ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Оглавление
Расстройства здоровья
вследствие употребления и злоупотребления спиртными напитками, так же как
смертность, не имеют точных медико-статистических оценок. Заболеваемость
больных алкоголизмом, кроме психиатрических форм, цирроза печени, в подавляющем
числе случаев не оценивается как алкогольная. Особенно это относится к
расстройствам, спровоцированным эпизодическим употреблением спиртных напитков,
и к случаям обострения в результате пьянства имеющейся болезни.
Об ущербе здоровью населения
свидетельствуют исследования, проводимые в группах больных алкоголизмом.
Однако, исследований, посвященных выяснению патогенной роли алкоголизации при
различных соматоневрологических расстройствах, крайне недостаточно.
Сравнительный анализ
заболеваемости лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, и больных
алкоголизмом на большом материале и с точной наркологической диагностикой был
проведен Ю. П. Лисицыным и Н. Я. Копытом (1978, 1983). Если общая
заболеваемость злоупотребляющих алкоголем мужчин в 1,2 раза выше (травмы и
отравления, несчастные случаи — в 2,7 раза выше) заболеваемости взрослого
населения, то общая заболеваемость больных алкоголизмом в 1,5 раза выше средней
заболеваемости населения. Более разительные контрасты получены при сравнении
отобранных групп, злоупотребляющих и не злоупотребляющих спиртными напитками.
Оказалось, что заболеваемость злоупотребляющих алкоголем практически по всем
нозологическим формам в 2—3 раза выше, чем у лиц, пьющих умеренно; отмечена
высокая частота гипертонической болезни, но ишемическая болезнь сердца
встречалась реже, чем у непьющих.
О. П. Чекайда (1974)
обнаружила у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, высокую частоту травматизма
(23,4%), высокую простудную заболеваемость и болезни периферической нервной
системы; при сформированном алкоголизме возрастает частота сердечно-сосудистых
заболеваний, в том числе гипертонической болезни.
При обследовании больных алкоголизмом М. Ashley и соавт. (1981) отметили, что только 6,5% из них были
здоровы; у 68,6% были выявлены не ограничивающие работоспособность болезни
(половина из которых протекала бессимптомно); 24,9% больных алкоголизмом
оказались ограниченно трудоспособными. Каждый больной алкоголизмом имел в
среднем еще 4,9 заболевания (женщины-алкоголички— 4,4). Заболевания печени и
желчных путей обнаружены у 23% обследованных, желудочно-кишечные и
респираторные заболевания — у 17%, различные неврологические расстройства,
центральные и периферические,— у 15%. Травмы в анамнезе обнаружены, как и в
исследовании О. П. Чекайды (1974), у 23% больных.
По данным Н. Р. Бадера
(1983), 41,4% заболеваний у больных алкоголизмом составляют расстройства
пищеварительной системы, 28,3% —дыхательной, 26,3% —последствия
черепно-мозговой травмы.
Необходимо обратить внимание
на следующее сопоставление: данные о заболеваемости лиц, злоупотребляющих
спиртными напитками, в СССР (О. Чекайда) и США (М. Ashley)
совпадают практически только по такому показателю, который трудно скрыть или
преувеличить,— это травматизм. Сравнение других показателей свидетельствует о
том, что в нашей стране здоровье злоупотребляющих алкоголизмом как бы «слабее»,
чем в США, т. е. больные алкоголизмом в нашей стране значительно чаще
пользуются больничными листами. Думается, что это печальное следствие малой
социальной требовательности к больным алкоголизмом.
В качестве примера аггравации
можно привести «гипертоническую болезнь», описываемую в отечественных работах,
посвященных заболеваемости при алкоголизме. Наблюдения, проводимые в наркологической
клинике, свидетельствуют о том, что больные алкоголизмом крайне редко страдают
гипертонической болезнью, однако у большинства из них последствием алкогольного
эксцесса является транзиторный (в течение 2—3 сут) гипертензионный синдром.
Этот синдром успешно снимается наркологическим (дезинтоксикационным,
седативным) лечением в амбулаторных условиях, но терапевт, к которому
обращается такой пациент, ставит ему диагноз гипертонической болезни, назначает
постельный режим и дает длительное освобождение от работы. Поэтому ясно, почему
лица, злоупотребляющие алкоголизмом, предпочитают терапевтическую помощь. В
результате искажаются данные об общей заболеваемости населения.
При знакомстве с работами,
посвященными заболеваемости вследствие пьянства и алкоголизма, нам не
встретилось упоминания ни об аггравации, ни о симуляции.
Таким образом, последствия
пьянства и алкоголизма, не только биологические, но и социально-экономические (прогулы, аварийность, снижение выработки), выглядят, по
данным отечественных авторов, более тяжкими, чем в тех странах, где существует
более жесткий контроль, повышающий личную ответственность работающего.
Данные, касающиеся
общесоматической заболеваемости вследствие пьянства, приведены в ряде работ. М.
Walrand с соавт. (1978) подсчитали, что
если в психиатрических больницах алкоголиками занято 50% коек, то в общих —
35,7%; кроме того, 22,2% коек общих больниц занято лицами, состояние которых
ухудшилось вследствие приема спиртных напитков. J.
Solomon и соавт. (1980) нашли среди госпитализированных
пациентов различных профилей до 25,3% больных алкоголизмом, Н. Р. Бадера (1983)
— до 27%. Во Франции вином злоупотребляет до 10% населения, причем на эти 10%
приходится более 30% поступлений в общемедицинские стационары. Стоимость лечения
госпитализированных в эти стационары алкоголиков (4,4% населения) составляет
40% больничного бюджета (Zour-bas J.,
1981).
Перегрузка системы здравоохранения, помимо объективно
необходимой медицинской помощи злоупотребляющим алкоголизмом, объясняется еще одним
обстоятельством. В отличие от трезвенников, предпочитающих болеть дома,
алкоголики, утрачивающие социальные и межличностные связи, охотно
госпитализируются.
Выявление в стационарах лиц, злоупотребляющих спиртными
напитками,— актуальная, но сложная задача. Разумеется, опрос не дает
объективной картины. Как показали Н. Orrego и соавт.
(1979), среди стационарных «неалкогольных» больных, у которых в моче был
обнаружен этанол, 52% отрицали прием спиртного в больнице, а 25% уверяли, что
они не пьют вообще.
Неразработанными вопросами
остаются характер и мера влияния спиртных напитков на течение конкретных
соматических заболеваний, исчисление заболеваемости, вызванной употреблением
спиртных напитков у людей, страдающих каким-либо соматическим заболеванием.
Учитывая общеметаболические и
дизрегуляторные эффекты этанола, нужно признать, что нет болезней, течение
которых не утяжелялось бы алкоголизацией. Современные биологические
исследования, проводимые на клеточном, субклеточном и молекулярном уровне,
свидетельствуют о том, что это влияние всеобъемлюще. Этанол снижает дыхательный
индекс, тормозит активность натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы, изменяя
функции митохондрий, снижает окисление жирных кислот, синтез белков, нарушает
метаболизм кальция в саркоплазматическом ретикулуме, деполяризует мембрану и
«разжижает» ее, меняя жировой слой, оказывает позитивный инотропный эффект
посредством активации ацетил-СоА-синтетазы и симпато-миметического действия
ацетальдегида. Алкоголь непосредственно высвобождает регуляторные медиаторы,
способствуя перевозбуждению пораженной системы, нуждающейся в щажении. Спиртные
напитки сдвигают кислотно-щелочное состояние в сторону ацидоза, способствуют
опустошению депо аскорбиновой кислоты, выбросу тиамина и снижению его запасов в
мозге и печени; развивающаяся недостаточность печени нарушает усвоение витамина
А.
Больные диабетом даже при
умеренном употреблении спиртных напитков рискуют вызвать у себя коматозное
состояние из-за алкогольной передозировки: для них характерен высокий уровень эндогенного
алкоголя, продуцируемого гликолизом. Спиртные напитки усиливают
гипогликемический эффект антидиабетических средств. Гипогликемическое состояние
может развиться также по выходе из опьянения.
Роль спиртных напитков в утяжелении сосудистых страданий
показана в работе N. Henningsen с соавт.
(1980): среди состоящих на лечении больных гипертензией мужчин у 38% была
повышена активность гамма-глут-амилтранспептидазы (ГГТ), что расценивалось как
показатель тяжелого пьянства; у 70% из тех, у кого лечение гипертензии
оказалось безуспешным, активность ГГТ оставалась высокой, т. е. болезнь
поддерживалась пьянством. При язвенной болезни, для которой характерна
патологическая реактивность желудочной стенки, особую опасность представляет
способность спиртных напитков вызывать эрозию слизистой оболочки в сочетании с
геморрагией (при хронической алкоголизации слизистая оболочка «привыкает» к
воздействию этанола, и для больных алкоголизмом характерны эрозии без
геморрагии). Это действие спиртных напитков значительно возрастает при приеме
салицилатов, обладающих тем же эффектом. Следует иметь в виду, что салицилаты
нередко используются больными алкоголизмом на следующий после алкогольной
передозировки день (для «приведения себя в порядок»). Сочетанный прием алкоголя
и салицилатов способен также вызывать острые некротические процессы в печени и
почках. Этанол, помимо известного гепатотоксического действия, нарушает
экскрецию билирубина, увеличивает продукцию, но замедляет ток желчи, что
особенно опасно при наклонности к желчнокаменному образованию.
Нарушение моторной
деятельности пищеварительного тракта при алкогольной интоксикации вызывает
рефлюкс токсичной алкогольной желчи в панкреатический проток, что может вызвать
панкреатит и у здорового человека. Алкоголь нарушает также функцию слизистой
оболочки и моторную деятельность протока поджелудочной железы (это также
усугубляется салицилатами), вызывает подъем концентрации амилазы, липазы и
общей протеолитической активности в 2—3 раза и может вести к ферментативной
аутоагрессии в ткани-поджелудочной железы. Снижая ферментную и моторную
активность кишечника, особенно тонкого, изменяя ультраструктуру волосковых
клеток, этанол нарушает усвоение не только витаминов, но и углеводов и белков.
Таким образом, возникает дефицит питания даже при полноценном пищевом рационе.
Среди органов-мишеней, поражаемых этанолом, обычно не называют почки, однако
изменение под воздействием этанола метаболизма молочной кислоты тормозит
экскрецию мочевой кислоты, и прием спиртных напитков утяжеляет состояние
больных уремией.
Особую роль злоупотребление
спиртными напитками играет в распространении венерических заболеваний.
Венерические болезни при сопутствующей алкоголизации плохо поддаются лечению,
отличаются неблагоприятным течением (Новикова С. И., Грачев Б. Г., 1978). Это —
плохой индивидуальный прогноз. Но поздняя обращаемость к врачу, незнание
источников заражения, уклонение от лечения в этих случаях — плохой прогноз для
здоровья, общества.
Частота послепраздничной
заболеваемости у неалкоголиков, т. е., казалось бы, здоровых людей, объясняется
не только перееданием, но и избыточным потреблением спиртного.
Если проявление и характер заболеваемости, связанной со
злоупотреблением спиртными напитками, несмотря на количественные расхождения у
различных авторов, относительно известны, то время проявления этой патологии
уточняется редко. За исключением работ В. Г. Запорожченко (1975), О. П. Чекайды
(1976), Ю. П. Лисицына и Н. Я. Копыта (1983), М. Ashley
с соавт. (1981), патология характеризуется суммарно, без учета динамики
злоупотребления алкоголем. Однако исследования в этой области могут оказаться
перспективными, так как открывают возможность дифференциации между пьянством и
алкоголизмом на соматоневрологическом уровне.
Так, проявления патологии у
злоупотребляющих спиртными напитками не отличаются закономерностью: это
рассеянная среди населения заболеваемость, обострение которой случайно во
времени. Относительный временной показатель — дни праздников и получения
зарплаты.
Для больных алкоголизмом,
отличающихся систематическим пьянством, обострение имеющихся болезней по
календарным датам нехарактерно, хотя можно проследить некоторую связь с
послеотпускным временем. Однако в течении алкоголизма можно установить два
периода подъема заболеваемости.
Первый — в начальной стадии, при развитии симптома утраты
количественного контроля и при невысокой еще толерантности к алкоголю.
Связанное с алкогольным эксцессом расстройство соматического здоровья, как
правило, просматривается наркологами, так как ими фиксируются токсикологические,
обычно острые неврологические симптомы (нарушение сознания, рвота, атаксия).
Больные нередко обращаются к терапевтической помощи, скрывая эпизод алкогольной
передозировки, и нарушение здоровья, связанное со злоупотреблением алкоголя, растворяется
в диагнозах: грипп, вегетативная дистония, гипертоническая болезнь и пр., не
получая адекватного (т. е. как алкогольная заболеваемость) отражения в
медицинской статистике. Это — явственный путь, по которому невыявленное
пьянство увеличивает заболеваемость населения. Ю. П. Лисицын и Н. Я. Копыт
(1983) приводят данные о том, что наибольшая доля смертности приходится на
начало заболевания алкоголизмом — первые 5—6 лет его развития. В последующие
несколько лет больные алкоголизмом, как показывают клинические наркологические
наблюдения, практически остаются здоровыми, обладая высокой сопротивляемостью к
действию вредных факторов и перегрузок. У них редко развиваются
психосоматические болезни. Даже если в анамнезе были такие формы, как язвенная
болезнь, нейродермит, астма, они исчезают у большинства больных к концу I — началу II стадии
заболевания. Одно из немногих исключений на фоне низкой заболеваемости на этом
этапе алкоголизма — высокий травматизм. Некоторые больные, однако, часто
прибегают к медицинской помощи (ненаркологической) с целью получить
освобождение от работы, скрыть прогул и пр.— это нерегистрируемые случаи
симуляции и аггравации плохого самочувствия.
Второй период подъема истинной заболеваемости при
алкоголизме совпадает с этаном снижения толерантности (III
стадия алкоголизма), о чем свидетельствует насупившее функциональное истощение,
которое выражается в нарушении не только системы детоксикации, но и всех систем
организма. Развивающиеся при этом соматоневрологические осложнения алкоголизма
изучены наиболее подробно и представлены в соответствующих исследованиях, но
далеко не полно — в картине алкогольной заболеваемости населения.
Правда, при массовых
обследованиях дифференцирование алкогольной заболеваемости затруднено в связи с
накоплением среди населения общей заболеваемости к возрасту 40 лет и старше (Лисицын
Ю.П., Копыт Н.Я., 1983), что соответствует и возрасту большинства больных
алкоголизмом III стадии.
Однако в III стадии
алкоголизма врач любой медицинской специальности в каждом конкретном случае мог
бы легко оценить алкогольные расстройства не
только
в связи с их достаточной специфичностью, но и потому, что они сочетаются с
характерными изменениями личности больного, к этому времени уже ярко
выраженными. Именно в этот период алкоголизма отмечаются наибольшая
заболеваемость и высокая преждевременная смертность.
Диагностические трудности в
выявлении заболеваемости, связанной с алкоголизмом, возникают в начале
типичного течения болезни и при малопрогредиентном течении алкоголизма — на всем
его протяжении. Этот вариант течения со слабовыраженной наркологической
симптоматикой характеризуется преимущественно соматическими расстройствами и
легко просматривается как в наркологической, так и в общеврачебиой практике.
