Путь к „открытию" себя
Оглавление
На первых занятиях, когда у больных
обычно обнаруживаются стереотипные жаргонные слова, выражения, жесты,
приобретенные за время длительного злоупотребления алкоголем и общения в
компаниях собутыльников, им предлагается в дальнейшем пресекать проявление этих
отрицательных стереотипов друг у друга, что способствует формированию весьма
важного элемента в поведенческом самоконтроле. Кроме того, перед больными
ставится еще одно условие — говорить о своем пьянстве и пьянстве других членов
группы только в прошедшем времени.
Переход к собственно психотерапевтической
работе определяет всю дальнейшую динамику взаимодействия в группе. Поэтому
больным дается возможность самим понять и сказать вслух то, чем они могут быть
полезны друг другу, попробовать определить цель психотерапии. Для этого задается,
например, такой вопрос: «Как вы думаете, что между вами общего?» Если в ответах
не прозвучит главная мысль, что общее между ними заключается в неспособности
самостоятельно справиться с влечением к алкоголю, в неумении решать свои
жизненные проблемы без помощи алкоголя, терапевт на примерах рассказов
отдельных членов группы объяснит это.
В отдельных случаях используется прием
«психотерапевтическое зеркало». В качестве примера приводятся факты, взятые
якобы из жизни больных, давно выписавшихся из отделения, а на самом деле
рассказывается о тех, кто присутствует в группе, незначительно изменив
имеющиеся о них данные.
Важно, чтобы больные нашли правильный
ответ и на другой вопрос: «Чем вы можете помочь друг другу в ходе ГП?»
Обсуждение ответов сопровождается наводящими вопросами: «Часто ли вам удавалось
в течение 4—5 недель интенсивно общаться с теми, кто имеет такие же проблемы?»,
«Разве вам не интересно услышать мнение специалистов о вашей болезни, о ее
лечении, об оптимальном планировании дальнейшей жизни?» Подчеркивается, что
задача каждого члена группы — в процессе обсуждения других лучше понять себя и
свои проблемы.
С самого начала ГП дискуссия
направляется в соответствующее русло исподволь, терапевт, говоря словами В. Н.
Мясищева, становится незаметным руководителем и заметным помощником больных, не
занимает директивной позиции. В таком случае с первых занятий формируется
атмосфера доверительного и доброжелательного общения в группе. Проявление
директивности со стороны терапевта оправдано только в тех случаях, когда
больные не выполняют принятых ими условий участия в психотерапевтической
группе. В ГП, как и в индивидуальной психотерапии, используются различные
тактики воздействия — «штурма», «позиционного давления», «конфронтации»,
«паузы».
Одной из центральных тем, обсуждающихся
в группе, является тема «Алкоголизм как болезнь». Здесь довольно ярко
выявляются трудности преодоления анозогнозии у больных алкоголизмом. Они обычно
не соглашаются, что алкоголизм — это болезнь, отождествляя его с
распущенностью, слабоволием, влиянием окружающих и т. д.
Для изменения подобных представлений
полезен следующий прием. Члены группы должны дать обобщающее определение
понятия «болезнь», используя в качестве примера любые известные заболевания,
кроме алкоголизма. Обычно они довольно успешно справляются с этим заданием и
легко выделяют основные характеристики болезни вообще — главную причину и ее
действие на организм, проявления (симптомы) болезни, мобилизацию защитных сил
организма, периоды течения болезни, исходы, острый или хронический характер ее
протекания. Называют, например, главную причину гриппа — вирус, туберкулеза —
туберкулезную палочку и т. д., но испытывают серьезные затруднения в поисках
причины алкогольной болезни, называя в качестве таковой трудные жизненные условия,
частые конфликты в семье, неудовлетворенность работой, а не алкоголь и
злоупотребление им. Или, даже если это случается, далеко не всегда соглашаются
с тем, что алкоголизм — хроническое заболевание, то есть что употребление
алкоголя больными даже после длительного воздержания непременно приведет к
рецидиву заболевания.
После такого обсуждения предлагается
использовать общую схему представления о болезни применительно к каждому
больному и сказать, считает ли он отмечающиеся у него нарушения поведения алкоголизмом
или нет. На примерах отдельных больных анализируются их попытки пить умеренно и
показывается, что причина неудач этих попыток — в сформировавшейся
патологической зависимости от алкоголя, исключающей возможность контролировать
алкоголизацию.
Восприятие себя через рисунок
Кроме специально подготовленных вопросов
используются и другие приемы. Один из них — рисунок. В данном случае это
рисунок на тему «Я и моя болезнь».
Каждому больному предлагается на чистом
листе бумаги карандашом или шариковой ручкой выразить в любых символах, любым
способом взаимосвязь болезни с самыми важными сторонами жизни так, как он это
понимает. Разъясняется, что уметь рисовать необязательно, «красивость» в
рисунке не нужна, что следует по возможности точно отразить существо темы.
Обычно после некоторого сопротивления больные начинают рисовать, и в рисунке
часто проявляется то, что им очень трудно выразить словами.
Интерпретация рисунка требует от
терапевта определенного искусства и знания элементов терапии творчеством. Кроме
актуализации проблем рисунки могут быть материалом для общегрупповой дискуссии,
при этом больные высказывают свое мнение о рисунке до того, как его выскажет
автор.
В отдельных, очень редких случаях
больные по каким-либо причинам просят не обсуждать их рисунки в группе, тогда
обсуждение проводится в индивидуальной беседе.
Неправильная интерпретация рисунка может
скомпрометировать проводимую психотерапию в глазах больных. Обсуждение рисунка
эмоционально значимо и затрагивает самые сокровенные, не всегда до конца
осознаваемые проблемы. Иногда лучше как можно меньше говорить о том или ином
рисунке, довольствуясь тем, что больной, рисуя, задумался и вновь заострил
внимание на том или ином аспекте своего отношения к болезни.
Рисунки больных, так же как самоотчеты,
способствуют выявлению истинных установок.
Больная Л., 30 лет, образование среднее,
служащая, не лечившаяся в прошлом, проявляла на занятиях ГП правильное
отношение к своей болезни и установку на полное воздержание от употребления
алкоголя. Однако ее рисунок на тему «Я и моя болезнь» был такого содержания: по
извилистой дороге идут в обнимку женщина, бутылка и некто, похожий на человека;
слева и справа от дороги театры, кинотеатры, библиотеки, но дорога ведет мимо
них. Интерпретация больной: «Женщина — это я, рядом со мной моя болезнь, а
бутылка с нами — мы неразлучны». Рецидив был отмечен у нее через 4 месяца после
выписки из клиники. При следующем поступлении в отделение больная была
приглашена на занятие ГП в качестве гостьи, предлагался рисунок на ту же тему.
Она нарисовала в середине листа бумаги большой чемодан без ручки и дала такой
комментарий: «Этот чемодан как моя болезнь, — и нести тяжело, и бросить жалко».
Несмотря на то что больной была проведена имплантация дисульфирама, рецидив
наступил через месяц после выписки.
Нередко больные затрудняются что-либо
нарисовать, сдают чистые листы или рисуют на них один вопросительный знак.
Интерпретация терапевтов и других членов группы в таких случаях однозначна и не
вызывает возражений у авторов рисунков — не знают они, больны или нет
алкоголизмом, а значит, еще не приняли решения серьезно лечиться и не готовы
начать трезвую жизнь. В других рисунках неопределенность отражена четче.
Больная Н., 32 лет, первичное лечение
алкоголизма проходила с мужем, у которого ремиссия длится два года. Нарисовала
себя стоящей между пивным ларьком и винным магазином с подписью над головой,
отражающей ее установку: «Купить или не купить? Ай да ладно, подумаешь, одну
бутылочку!» Через год после лечения у нее произошел рецидив заболевания. Со
слов мужа, все предшествующее срыву время Н. жаловалась на приступы влечения к
алкоголю, высказывала намерения попробовать пить понемногу.
Члены группы довольно быстро учатся
видеть в рисунках подтекст, выражающий скрытые мысли и установки больных.
Например, женщина нарисовала могилу, в которой похоронила болезнь в образе
бутылки вина. Комментировавшие рисунок обратили внимание на то, что могила
красивая — под деревом, обнесена оградой. В гробу с резной крышкой видна
бутылка — полная, запечатанная, с наклейкой. «Так хоронят близких и дорогих
людей»,— сказали автору, и она ничего не смогла возразить на это.
Тема «Я и моя болезнь», как и
большинство других, может отражать прошлое, настоящее или будущее, что имеет
определенное прогностическое значение. Констатация прошлого отрицательного
влияния алкоголизации— это лишь начало осознания своих алкогольных проблем.
Больная Л., 39 лет, торговый работник,
лечится повторно, нарисовала бутылку с надписью «алкоголь» с тремя руками,
обхватившими различные участки головного мозга, и подписала, какие именно
центры оказались поврежденными — сила воли, эмоции, чувства, долг, обязанности.
Больная Р., 42 лет, повар, повторно
поступившая на лечение, нарисовала себя лежащей в кровати, рядом с которой пол
уставлен бутылками. «Это я не могу подняться, отойти от похмельного состояния».
Отсутствие перспективы длительной
трезвости отражалось не только в рисунках, но и в высказываниях — у обеих
больных через 12 месяцев после выписки наблюдались рецидивы.
Больная Б., 26 лет, лечившаяся впервые,
показала в рисунке динамику взаимоотношений с алкоголем в виде четырех позиций
весов: на одной чаше Я больной, на другой — стаканы со спиртными напитками.
Сначала преобладало (перевешивало на рисунке) умеренное употребление алкоголя;
затем наступило равновесие,— организм привык к постоянной дозе — 1—2 бутылки
вина; отрицательные последствия их употребления, в интерпретации больной, были
незначительными и редкими; затем спиртное в виде большой бочки стало
перевешивать Я. У Б. не удалось сформировать уверенности в важности преодоления
алкоголизма. Ремиссия длилась только 4 месяца.
Иногда больные выбирают какой-либо
формальный показатель своего положения в настоящем, например рисуют себя за
решеткой больничного окна или гуляющими в больничном дворе. Отсутствие
отношения к госпитализации может означать нежелание глубоко анализировать
причины, отказ от осознания своего алкогольного прошлого.
В ряде случаев хороший, с точки зрения
терапевтов и группы, рисунок может не отражать истинной установки больных.
Больная О., 34 лет, мать двоих сыновей —
трех и 15 лет, впервые проходящая лечение, казалось бы, полностью изобразила в
рисунке свою ситуацию. В верхней части листа большая буква Я и стрелка к
рисунку свиньи («пила до свинского состояния»); ниже такая же буква и стрелка к
решеткам (наркологическому отделению); еще ниже хлеб, вода и образы двух детей,
что отражает тяжелое материальное положение, в котором оказались дети по вине
матери (с мужем О. была в разводе); и в самом низу листа мама (уже не буква Я,
а образ женщины), окруженная двумя детьми с воздушными шарами в руках. На
вопрос членов группы об отношении к употреблению алкоголя ответила: «Буду
стараться не пить, хотя это трудно». Три месяца посещала занятия поддерживающей
ГП, затем пропустила два подряд, сославшись на то, что не с кем было оставить
детей, а еще через месяц умерла от опоя, выпив в своей комнате ночью несколько
бутылок крепленого вина.
Отражение в рисунках разрушающего
действия алкоголя на жизнь женщин — перечеркнутые стаканы и бутылки, подписи
под рисунками, характеризующие понимание невозможности употребления алкоголя,
формирование трезвеннических установок — часто является прогностически
значимым.
Больная К., 34 лет, парикмахер,
эмоционально неустойчива, с элементами демонстративного поведения, нарисовала
себя сидящей в разбитом корыте, рядом и вокруг которого — бутылки вина и водки,
рюмки. Над головой отражение ее помыслов — театр, музей, Дворец бракосочетания,
фигура женщины, ребенка (ее и дочери) и мужчины, с которым она после развода с
мужем связывает надежды на будущее. В левом углу листа надпись: «Не хочу
остаться у разбитого корыта». На занятиях краткосрочной ГП больная выявила
двойственное отношение к употреблению алкоголя: «Понимаю, что пить для меня —
значит потерять последнее, что имею, а как обойтись без алкоголя — не могу
представить себе». В рисунке «Какой я себя вижу?» также нашло отражение
понимания невозможности алкоголизации в будущем — К. нарисовала себя на
кладбище пьющей из горлышка бутылки водку, стоящей одной ногой в могиле. Перед
окончанием курса ГП настойчиво ходатайствовала перед терапевтами и
администрацией наркологического учреждения об имплантации дисульфирама, уверяя,
что только под страхом смерти она может быть трезвой. Просьба была удовлетворена,
несмотря на некоторые противопоказания (суицидные попытки, эмоциональная
неустойчивость и неверие в свою способность воздерживаться от употребления
алкоголя). Ремиссии у К. более 5 лет. Первый год посещала занятия
поддерживающей ГП, жаловалась на приступы сильного влечения к алкоголю,
дискомфорт, испытываемый в компаниях, где употреблялись спиртные напитки. В
дальнейшем, как показали наблюдения, эти проявления сгладились, но полностью не
исчезли.
В рисунках на тему «Какой я себя вижу»,
как правило, представлены не только личностные, но и алкогольные или связанные
с ними проблемы, изобразительные способы выражения которых помогают лучше
понять установки больных на лечение, отношение к себе и в какой-то степени
служат основой для построения прогнозов.
Больная А., 26 лет, архитектор со
средним специальным образованием, лечится впервые, нарисовала себя сидящей в
пустой запущенной комнате, где в стене дыра, угол затянут паутиной. Она сидит
на табурете и смотрит в окно. Там стройная, с прической женщина гуляет за руку
с ребенком, везущим за веревочку игрушечную собачку. Однако в оконном стекле
перед А. изображение, чем-то напоминающее картину за окном, но совершенно иного
содержания: большая бутылка, рядом небольшой стакан и совсем маленькая мышка (у
А. были галлюцинаторные эпизоды). Это двойственное отношение к будущему
проявлялось на всем протяжении курса ГП. Ремиссия — 6 месяцев, в последующем
неоднократно госпитализировалась в наркологические клиники.
Больная Я., 32 лет, торговый работник,
лечится повторно, нарисовала себя припавшей в отчаянии к дереву — отчаяние,
трагическое положение выражено сильным ветром, срывающим листья с дерева,
развевающим платье и волосы. Ремиссия — более года. Я. тщательно выполняла все
назначения врачей, считала, что очень много полезного узнала на занятиях ГП,
особые надежды возлагала на лечение тетурамом.
Больная З., 28 лет, рабочая, лечилась
первично, изобразила себя в виде экрана телевизора, на котором нет изображения.
Синусоидные разнонаправленные строки отражали полный разлад с собой. В процессе
ГП пыталась обосновать правильность своего решения не разводиться с мужем,
стимулировавшим в прошлом ее алкоголизацию, судимым и отбывшим наказание в
исправительно-трудовой колонии за применение холодного оружия в драке в
состоянии опьянения. Ремиссия длилась 5 месяцев. Неоднократно избивалась мужем,
впоследствии они развелись. Повторно госпитализировавшись, вновь попросила
включить ее в группу.
В рисунках на тему «Мое будущее» женщины
изображают оптимистичные картины, например они с детьми и мужьями на прогулке,
под лучами солнца, на природе, у озера. Иногда рисунок делится на две части. На
одной, большей, улыбающиеся мама и ребенок, а на другой, меньшей, картины
алкогольного прошлого, перечеркнутые крест-накрест.
Больная К., 33 лет, домохозяйка, обычно
в прошлом, гуляя с ребенком зимой, покупала бутылку водки и прятала ее в рукаве
пальто (об этом она рассказала членам группы). В рисунке, выполненном
карандашом, эта тема нашла отражение: у женщины, гуляющей с ребенком, рукав
перечеркнут, но не карандашом, а пастой шариковой ручки.
Разумеется, самоотчеты и рисунки не
полностью отражают отношение больных к обсуждаемым вопросам, но, дополненные
наблюдениями за их поведением, они помогают сделать более обоснованные
заключения.
На данном этапе один из основных
критериев успешности работы группы — начало осознания больными своей
зависимости от алкоголя. Это первый шаг в избавлении от нее. Трудность такого
осознания обусловлена не только анозогнозией, но и конформностью в отношении к
медперсоналу, проявляющейся в формальном признании себя больным алкоголизмом,
«документированным» на обложке истории болезни и в справке, которую, как это
хорошо известно больным, придется нести после лечения на работу.
Оценивать друг друга
При положительной динамике
психотерапевтического процесса больные помогают друг другу понять алкогольное
прошлое и сделать из него правильные выводы, а при отрицательной обсуждение
протекает формально, члены группы стараются не задавать вопросов другим, не
вступать в полемику, перекладывают ответственность за ход занятий на
терапевтов. В таких случаях взаимодействие и процесс осознания стимулируются
специальными приемами, суть которых в принудительном оценивании друг друга.
Например, больным предлагается такая
процедура: «Вы еще недостаточно хорошо знаете друг друга и все же постарайтесь
сказать о каждом члене нашей группы — добровольно или под давлением извне
произошла госпитализация?» После того как больной подвергнется обсуждению, ему
предлагается высказать мнение о справедливости оценок. Как правило, больные
обращаются на лечение в результате сильного давления близких, трудового
коллектива и т. д., однако считают, что пришли сами. Осознание
принудительно-добровольного характера госпитализации помогает правильнее
оценить степень зависимости от алкоголя — своей и других членов группы.
Еще один способ заключается в том, что
больных просят вспомнить о самых запомнившихся случаях, когда им нельзя было
употреблять алкоголь, однако они это делали, что приводило к каким-либо
неприятностям. А других членов группы просят сказать, отражают ли эти случаи
меру зависимости обсуждаемых от алкоголя или они вспоминают лишь те, о которых
не так стыдно говорить вслух. Обычно рассказывают о прогулах, невыполненных
обязательствах перед семьей, детьми, друзьями, опозданиях на самолеты и поезда,
в результате чего срывался отдых по туристическим путевкам, разрывались
отношения с любимыми, тратились деньги, отложенные на приобретение нужных для
дома или себя вещей и т. д.
В каждой группе эффективно действует
такой прием: больных спрашивают, какой процент взрослого населения города мог
бы оказаться на их месте. Ниже 50 процентов цифры указываются крайне редко.
Часто они отвечают, что алкоголизмом страдают 60, 70 и даже 80 процентов, не
желающих обратиться за лечением. Попытка уточнить источник такого мнения: «Не тех
ли вы имеете в виду, кого обычно называют собутыльниками или собутыльницами?» —
как правило, показывает, что больные искренни в своем заблуждении. Заключение
этого обсуждения проводится на уровне внушения, суммирующего и дополняющего
факты и выводы, полученные членами группы к этому моменту из проведенной
дискуссии. Так, к примеру, алкоголизмом страдают максимум 2—5 процентов всех
взрослых женщин — те, кто имеет психобиологическую предрасположенность к этому
заболеванию, попавшие в социальнопсихологические условия, благоприятствовавшие
ее развитию и оказавшиеся недостаточно критичными к своему поведению, с
нарушениями самоконтроля, что и привело к алкогольной зависимости.
В группе почти всегда находятся больные,
лучше других понимающие происшедшее с ними, как правило повторно проходящие
лечение,— просьба к ним прокоммеинровать подобное заключение способствует
лучшему усвоению полученной информации остальными.
Признание наличия алкоголизма, осознание
закономерности происшедшего оказывает психотравмирующее действие на больных,
которое сначала незначительно, а затем во всевозрастающей мере смягчается
зреющим чувством общности между членами группы, пониманием того, что они не
одиноки в своей беде. Терапевты высказывают уверенность в возможности обретения
трезвости. Несмотря на это, обсуждение вопроса, особенно в женских группах,
обычно сопровождается слезами (чего почти никогда не бывает в мужских группах).
Это уже не пьяные слезы, но и не слезы полного понимания. В большей степени —
жалость к себе, осознание своей «ненормальности», страх перед будущим. Иногда в
продолжающемся занятии больные участвуют пассивно, а на следующей встрече
жалуются, что плохо спали, испытывают чувство подавленности. В таком случае
лучше сделать паузу в обсуждении столь психотравмирующего вопроса, провести
разгрузочное занятие, напомнить историю жизни выдающихся людей, сумевших
справиться с зависимостью от алкоголя и реализовать свои способности и т. п.
