно.
D. Goodwin
(1985) настораживающими признаками
склонности подростков к пьянству считает высокую переносимость спиртного,
интерес к алкогольным темам и тайное употребление напитков.
Признаки болезни. В поисках первых симптомов заболевания сразу же обнаруживаются
качественные отличия алкоголизма подростков. Это качество — размытость границ и
нестойкость проявлений болезни. Наши попытки установить продром раннего
алкоголизма результатов не дали. Выделение стадий раннего алкоголизма, согласно
критериям А. А. Портнова (1962), у подростков не столь достоверно, как при
алкоголизме взрослых. Это различие структуры болезни нужно отметить сразу; попытаемся
мы его оценить в конце раздела (см. ниже). Поэтому целесообразно изложение в
соответствии с большими наркома-ническими синдромами алкоголизма (Портнов А.
А., Пятницкая И. Н., 1971), традиционное.
Синдром
измененной реактивности
Толерантность. Ни в одном
из наших наблюдений не было изначально высокой переносимости. Обычно это 0,1 —
0,15 л ординарного вина; большее количество вызывало рвоту при первых приемах.
Но количество принимаемых напитков у подростка определяется не его
индивидуальным уровнем, а долей, которая достается ему в компании. Эта доля
отражает его место в иерархии, поэтому если наливают много больше, чем ему
требуется, он никогда не откажется от такого знака признания. Наиболее полное
клиническое исследование ранних форм алкоголизма проведено в нашей стране Н. Г.
Найденовой (1979—1984). Ею отмечено, что динамика толерантности (как и другие
симптомы) зависит от возраста начала потребления и что значима разница в 2—3
года. Если алкоголизация началась до 13 лет, то толерантность в дальнейшем
остается невысокой с предпочтением напитков средней крепости. При начале
потребления в 14—15 лет толерантность растет быстро, достигая переносимости
взрослого человека, принимаются крепкие напитки.
Н. М. Софроньева (1984)
считает, что высокий рост толерантности (4—6-кратный) возможен и при очень
низкой и при очень высокой изначальной толерантности, в то время как при
средней изначальной толерантности ее рост остается умеренным (в 2—3 раза). П.
И. Сидоров (1979) установил, что чем меньше изначальная толерантность, тем
быстрее возрастает ее кратность при учащении алкоголизации. Н. М. Софроньева и
П. И. Сидоров видят связь не с возрастом, а с уровнем изначальной
переносимости. Очень интересная закономерность выявлена П. И. Сидоровым (1979):
при прекращении алкоголизации на 2— 3 мес в связи с внешними обстоятельствами
переносимость возвращается к первоначальному уровню. Эта лабильность
толерантности наблюдается на отрезке ее подъема — пока она увеличена в 2—3 раза
и до того, как она стабилизируется.
Н. Е. Буторина и соавт.
(1984) показателем роста толерантности считают смену напитков, как это мы видим
и у взрослых: легкое вино заменяется винными коктейлями (смесями.— И. П.) или
крепкими напитками без увеличения объема напитков. Н. Г. Найденова отмечает, что
при начале алкоголизации до 13 лет к началу систематического приема
толерантность достигает 0,3—0,5 л вина на прием и за 2—3 года достигает
0,5—0,75 л вина. При начале алкоголизации в 14—15 лет к началу систематического
приема толерантность равна 0,2—0,4 л водки и через 1— 2 года достигает 0,4—0,8
л водки.
Плато толерантности наступает скорее, чем у взрослых. Период
роста с нередкими высокоамплитудными колебаниями занимает 1,5—2 года, в то
время как у взрослого может длиться 10 лет и более. Но и при установившейся
толерантности обнаруживаются большие амплитуды колебания дозы, чем у взрослого.
Переносимость взрослого и конкретная доза определяются индивидуальным психофизиологическим
состоянием; над подростком довлеют даже на этом этапе болезни внешние обстоятельства.
Л. Я. Висневская и Е. А. Данилова (1984) справедливо указывают, что у
подростков очень трудно проследить за изменениями количества, форм и частоты
потребления «из-за подражательного характера потребления, ложного понимания
мужественности, меньшей самостоятельности и большей зависимости от внешних
обстоятельств»
Этапа падения толерантности
мы не наблюдали у наших больных. Если случается, что подросток переходит на
злоупотребление другими эйфоризирующими веществами, то происходит это обычно на
этапе максимальной толерантности; злоупотребление летучими наркотическими
веществами вызывает падение переносимости алкоголя и прекращение потребления
спиртных напитков. Нужно добавить, что подростки не всегда точно знают свою
дозу; когда же они лгут, то в отличие от взрослых чаще преувеличивают.
