Один в поле не воин
Оглавление
Одним из самых эффективных методов
лечения наркологических больных является групповая психотерапия (ГП), главный
принцип которой — взаимопомощь через взаимопонимание. ГП — признанный
эффективный метод изучения психологии больных, многих наркологических проблем.
Нам представляется важным сквозь призму этого метода глубже познакомить
читателей с проблемами, обсуждаемыми в книге, показать, как труден путь больных
к осознанию зависимости от алкоголя.
В последние годы ГП находит все более
широкое применение при лечении больных алкоголизмом. Например, по данным
Национального института злоупотребления алкоголем и алкоголизма (США), еще в
1978 г. в этой стране различными методиками ГП была охвачена четвертая часть
лечившихся больных, каждый из которых в среднем участвовал в
психотерапевтических занятиях 14,3 часа, а в сравнении с другими методами
лечения по охвату больных ГП уступала только индивидуальной психотерапии.
При этом интерес больных алкоголизмом к
ГП, судя по ежегодному увеличению числа научных публикаций, все возрастает.
Однако целый ряд актуальных вопросов, связанных с ее применением, остается
неразрешенным. Одной из причин такого положения являются различия в теоретических
концепциях групповой психотерапии, проявляющиеся и в постановке ее задач, и в
выборе методик (приемов) проведения, и в оценке эффективности. Наиболее
перспективным направлением ГП больных алкоголизмом, как женщин, так и мужчин,
представляется подход, при котором не просто сочетаются, взаимодополняя,
элементы родственных методик, а в определенной системе сосуществуют принципы и
психотерапевтические приемы, заимствованные из различных ориентаций ГП,
соответствующих определенным клинико-психологическим концепциям алкоголизма.
Развитие комплексных подходов в
психотерапии вообще, а не только при алкоголизме является одной из основных
тенденций современной психотерапии, объясняющейся тем, что в рамках различных
ориентаций имеются идеи, приемы, применение которых в практической работе дает
ощутимый положительный эффект.
Следует сделать одно терминологическое
уточнение. В работах ряда ученых ГП обозначалась как массовая психотерапия,
коллективная, коллективно-групповая. Между тем в современной советской социальной
психологии понятия «группа» и «коллектив» достаточно точно определены. Группа —
это совокупность людей, связанных общей целью, благодаря достижению которой
могут быть удовлетворены индивидуальные потребности ее членов, а коллектив —
это группа людей, составляющих часть общества, объединенная общими целями и
близкими мотивами совместной деятельности, подчиненными целям этого общества.
Коллектив может быть итогом развития психотерапевтической группы, что далеко не
всегда случается. В наибольшей мере возможность создания психотерапевтического
коллектива предопределяется преемственностью между начальными этапами ГП в
стационаре или в амбулаторных условиях и продолжением работы группы в
последующем, обычно с привлечением членов семей больных. При этом промежуточным
этапом между ГП и коллективом больных является психотерапевтическое сообщество.
Как показывает практика, такой подход
является одним из условий успешной реабилитации больных алкоголизмом в
соответствии с ее этапами и принципами.
В нашей стране важнейшей особенностью ГП
больных алкоголизмом является то, что медицинская модель психотерапии не
противопоставляется социально-психологическим концепциям, как это имеет место в
большинстве западных концепций психотерапии. В противовес такому
противопоставлению ГП получает клинические, медико-психологические и
социально-психологические обоснования.
В зарубежной литературе имеются
разработки методик ГП больных алкоголизмом, которые можно отнести к
рассматриваемому направлению. В группах из 12 — 16 мужчин, больных алкоголизмом, обсуждаются различные проблемы
этого заболевания. Каждый новый член группы произносит монолог по типу
«исповеди». На занятия приглашаются жены больных, а также пациенты, перенесшие
алкогольный психоз. При проведении ГП используются приемы, свойственные
различным теоретическим ориентациям. Подчеркивается краткосрочный характер ГП в
тех случаях, когда она применяется лишь в период пребывания больных в
стационаре.
Оригинальную комплексную модель ГП
больных алкоголизмом разработала известный американский нарколог Ш. Блюм. Автор
считает, что важность применения ГП в лечении алкоголизма определяется не
соображениями экономии времени врача, который может за 1—1,5 часа принять 6—8
пациентов сразу, а природой алкоголизма, изолирующей больного от его окружения.
Группа нарушает эту изоляцию, стимулирует развитие эмоциональных
взаимоотношений, позволяет смыть клеймо алкоголика и почувствовать себя
«героем», борющимся за свою трезвость. Работа в психотерапевтической группе
делает больных более ответственными за свое поведение (в индивидуальной
психотерапии, отмечает автор, у больных может возникнуть сильная зависимость от
врача). В группы включаются 6—10 больных, различающихся по полу, возрасту,
образованию и другим характеристикам. Основная цель ГП — достижение трезвости.
Ее реализация опосредуется преодолением отрицания, имеющего два уровня:
отрицание наличия или важности проблем алкоголизма и отрицание существования
других проблем (общения, сексуальных и т. д.). Мотивация больных к лечению
находится под постоянным вниманием психотерапевта, который стремится повысить
ее. Больные обучаются на психотерапевтических занятиях распознавать и
определять свои чувства, свои схемы поведения, они ищут новые пути решения
старых проблем, разрабатывают аварийный план на случай возникновения
непредвиденных ситуаций. В дискуссиях обсуждается проблема ответственности
больных за свое поведение и за других людей, преодолеваются чувства вины,
гнева, страха, подавленности.
Однако в этой модели не предполагается
продолжение курса ГП в поддерживающем лечении, что является одним из условий
достижения длительных ремиссий.
Проиллюстрируем это опытом словацкого
нарколога В. Руджели (1979 г.). ГП проводилась в три этапа, отражающие
определенную последовательность решения клинических и социально-психологических
задач. На первом этапе, длящемся три года, больные алкоголизмом раз в неделю
вместе с супругами встречаются на занятиях групповой психотерапии и в клубе. На
втором этапе, который длится до пятой годовщины воздержания от алкоголя, супружеские
пары посещают еженедельные собрания клуба. После этого «ветераны» встречаются в
клубе только раз в месяц. Автор этого эксперимента отмечал, что при лечении
традиционными методами ремиссии более года наблюдались лишь у 12 процентов
больных. Проведение трехэтапной ГП позволило добиться ремиссий длительностью 5
и более лет у 63 процентов из нескольких тысяч больных, участвовавших в этой
программе. Несмотря на то что психотерапевтический договор уже сам по себе
являлся средством отбора, поскольку больные должны были отказаться от курения,
заниматься утренней гимнастикой и горными лыжами, участвовать в общественной
жизни, а также и на то, что в реабилитационный процесс обязательно должны были
включаться и супруги больных, полученные результаты можно считать большим
успехом.
Методики ГП применяются обычно без учета
половых различий, за некоторыми исключениями. Так, теоретическое представление
о том, что женщины, больные алкоголизмом, более эффективно лечатся в случае их
вовлечения в ГП, подтвердилось в ряде работ, характеризующихся комплексным
подходом. Женщины ориентировались на полное воздержание от употребления
алкоголя. «Значимые другие» для них люди вовлекались в психотерапевтический
процесс. Больных обучали использовать все доступные средства для сохранения
психического равновесия. Подчеркивалось, что психотерапевтические группы
рассчитаны только на участие в них женщин и что в случае учета специфических
проблем женщин, больных алкоголизмом, прогноз успешности лечения может быть
таким же хорошим, как и для мужчин, больных алкоголизмом. В процессе ГП
выявлялись скрытые конфликты женщин, больных алкоголизмом, появлялась
возможность обучить их конкретным приемам повышения коммуникативных
способностей.
В методике ГП, разрабатываемой нами
совместно с В. М. Зобневым, использованы элементы различных ориентаций ГП.
Успешно внедряются в практику работы наркологических учреждений Ленинграда и
Ленинградской области, Вологды, Краснодара, Красноярска, Кривого Рога и других
городов. Авторы применяли ее при лечении более 1 тыс. мужчин и женщин, больных
алкоголизмом.
Как организовать группу
Условия организации и регламент
проведения лечения обусловливаются не только задачами психотерапии, но и
1,5—2-месячным сроком пребывания больных в стационаре и их участием в других
лечебно-восстановительных мероприятиях — снятии похмельного синдрома и
последствий интоксикаций, индивидуальной и семейной психотерапии, аутогенной
тренировке, медикаментозной и общеукрепляющей терапии, трудотерапии, участием в
самоуправлении и культурно-развлекательных мероприятиях (посещение музеев,
выставок, просмотры кинофильмов и т. д.). С учетом этого ГП на
восстановительном этапе реабилитации лучше проводить два-три раза в неделю,
тогда весь ее курс составит 12—18 занятий, такая периодичность оказалась
наиболее приемлемой при амбулаторном лечении и в условиях ЛТП.
Оптимальная продолжительность каждого
психотерапевтического занятия — 1,5—2 часа. Затягивать занятия нецелесообразно,
так как больные устают и после двух часов продуктивность дискуссии понижается.
В отдельных случаях занятие можно закончить раньше, если больные в процессе
обсуждения самостоятельно подошли к ответу на ключевой вопрос той или иной
темы, однако окончательно сформулировать этот ответ пока не могут. Как правило,
этот прием стимулирует активность больных на следующем занятии. При второй
форме анозогнозии, с выраженной дисгармоничностью системы отношений, в
некоторых случаях показано удлинение занятий до трех часов или использование
элементов «марафонской» ГП.
Число участников психотерапевтической
группы не должно превышать 7—9 человек, поскольку ГП в отличие от бесед врача с
группой больных ориентирована на взаимодействие между больными. Поэтому
увеличение числа членов группы до 10 и более человек затрудняет работу, по
крайней мере, по двум причинам: во-первых, в большой группе трудно создать
атмосферу искренности и доверия; во-вторых, значительно сложнее контролировать
процесс общения больных. Уменьшение числа членов группы до 3 — 5 человек
нежелательно не только из соображений экономического порядка (хотя и они тоже
должны приниматься в расчет), но и потому, что в таких группах меньше
проявляются различия в точках зрения на те или иные проблемы либо эти различия
менее выражены и потому эмоционально менее значимы для больных, следовательно,
их не всегда можно использовать в качестве материала для дискуссий.
Лучше всего психотерапевтические группы
формировать таким образом, чтобы в них на примерах отдельных больных было
отражено многообразие клинических проявлений алкоголизма и отчетливо видно, что
ему подвержены люди различных возрастов, профессий, образовательного уровня, с
различными сроками злоупотребления алкоголем.
Опыт показывает, что проведение
психотерапии в группах, гомогенных по ряду характеристик (в группе рабочих, больных
с высшим техническим или гуманитарным образованием, не старше 30 лет, впервые
обратившихся за помощью к наркологу и т. д.) несколько облегчает работу, но при
этом психотерапия часто не оказывает желаемого эффекта многостороннего
воздействия на больных. Важно, чтобы больные осознали типичность проявлений
алкоголизма у представителей различных профессий, лиц всех возрастов.
Группы формируются прежде всего на
основе добровольного желания больных участвовать именно в этом виде
психотерапии. Кроме того, внутреннее побуждение больных к участию в групповой
психотерапии выявляется на основании сведений, получаемых от врача,
медперсонала и актива больных.
Противопоказания немногочисленны: явно
негативное отношение к ГП, выраженные психопатизация, деградация и примитивность
личности, проявляющиеся в неадекватных формах межличностного взаимодействия и,
следовательно, затрудняющие общение в группе.
Если больные такого типа все же попадают
в группы и препятствуют психотерапевтической работе, их следует (не нарушая деонтологических
принципов) выводить из группы, чтобы не снижать эффективности
психотерапевтического воздействия на других больных.
Занятия обязательно проводятся в
закрытых группах — то есть от начала до конца всего курса в них участвуют одни
и те же больные. Новые члены в группу, как правило, не включаются. Это
обусловлено тем, что в дискуссиях необходимо обсудить весь комплекс проблем в
соответствии с задачами психотерапии применительно к каждому больному.
Весьма существенными являются и
некоторые другие организационные моменты. Занятия лучше начинать в строго
определенное время и добиваться того, чтобы помещение, в котором оно
проводится, было заранее подготовлено членами психотерапевтической группы,
чтобы не медицинские сестры собирали больных на занятия, а больные собирались
самостоятельно и сами поддерживали дисциплину. Это способствует формированию
сознательного и серьезного отношения к занятиям.
Кроме того, большое значение имеет
психотерапевтический климат в наркологическом учреждении, проявляющийся в
подчеркнуто уважительном отношении врачей, медицинских сестер и младшего
медперсонала к ГП, для чего необходима специальная разъяснительная работа.
Принципы работы в группе
Перед началом ГП больные должны принять
два условия их участия в ней, два принципа, на которых строится общение в
психотерапевтической группе. Первый принцип — неразглашение тайны (проблемы,
обсуждаемые в группе, не должны выноситься за ее пределы). Второй принцип —
дозированная откровенность (понятно, что не все личные проблемы можно выносить
на обсуждение группы, но основные сведения о болезни и связанных с ней
отрицательных последствиях могут быть сообщены членам группы; больные не должны
скрывать своих истинных взглядов на обсуждаемые вопросы).
Основой взаимодействия между членами
психотерапевтической группы является дискуссия, направляемая терапевтом.
Идеальное взаимодействие между больными предполагает, что они будут сами
ставить вопросы и искать ответы на них, обращаясь к истории жизни и истории
развития алкоголизма. Только активное участие самих больных может обеспечить
успешную реализацию основных задач психотерапии. Для этого необходимо очертить
круг тем, требующих обязательного обсуждения, правильно отобрать информацию,
используемую в процессе дискуссии, и хорошо представлять пути преодоления
сопротивления больных сознательной переработке этой информации, а также способы
актуализации проблем и стимуляции дискуссии.
В таблице отражены ориентировочные темы
групповых занятий, некоторые способы актуализации проблем больных, активизации
дискуссий, вопросы, с которыми психотерапевты обращаются к группе и на которые
желательно получить ответы от каждого больного, рисунки, соответствующие темам
занятий, разыгрывание ролевых ситуаций и обсуждение прочитанной накануне
научно-популярной литературы по проблемам алкоголизма.
Разумеется, количество занятий,
затрачиваемое на обсуждение указанных тем, так же как и их последовательность,
можно варьировать в зависимости от состава групп и особенностей группового
психотерапевтического процесса. Главное, как уже отмечалось, чтобы были
обсуждены все эти темы.
