Федор Федорович ЭРИСМАН (1842—1915)
Ф. Ф. Эрисман — выдающийся русский гигиенист (швейцарец по происхождению), один из создателей гигиены в России. Профессор Московского университета. Основные труды: «Руководство к гигиене» (1872—1877), «Профессиональная гигиена умственного и физического труда» (1877), «Курс гигиены» (1887—1888), «Санитарное исследование фабричных заведений Московского уезда» (1882—1885), «Борьба со смертью» (1891).
К вопросу об алкоголизме в России и о санитарном вреде спиртных напитков вообще
В XXIX томе журнала «Вестник общественной гигиены, судебной и практической медицины» за 1896 г. помещена статья д-ра К. К. Толстого под заглавием «Алкоголизм в России (санитарно-демографический очерк)». Затронутый автором вопрос вполне современный, животрепещущий и чрезвычайно важный как в социальном и этическом, так и в чисто санитарном отношении. Поэтому статья д-ра Толстого естественно привлекает к себе внимание читателя, который невольно на ней останавливается. Еще больше возбуждается интерес читателя при ознакомлении с содержанием статьи, — тем более, что автор, в конце концов, приходит к совершенно неожиданным и по меньшей мере
оригинальным результатам, которые наводят на некоторые размышления.
В самом начале своей работы д-р Толстой расчленяет подлежащую исследованию тему на 4 вопроса, отчасти экономического и административного, отчасти санитарного характера, и затем разбирает каждый из них в отдельности. Не касаясь здесь тех частей этого труда, в которых автор старается выяснить степень распространения алкоголизма в России и пользу принимаемых правительством и обществом против него мер, мы остановимся лишь на двух вопросах, имеющих столько же научное, сколько и общественно-санитарное значение:
1) действительно ли алкоголизм успел уже сильно повлиять на здоровье русского народа
2) правда ли, что алкоголь в самом деле так опасен, как мы это думаем?
Для того, чтобы судить о влиянии спиртных напитков на здоровье народа, д-р Толстой «взял отчёты Медицинского департамента... и проследил по ним, во-первых, заболеваемость и смертность от отравления спиртом, во-вторых — количество судебно-медицинских актов, составляемых по поводу этого отравления, в-третьих — смертность и прирост по губерниям, а в-четвертых — число самоубийств и преступлений в связи с душевым потреблением алкоголя». На основании своих статистических сопоставлений автор приходит затем к следующим заключениям:
1) «продолжительное потребление довольно больших количеств алкоголя ни на смертности, ни на приросте населения ничем не отражается;
2) количество «острых» алкоголиков, по губерниям, ничем не связано с душевым потреблением алкоголя в этих губерниях, и
3) влияние продолжительного и усиленного пьянства в старые годы ничем на здоровье нашего народа не отразилось, или по крайней мере, никаких следов этого влияния, в современных демографических данных и при современном состоянии статистики в России, открыть и выделить невозможно;
4) следует ясно и категорически признать алкоголь не ядовитым веществом, заслуживающим полного изгнания из диеты человека, а напротив того — пищей, предметом первой необходимости, потребление которого не должно падать ниже известной нормы». Если к этому еще прибавить вывод, к которому пришел автор при разборе вопроса о потреблении спиртных напитков в России, а именно, что «в текущем столетии русский народ отнюдь не выделялся из числа других европейских народов по пристрастию к алкоголю, а в настоящее время, за последние десять лет, он едва ли не самый трезвый», то получается чрезвычайно утешительная картина, которую можно резюмировать следующим образом: русский народ пьет мало, даже слишком мало, потребление спиртных напитков до сих пор не нанесло ему никакого вреда и он может смело пить больше, так как вообще алкоголь не есть яд, а ценное питательное вещество.
Другими словами — вопроса об алкоголизме для России не существует. Эти положения до такой степени неожиданны, до такой степени противоречат всему, что до сих пор считалось аксиомой относительно вредных последствий пьянства вообще и для русского народа в частности, что невольно является желание проверить тот путь, которым д-р Толстой пришел к таким поразительным результатам.
Наш разбор суждений д-ра Толстого будет сосредоточиваться на двух вопросах:
во-первых, можно ли считать доказанным вывод д-ра Толстого, будто бы потребление спиртных напитков до сих пор не нанесло никакого явственного санитарного ущерба русскому народу, и, во-вторых — верно ли, что алкоголь представляет собой не яд, а пищевое вещество, употребление которого, по крайней мере до известной нормы, является желательным ?.
Выше мною было указано, какими материалами пользовался д-р Толстой для решения первого вопроса. Теперь посмотрим, как он сам оценивает пригодность этих материалов для данной цели. Данные о заболеваемости и смертности от отравления спиртом в отчётах Медицинского департамента, говорит он, — «не могут характеризовать собою вреда, приносимого алкоголем, так как от острого алкоголизма заболевают и умирают весьма немногие, хроническое отравление алкоголем выражается самыми разнообразными болезнями, попадающими в соответствующие рубрики, причем связь их с алкоголизмом не может быть определена». Точно также, по справедливому мнению д-ра Толстого, «цифры, даваемые Мед. деп. относительно заболеваемости вообще и острым алкогольным отравлением в особенности, не могут быть верными еще и потому, что наша врачебная статистика, особенно же статистика заболеваний, вообще весьма плохо поставлена и вполне зависит от количества врачей в данном уголке страны, так как, за их отсутствием, заболевания совсем не регистрируются». Равным образом и число судебно-медицинских актов, составленных по поводу алкогольного отравления, д-р Толстой не считает пригодным мерилом вреда, приносимого алкоголем здоровью населения, «так как напиться до безобразия два раза в год может и человек вообще непьющий». По его мнению «единственными точными данными для суждения о вреде, причиняемом народному здоровью спиртными напитками, остаются цифры общей смертности и прироста, в соотношении с известным уже ежегодным душевым потреблением алкоголя», так как широко распространенное и неумеренное употребление алкоголя, если последний действительно представляет опасный яд, не может не отразиться на жизненности населения и, как бы ни были сложны причины, обусловливающие смертность и рождаемость, должно поднимать смертность и уменьшать рождаемость.
Для того, однако, чтобы читатель не получил преувеличенного понятия о пригодности для данной цели нашей статистики смертности и прироста населения, д-р Толстой тут же обращает наше внимание на то, что о точности демографических величин вообще не может быть речи там, где подлинная цифра населения неизвестна и где территориальная статистическая единица представляет собой вполне неопределенную величину. Логический вывод отсюда тот, что и этим материалом нельзя пользоваться для решения статистическим путём чрезвычайно сложного вопроса о вреде, наносимом пьянством народному здоровью. Тем не менее д-р Толстой составляет таблицу, в которой губернии Европейской России представлены в порядке убывающего среднего душевого количества спиртных напитков, а вместе с тем приводится средний процент общей смертности и естественного прироста населения. При этом оказывается, что средняя смертность и средний прирост по губерниям «ничем не связаны с цифрами душевого потребления алкоголя, что губернии много пьющие имеют иногда низкую смертность и высокий прирост, а губернии мало пьющие — высокую смертность и малый прирост»; в общем выходит, «что много пьющие как будто бы более процветают в демографическом отношении, чем мало пьющие».
Во всяком случае д-р Толстой считает себя вправе констатировать факт, «что продолжительное потребление довольно больших количеств алкоголя ни на смертности, ни на приросте населения ничем не отражается».
Нам кажется, что д-р Толстой не имел права из приводимых им данных сделать этого вывода, во-первых, вследствие недостаточной достоверности послужившего ему для сопоставления и сравнения основного материала, и, во-вторых, потому, что он употреблял слишком грубый статистический приём, от которого уже apriori нельзя было ожидать никаких годных для правильного вывода результатов. Не касаясь вопроса о большей или меньшей достоверности его данных о среднем душевом потреблении алкоголя в различных губерниях (хотя, нам кажется, д-р Толстой придает слишком мало значения тому факту, что его материал относится только до потребления хлебного спирта, совершенно оставляя в стороне потребление виноградного вина, пива и т. д.), мы указываем лишь на то, что при отсутствии хотя бы приблизительно точных сведений о численности народонаселения коэффициенты общей смертности и естественного прироста обладают весьма небольшой достоверностью и могут, по отдельным губерниям, весьма значительно уклоняться от действительности.
При этом ошибка, происходящая в определении этих коэффициентов вследствие неимения точных данных о численности народонаселения может быть настолько велика, что в состоянии стушевывать влияние на смертность даже таких факторов (социальных, бытовых, природных), в большом значении которых никто не сомневается. Д-р Толстой, я думаю, охотно с нами согласится, что возможную ошибку при определении коэффициента общей смертности по губерниям смело можно принять в 10%, т. е. что там, где в настоящее время коэффициент этот определяется примерно в 35 на 1000, он, при имении более достоверных основных данных, мог бы оказаться равным 33,5 или 36,5 на 1000. Едва ли было бы справедливо ожидать, что при существующих условиях мы могли бы ближе подойти к действительности.
Между тем такая ошибка при вычислении коэффициентов может стушевать влияние на смертность весьма существенного фактора, ибо явление, которое в состоянии увеличивать смертность на целых 10%, нельзя не признать существенно важным в жизни населения; и если бы влияние алкоголизма было так велико, что вызываемые им прямо или косвенно смертные случаи составляли бы 10% всех умерших, то д-р Толстой едва ли рискнул бы сказать, что потребление довольно больших количеств алкоголя на смертности не отражается. А раз в возможности таких, или даже гораздо больших, ошибок при вычислении коэффициента смертности нельзя сомневаться, раз мы должны допустить, что вследствие этого влияние весьма существенных факторов может ускользнуть от нашего внимания, мы, конечно, не имеем никакого права утверждать, что то или другое явление народной жизни на смертности народонаселения не отражается. Мы можем только сказать, что мы этого влияния не могли констатировать благодаря применению слишком неточных, слишком грубых статистических приёмов, благодаря недостаточной достоверности нашего основного материала. Но в таком случае наш вывод не имеет никакой обязательной силы; мы даже не вправе его сделать, и мы еще меньше вправе основывать на нем дальнейшие соображения или предлагать, на основании его, те или другие мероприятия.
Д-р Толстой не мог ожидать от своего статистического сопоставления верных результатов еще и потому, что он, непосредственно сопоставляя между собой величины, служащие выражением весьма сложных явлений, хотел выяснить влияние на смертность и естественный прирост населения одного (и притом, конечно, второстепенного) фактора, нисколько не позаботившись об исключении других факторов, бесспорно имеющих весьма сильное влияние на движение народонаселения. Различные губернии Европейской России представляют чрезвычайное разнообразие в отношении местоположения, почвенных и климатических условий, этнографического характера населения, степени населенности, экономического быта и прочее, и общие коэффициенты смертности, рождаемости, а, стало быть, и естественного прироста, являются результатом всех этих разнообразных условий, из которых каждое оказывает свое влияние в том или другом направлении, с большей или меньшей силой. Поэтому выяснить значение того или другого из этих факторов, хотя бы на вид первостепенного, представляется обыкновенно делом весьма нелегким; оно часто удается только при помощи такой группировки статистического материала, при которой более или менее исключается влияние всех факторов, кроме одного — а именно того, значение которого подлежит изучению. Так, например, желая определить влияние питомнического промысла на общую смертность населения, нельзя сравнивать между собой Московскую губернию и Пермскую.
Правда, в первой из них существует питомнический промысел, а во второй его нет; но ведь все условия существования народонаселения, а также и характер его в этих двух губерниях, представляются столь различными, что даже весьма значительная разница в смертности отнюдь не могла бы быть приписываема влиянию питомнического промысла, и, наоборот, при одинаковой смертности в обеих губерниях было бы непозволительно сделать вывод, что питомнический промысел не оказывает никакого влияния на смертность. Значение этого фактора для движения народонаселения могло бы быть действительно выяснено только в таком случае, если бы сравнить между собой территориальные единицы, самая существенная разница между которыми заключается в том, что в одной питомнический промысел существует, а в другой — нет.
Точно также, желая выяснить влияние на общий коэффициент смертности фабричной промышленности, нельзя сравнивать между собой двух губерний или уездов, которые, кроме различного развития фабричной промышленности, значительно разнятся между собой еще и в отношении этнографического состава населения, потому что влияние на смертность первого фактора может более
или менее стушеваться влиянием последнего.
Вообще сопоставление несравнимых величин составляет крупную статистическую ошибку, при которой никогда нельзя ожидать верных результатов. Ведь при помощи статистики можно доказать, что угодно, и ошибки везде возможны. Но при исследовании серьезных научных или важных общественных вопросов нравственная обязанность заключается в том, чтобы по возможности избегать по крайней мере крупных ошибок, могущих извращать результат исследования.
К сожалению, д-р Толстой не всегда соблюдал это требование, и его сопоставление губерний Европейской России по среднёму душевому потреблению хлебного спирта, по средней смертности и среднёму приросту населения, с целью выяснить этим сопоставлением влияние большего или меньшего потребления алкоголя на движение народонаселения, мы должны охарактеризовать как крупную статистическую ошибку, приведшую автора к результату весьма сомнительной достоверности.
Я берусь, на основании того же сопоставления д-ра Толстого, доказать, что не только потребление алкоголя не отражается на здоровье народонаселения, но что и смертность и рождаемость не находятся ни в какой связи между собой; между тем такой вывод противоречит основным данным популяционистики и представляет собой явный nonsens. Возьмем-те из таблицы д-ра Толстого данные для губерний с одинаковым коэффициентом смертности и посмотрим, какой они дают прирост населения: Екатеринославская и Лифляндская губернии имеют одинаковую смертность в 21 на 1000; но прирост населения в первой равняется 20 на 1000, а во второй — лишь 9%о; Тульская губерния имеет смертность в 31 на 1000 и прирост в 19; Ярославская же губерния, при той же смертности, дает прирост только в 7 на 1000. Северный Кавказ и Курская губерния имеют одинаковый коэффициент общей смертности (36), по приросту же населения между ними представляется огромная разница (20 и 10 на 1000). Очевидно, что несомненно существующая внутренняя связь между смертностью и приростом в этих случаях стушевывается или недостаточной точностью статистических данных, или какими-нибудь особенными факторами в жизни населения той или другой из названных губерний. Другими словами, связь эта здесь не сказывается не потому, что она не существовала, а потому, что для выяснения ее мы употребили неправильный статистический приём или пользовались негодным материалом.
На основании всего сказанного мы отрицаем за д-ром Толстым право сказать, «что продолжительное потребление довольно больших количеств алкоголя ни на смертности, ни на приросте населения ничем не отражается».
Весьма мало убедительны и те данные, которые приводятся д-ром Толстым в доказательство того, что заболеваемость и смертность, прямо обусловленные алкогольным отравлением, у нас незначительны. Правда, количество алкоголиков, обращающихся у нас к медицинской помощи в больницах и вне оных, а равно и официальные данные о смертности от отравления алкоголем, поражают своей скромностью и, по-видимому, не находятся ни в какой зависимости от душевого потребления алкоголя по губерниям.
Но дает ли нам этот факт право отрицать такую зависимость? Конечно — нет! Ведь количество лечащихся у врачей алкоголиков и число смертных случаев, попадающих в рубрику смертей от отравления алкоголем по отдельным губерниям, представляют совершенно случайные величины, в значительной степени зависящие от организации медицинской помощи и от состояния регистрации, т. е. обусловливаемые не столько количеством потребляемого алкоголя, сколько посторонними причинами. Это признает и д-р Толстой, и для нас остаётся поэтому непонятным, почему он тем не менее приводит эти данные и пользуется ими для своих выводов.
Насколько все эти цифровые данные не имеют ничего общего с действительностью, можно видеть из того факта, что по официальным сведениям, приводимым д-ром Толстым, «острых отравлений спиртом» в Петербургской губернии ежегодно наблюдается на 1 млн. жителей лишь несколько десятков, тогда как в одном Петербурге еженедельно несколько сот человек поднимаются на улице в «безобразно пьяном виде». Неужели факт такого поголовного острого алкогольного отравления можно игнорировать только потому, что вся эта масса отравленных попадает не в больницы, а в полицейские участки? Случайность приводимых д-ром Толстым цифр явствует и из того, что например в Таврической губернии число случаев «острого отравления спиртом» по годам колеблется между 13 и 111 на 1 млн.
жителей, и что, дальше, в некоторых счастливых губерниях по целым годам не наблюдается ни одного такого случая (sic!). Может быть, д-р Толстой скажет, что поднимаемые на улицах в безобразно пьяном виде не суть больные и что это состояние нисколько не вредно для здоровья; но такое мнение едва ли было бы справедливо, и мы увидим ниже, почему именно с таким взглядом на невинность острого алкогольного отравления никоим образом нельзя согласиться. И так как в общем число субъектов, валяющихся на улицах в безобразно пьяном виде, будет тем больше, чем больше люди выпивают спиртных напитков, то вывод д-ра Толстого, что, по сделанным им статистическим сопоставлениям, «количество острых алкоголиков, по губерниям, ничем не связано с душевым потреблением алкоголя в этих губерниях», теряет для нас всякое значение и во всяком случае не может быть приведен в доказательство того, что вопрос об алкоголизме в России, в смысле чрезмерного употребления спиртных напитков, не существует.
Из всего вышеизложенного вытекает, что приводимые д-ром Толстым статистические данные, по его мнению, доказывающие отсутствие вредного влияния спиртных напитков на здоровье народонаселения в России, не позволяют делать такого заключения и что поэтому выводы д-ра Толстого не выдерживают критики.
Обратимся теперь к следующему и последнёму вопросу д-ра Толстого: «Правда ли, что алкоголь в самом деле так опасен, как мы это думаем?» Этот вопрос может быть решен двояким путём — научно-экспериментальным и статистическим. Как мы видели выше д-р Толстой решает его отрицательно, т. е. признает алкоголь не ядовитым веществом, а напротив того — пищей, предметом первой необходимости, потребление которого не должно падать ниже известной нормы. Посмотрим, каким образом д-р Толстой приходит к этому заключению.
Он прежде всего соглашается с тем, что на основании имеющегося научного материала должно придти к выводу, что алкоголь служит причиной вырождения населения; но он тут же указывает на то, что вывод этот относится лишь к случаям злоупотребления алкоголем, а отнюдь не к случаям разумного потребления его, и что болезненные припадки, обусловленные эксцессами в потреблении алкоголя, нельзя приписывать самому этому потреблению. Затем д-р Толстой высказывается против лабораторных опытов с алкоголем на животных, результатам которых он не приписывает никакого значения и которые он называет «неправильными ни по замыслу, ни по выполнению», потому что они производятся на существах, никогда в алкоголе не нуждавшихся и ни в каком виде его не употреблявших. Наконец, д-р Толстой, опираясь отчасти на собственное мнение, высказанное еще 20 лет тому назад, отчасти на личные наблюдения, уверяет нас, что в крестьянском быту умеренное потребление водки никогда не приносит вреда, сколько бы лет оно ни продолжалось, — что русский крестьянин, при той житейской обстановке, в которой он находится, без водки обойтись не может, — что до тех пор, пока обстановка нашего крестьянина не изменится или пока не будет найден какой-нибудь менее вредный суррогат водки, общества трезвости принесут больше вреда, чем пользы,— что русский народ пьет, пожалуй, слишком мало, — что на основании накопившихся в науке данных, а главным образом «благодаря начинающемуся освобождению нашего разума от слепой веры в мнимо точные методы исследования» мы имеем полное право сказать, что алкоголь есть пища, т. е. такое вещество, в котором организм человека временно или постоянно нуждается, — что, благодаря влиянию алкоголя на деятельность сердца и нервной системы, он особенно пригоден при усиленном физическом труде, который не может быть прерван для достаточно продолжительного отдыха, — что бедные люди в нем встречают надобность как в веществе, пополняющем недостаточную пищу, старики и диспептики — как в средстве, помогающем
пищеварению, упавшие духом и нервно-раздраженные — как в средстве возбуждающем или успокаивающем психику, — что вообще, в конце концов, «нет такого человека, которому бы алкоголь когда-нибудь не понадобился, и что большинству, особенно в наше физически и нравственно многострадальное время, он в известных количествах бывает нужен ежедневно».
Собственно говоря, все приведенные здесь положения д-ра Толстого представляют лишь субъективное мнение его, основанное на личных же умозаключениях, а не на научных данных, а потому мы могли бы обойтись и без научного разбора их. Но ввиду того, что категоричность, с которой д-р Толстой высказывает свои взгляды, могла бы произвести известное впечатление на людей, не ориентированных в этом вопросе, и принимая во внимание те вредные последствия, которые, по нашему глубокому убеждению, распространение подобных взглядов могло бы иметь с общественно-санитарной точки зрения, мы решаемся в кратких словах привести здесь то, что наука может ответить на положения д-ра Толстого.
Прежде всего спросим: представляет ли алкоголь яд для человека или нет? Я не берусь и не считаю нужным защищать лабораторный опыт на животных против тех незаслуженных упрёков, с которыми выступает против него д-р Толстой. Всякий знает, что многие данные, добытые экспериментами на животных, нельзя непосредственно перенести на человека и приходится делать последнего объектом специального исследования; но, с другой стороны, всякий поймет также, что нельзя без веских доказательств и, так сказать, одним почерком пера, выбросить из нашего научного багажа все, что сделано, путём экспериментов на животных, современной общей патологией и фармакологией, объявляя, что все это никуда не годится и не заслуживает никакого доверия, потому только, что исследования произведены не на человеке, а на животных. По отношению к данному вопросу упрёк д-ра Толстого падает сам собой, потому, что результаты исследования влияния алкоголя на животных вполне подтверждаются и на человеке. Поступивший в организм алкоголь почти весь сгорает там в уклекислоту и воду, и лишь небольшая часть его переходит в мочу или выделяется через легкие; и так как в результате, при сгорании алкоголя, является известное количество теплоты, то его можно признать источником теплоты, и потреблением его мы уменьшаем до некоторой степени расход других составных частей нашего организма. Но это свойства алкоголь разделяет с большим количеством других веществ, которые обходятся дешевле его и потребление которых не сопряжено с теми опасными побочными явлениями, которые обнаруживаются при потреблении алкоголя.
Правда, алкоголь больше, чем жиры или углеводы, которые также легко сгорают в организме, вызывает весьма приятное во многих случаях субъективное ощущение теплоты, вследствие чего спиртные напитки многими считаются прекрасным средством для согревания тела в сырую, ненастную или холодную погоду. Но это субъективное ощущение тепла — весьма обманчиво. Оно происходит главным образом от того, что алкоголь, возбуждая сердце и всю сосудистую систему, ускоряет кровообращение, благодаря чему кровь в органах, а, между прочим, и в наружных покровах тела, чаще возобновляется. Но вслед за тем, в особенности после более значительных приёмов алкоголя, наступает паралитичное состояние сосудистых стенок, ведущее к расширению сосудов — между прочим и на коже, и, вместе с тем, к усиленной отдаче тепла с поверхности тела. Калориметрические измерения, производимые над человеком, показывают, что, хотя известный приём алкоголя и увеличивает приход тепла, но в то же время в соответственной или даже большей мере усиливается и расход его, так что о каком-либо сбережении тепла в организме при потреблении спиртных напитков не может быть речи; наоборот, в конце концов получается для организма более или менее значительный минус.
Поэтому-то потребление алкоголя не есть средство защиты
