Наука об алкоголе

Изучая опыт предшествующих поколений

Оглавление

С конца XIX — начала XX века вопросы лечения и профилактики алкоголизма все чаще становились предметом дискуссий медицинской общественности, прогрессивной части русского общества. Осознавалась потребность в эффективных средствах лечения алкоголизма, поскольку стала очевидной бесполезность борьбы с ним при помощи настоя лягушек, сырого мяса, вегетарианства, настоя красной хины, ореха кола, примешивания алкоголя ко всем блюдам, турецких бань и прочих подобных «лекарств».

Русские врачи при лечении алкоголизма стали широко использовать гипнотерапию. В то же время приводились многочисленные данные о ее малой эффективности. Ф. Е. Рыбаков, основываясь на своих наблюдениях, писал в 1898 г., что «прочное излечение при помощи гипноза получается, по-видимому, довольно редко» и возвраты к злоупотреблению алкоголем «сравнительно часты». Со временем слава гипноза как терапевтической методики блекла, применение сужалось, уступая место «рациональной психотерапии» по Дюбуа, «перевоспитанию» по В. М. Бехтереву.

Нередко в практике лечения алкоголизма тех лет использовалась плацеботерапия. Например, И. И. Федоров в 1898 г. сообщил об успешном применении стрихнина, понимая, что специфическим действием он не обладает.

В трудах В. П. Сербского в 1906 г., A. Л. Мендельсона в 1910 г. подчеркивалось, что имеет место внушение, эффективность которого обеспечивается внушением извне, самовнушением и определяется личностными особенностями больных. По поводу рекламы этого способа лечения и подобных ему С. Успенский в 1912 г. замечал, что склонность к злоупотреблению алкоголем «не может быть устранена парою каких-нибудь рекламируемых пилюль или какими-нибудь секретными микстурами». Она побеждается «только силою воли и непоколебимым терпением».

Предтечей этого тезиса было утверждение в намного ранее опубликованной работе X. Витта (1834), что «действовать психически на испорченную нравственность человека, подвергшегося белой горячке, особливо для предотвращения пагубных возвратов оной, столь же нужно, сколь необходимо бывает таковому больному давать лекарства». X. Витт хорошо понимал значение воздействия словом для предотвращения рецидивов: «Я нахожу, что людей, излеченных от белой горячки, полезно, по многим отношениям, удерживать как можно долее в госпитале и что нравственные внушения, делаемые им, могут послужить к предостережению их от нового впадения в болезнь, толико опасную для тела и души. На людей сих всякое слово, в сем отношении, действует сильно; в них не токмо легко возбудить возвышенные чувства, но они рады бывают, ежели кто с нежным участием входит в их несчастное положение».

Систематической разработкой вопросов психотерапии больных алкоголизмом занимался соотечественник X. Витта М. Магазинер. В 1837 году в Санкт-Петербурге вышла его книга «О надежнейшем врачебном способе отучать людей от пьянства и запоя и лечить его», в которой автор выделяет два условия отучения больного от пристрастия к пьянству: «Убедить его, чтобы он совершенно отрекся от неумеренного употребления спиртных напитков... заменить спиртные напитки другим питьем, к которому он так же пристрастился бы...» В качестве такого средства автор предлагал кофе. «По нашему убеждению,— писал он,— нет вернейшего и истинно специфического средства против пьянства, как только твердая воля отречься от неумеренного употребления спиртовых напитков. Опыты показали, что твердая воля, руководимая здравым рассудком, имеет такую силу над душой и телом, что она не только предохраняет человека от болезней, но даже лечит их. Поэтому судят слишком односторонне те, которые решительно отрицают возможность отучения от пьянства».

На фоне распространенных в то время репрессивных мер борьбы со злоупотребляющими алкоголем прогрессивными были утверждаемые М. Магазинером принципы гуманного отношения к больным: «При упорстве закоснелых пьяниц обратиться на путь истины хотя и дозволительно употреблять разные меры, но они должны быть всегда приличны обстоятельствам, кротки и доверенность исправляемого вселяющие».

Значительное влияние на лечение больных алкоголизмом оказали взгляды ведущих отечественных психиатров и наркологов.

Начиная с 1912 г. В. М. Бехтеревым разрабатывалась система коллективной психотерапии больных алкоголизмом итоги работы над этой системой были представлены В. М. Бехтеревым в совместном докладе с В. В. Срезневским на I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. Доклад назывался «Новый метод коллективного лечения больных хроническим алкоголизмом», в нем нашли отражение три основных элемента этого метода: убеждение больных в процессе психотерапевтической беседы в пагубности употребления алкоголя и необходимости полностью отказаться от него; гипнотическое внушение; обучение элементам самовнушения, самоутверждения. В этом же докладе отмечаются невозможность умеренного употребления алкоголя больными алкоголизмом и значение социальной и семейной среды для успешности их лечения. Одним из важнейших элементов разработанной «триады В. М. Бехтерева» является опосредованное влияние больных друг на друга. Применение этого элемента было расширено последователями В. М. Бехтерева.

К.К. Спицыным в 1926 г. была разработана методика массовой психотерапии больных алкоголизмом, состоящая из шести этапов. Первый этап — «исповедь» больного. На втором этапе жена больного откровенно рассказывает о жизни своего мужа, делая акцент на негативных влияниях злоупотребления алкоголем? На этих двух этапах между больными происходит обмен мнениями, дискуссия. Третий, четвертый и пятый этапы представляют собой «триаду В. М. Бехтерева», а заключительный, шестой этап — соматический осмотр больных, назначение лекарств и оказание помощи в решении семейных и производственных проблем. Курс психотерапии длился месяц, занятия проводились два раза в неделю по 1,5—2 часа каждое. В группы включалось 15—20 больных, различающихся по тяжести алкоголизма и другим характеристикам.

В дальнейшем усовершенствовалась и методика коллективной психотерапии. Беседы проводились в большей мере с ориентацией на взаимовоздействие между больными, для чего на занятия приглашались больные, длительно воздерживающиеся от употребления алкоголя. Количество бесед увеличивалось до 12—15. Расширялась их тематика, включавшая обсуждение сущности алкоголизма и его последствий, причины и условия, способствующие его развитию, освещалась роль особенностей личности в происхождении алкоголизма, подчеркивалась невозможность умеренного употребления алкоголя в будущем, обсуждались пути предотвращения рецидивов заболевания.

Развитие групповой психотерапии в последние десятилетия происходило на основе усиления того или иного компонента «триады В. М. Бехтерева». Для индивидуализации психотерапевтических воздействий размеры групп сокращались в некоторых случаях до 6—10 больных. Вместо самовнушения применялась методика аутогенной тренировки. Больше внимания стали уделять дискуссиям между больными с целью преодоления анозогнозии и формирования установок на полное воздержание от употребления алкоголя. Важной задачей ГП признается укрепление воли больных, расширение их кругозора, перестройка и перевоспитание личности. Выявляются различные типовые и индивидуальные факторы, способствующие рецидиву заболевания, больным рекомендуются такие приемы и формы поведения, которые позволили бы им разрешать трудные ситуационнострессовые задачи. В ряде работ делается акцент на учет типологических особенностей личности при проведении групповых форм психотерапии и дифференциации психотерапевтических воздействий.

В рамках данного подхода развивались групповые формы психотерапии, направленные на формирование устойчивых психотерапевтических коллективов, функционирующих после выписки больных из клиники, при участии врачей. Создавались антиалкогольные клубы, в которых обучение навыкам трезвеннической жизни основано главным образом на совместном проведении досуга и праздновании торжественных дат без употребления алкоголя. Отличительной особенностью этих форм психотерапии является ограниченное применение гипноза и методик самовнушения, чаще всего назначаемых лишь по показаниям.

Современные принципы лечения

 Общие принципы и задачи лечения больных алкоголизмом не претерпели существенной эволюции за последние 80 — 100 лет. Однако в последние десятилетия формируется новый подход. Он заключается в дифференцированном применении терапевтических воздействий с учетом клинических, методико-психологических особенностей больных, социальных условий их жизнедеятельности и структуры их взаимоотношений с оказывающими помощь. Сложность реализации дифференцированного подхода — в неоднозначности проявлений болезни, личности и их сочетания, мозаичности вариантов течения алкоголизма, недостаточной универсальности личности врача или медицинского психолога.

Медперсонал, оказывающий помощь больным алкоголизмом, должен обязательно учитывать пять наиболее важных проблем. Во-первых, на сегодняшний день наиболее успешное лечение наркомании, включая алкоголизм, достигается при ориентации на полное воздержание от употребления алкоголя, в то время как исследования по контролю их употребления нуждаются в проверке и объяснении. Во-вторых, больные, лишенные наркотика, первое время испытывают бессилие и незащищенность — необходимо добиться того, чтобы они справились с ними и стали ответственными за свою жизнь. В-третьих, необходимо выявить способы поведения, которые были свойственны больным до начала наркомании, определить меру ее негативного влияния на них и привести в соответствие с действительностью. В-четвертых, преодоление чувства незащищенности, депрессии, возникающих при лишении наркотика и разрушении анозогнозии, предполагает формирование новых защитных способов поведения — соответствующую перестройку взаимоотношений с другими людьми, вступление в сообщества больных, решение возникающих психологических трудностей с помощью специалистов по психическому здоровью. В-пятых, альтернативой употреблению наркотиков должно быть достижение новых значимых жизненных целей.

Эти положения одинаково применимы в реабилитации мужчин и женщин, больных алкоголизмом, и отражаются в ряде задач, реализующихся независимо от пола.

Первой задачей лечения больных алкоголизмом является установление с ними психотерапевтического контакта, без чего любые воздействия могут потерять всякий смысл, несмотря на широту их диапазона и высокую профессиональную технику применения. Злоупотребление алкоголем традиционно признается несовместимым с морально-этическим обликом, в особенности женщины, поэтому, заболев алкоголизмом, она испытывает большую по сравнению с мужчинами отчужденность, вызванную более негативным отношением к ней окружающих.

Игнорирование у страдающих алкоголизмом высоких морально-этических ценностей, неоправданное с научной точки зрения и недопустимое с деонтологической, может стать непреодолимым препятствием для установления психотерапевтического контакта. Долг врачей, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала — вселять веру в действенность проводимой терапии, мобилизовать активность больных на достижение трезвости, создавать лечебную перспективу, преодолевать заблуждения родственников и представителей общественности, беспокоящихся о судьбе больных. Морализирование, грубость в обращении с больными не могут быть оправданы ни их внешним видом при поступлении, ни демонстрацией ими в первое время негативизма в отношении медперсонала, являющейся в большинстве случаев неадекватной «защитой», выражением чувства дискомфорта, вины, стыда и усугубляющихся следовым действием интоксикации. Неспособность установить психотерапевтический контакт (не исключающий, а, напротив, предполагающий требовательность в соблюдении режима пребывания в наркологическом учреждении и дисциплины) является свидетельством низкого профессионального уровня.

Следующая задача — нормализация психического статуса больных, как и первая, обеспечивает условия для основной психотерапевтической работы с ними. При этом необходимо учитывать, что уровень психической дезаптации женщин, больных алкоголизмом, как правило, выше, чем мужчин. Он усиливается психотравматизацией, вызванной ожидаемой реакцией окружающих на обращение в наркологическое учреждение. Нормализация психического состояния женщин, как правило, занимает больше времени, чем у мужчин, и нередко находится в прямой зависимости от нормализации соматического статуса, нарушенного длительной алкоголизацией. Для полного восстановления психологического функционирования обычно необходимо не менее 4—6 месяцев (при отсутствии алкогольных психозов, значительно увеличивающих этот срок). Относительное восстановление психики происходит в течение 2—3 недель.

Коррекция психического состояния больных закрепляет психотерапевтический контакт с ними, позволяет глубже понять их клинико-психологические особенности, а у части из них выявить серьезные психические нарушения, требующие специальной терапии.

Американские ученые, проанализировав результаты ряда исследований, выявили, что 70 процентов больных алкоголизмом имеют выраженные симптомы психических расстройств, а у 32 процентов из них они проявляются независимо от алкоголизма. Чаще всего с ним сочетаются аффективные нарушения. С другой стороны, около 25 процентов женщин и 50 процентов мужчин, госпитализируемых в психиатрические стационары, имеют в добавление к психическим расстройствам проблемы наркотической зависимости.

Необходимость комплексного подхода к выявлению сочетания патологии и «двойного» лечения очевидна, однако на практике, как справедливо отмечают авторы, психиатры часто годами лечат психические нарушения у больных алкоголизмом, не интересуясь их основным заболеванием, а наркологи игнорируют психические нарушения у своих больных. Такое профессиональное разделение снижает эффективность терапии больных, у которых нарушения эмоциональной сферы часто завуалированы.

Как уже отмечалось, одним из основных препятствий в достижении больными трезвости является алкогольная анозогнозия. Отрицание болезни, сокрытие наиболее неприятных эпизодов алкогольного прошлого и вытекающее отсюда сопротивление психотерапевтическим воздействиям вызваны осознанным или неосознанным стремлением избежать клейма алкоголизма. Преодоление анозогнозии — одна из основных задач, реализация которой связана с успешностью изменения всей системы отношений больных, деформированной алкоголизацией, в частности с коррекцией отношения к себе.

Еще одно условие — коррекция дезадаптивных стереотипов межличностных отношений прежде всего в семье. Чувство вины, невыполнение домашних обязанностей часто формирует у больных зависимость от родных и родственников, которую близкие, может быть не осознавая того, усиливают своим поведением. Другая тенденция — конфликтный способ утверждения себя в семье, который обычно выбирают больные, стремящиеся в силу определенных личностных особенностей к доминированию либо потерявшие критику к своему поведению, импульсивные. Во взаимоотношениях с окружающими вне семьи эти стереотипы, как правило, меньше проявляются, что, однако, не меняет их по существу, приводя к формальному отношению окружающих, конфликтам с ними, изоляции. Осознание стереотипов и их коррекция имеют существенное значение не только для больных, но и для их близких. Наиболее успешно эта задача решается в случае применения семейной терапии в комплексе других воздействий.

Изменение образа жизни, вызванное развитием патологического влечения к алкоголю, деформирует систему ценностей больных. В первых контактах с врачом у определенной категории больных особенно отчетливо выявляется пренебрежение нормами поведения, обнаруживаются утилитарные ценностные ориентации, снижение альтруистических установок. Кризис морально-этических ценностей может быть не явным, но он всегда имеет место и требует осознания и преодоления.

В случае реализации предыдущих задач решается кардинальная — формируется трезвенническое мировоззрение, исключающее любые мотивы, которые объясняют или оправдывают возможный возврат к алкоголизации, отражающее уверенность в сохранении трезвости на протяжении всей жизни.

Закреплению трезвеннического мировоззрения в значительной мере способствует обучение навыкам здорового образа жизни. Они включают индивидуальный комплекс профилактических и гигиенических мероприятий — правильный режим питания, дня, отдых на природе, занятия физкультурой и спортом, водные процедуры, составляя важную часть духовного развития.

В итоге больные должны реадаптироваться в социально-трудовых отношениях — не только реконструировать производственные навыки, выбрать работу по специальности, трудиться с максимальной отдачей, но и вернуть доверие трудового коллектива, администрации.

На протяжении всей реабилитационной работы с больными должно формироваться правильное отношение к лекарственной терапии. Нельзя преуменьшать значение специальных лекарственных средств — тетурама, седативных, нейролептиков, особенно на восстановительном этапе и в тех случаях, когда больные склонны игнорировать их, уклоняться от выполнения назначений. Однако преувеличение значения медикаментозной терапии мешает больным активизировать собственные силы в достижении трезвости, лишает уверенности в себе, препятствует формированию трезвеннического мировоззрения.

Большинство больных нуждаются в сохранении длительных контактов с наркологическим учреждением, поскольку в первые месяцы трезвости они часто остаются изолированными в социальной среде, не успевают восстановить нарушенные отношения в семье. Впоследствии у них могут возникать проблемы, связанные или не связанные с алкогольным прошлым, но способные вернуть больных к алкоголизации — колебания настроения, всплески влечения к алкоголю, сомнения в необходимости сохранять трезвость и т. д.

Эти задачи реализуются комплексно, в зависимости от клинических и индивидуально-психологических особенностей больных и предлагаемого им метода (или методов) лечения.