Об алкогольном параличе (paralysis alcoholica). Часть 2.
Читать часть 1
Читать часть 3
Наблюдение 3-е. Женщина 32 лет. Продолжительный abusus spirituosorum. Постепенно развивавшаяся слабость ног; резкое ухудшение после купания; паралич нижних и верхних конечностей. Глубокое расстройство психической деятельности; ослабление сердца. По вскрытии: Neuritis multiplex parenchymatosa; значительное изменение п. vagi. Вакуолизация клеток спинного мозга.
Крестьянка Екатерина Ф., 32 лет, поступила в нервную клинику 21 октября 1887 г., умерла 9 ноября 1887 г. Происходит из здоровой семьи; в семействе, по-видимому, не было ни пьянства, ни нервных болезней. В ранней молодости пользовалась хорошим здоровьем; замужем 16 лет, имела 2 детей, последнего —14 лет назад; выкидышей не было; сифилиса не имела.
После последних родов была тяжело больна месяца два; после того долго продолжались сильные боли; сама похудела, стала кашлять, так что явилось опасение относительно чахотки. В это время по совету врача стала употреблять вино; сначала она пила в очень небольшом количестве, а потом все больше. Здоровье ее поправилось, она очень пополнела; но употребление вина постепенно перешло в злоупотребление, последние 5 лет она выпивала ежедневно бутылки по 2 водки. Сначала здоровье ее было все-таки хорошо; но года два назад она стала чувствовать боль в ногах и слабость в них при ходьбе; вместе с этим она сделалась очень раздражительна, легко волновалась и плакала и за последнее время с нею были раза три обмороки. Нынешним летом она выкупалась в реке, причем ноги ее очень озябли; после этого слабость в них заметно увеличилась; тем не менее больная продолжала очень много пить. Неделю спустя после купания явились очень сильные боли в ногах — в стопах и голенях, так что она могла с трудом ходить по комнате. Слабость ног и боль в них все увеличивались явился отёк на стопах, и вскоре ноги совсем парализовались; явилась слабость и в верхних конечностях, и больная стала заговариваться. В таком состоянии её поместили в городскую больницу; но и здесь болезнь все прогрессировала; слабость рук до того увеличилась, что больная не могла сама есть.
В конце сентября ее взяли из больницы, лечили дома; но так как болезнь все усиливалась, то и поместили в нервную клинику 21 октября 1887 г.
Status praesens. При поступлении в клинику она представляла болезненные явления трех родов: паралич конечностей, глубокое расстройство психической деятельности и расстройства внутренних органов, главным образом сердца и органов пищеварения. Нижние конечности парализованы, больная может только с трудом согнуть ноги в коленях и несколько привести их к животу; разгибание ног для неё уже невозможно, а стопами и пальцами она совершенно не может сделать никакого движения. Подкожный жирный слой развит значительно; но мышцы ног очень дряблы и заметно похудели. Сухожильные рефлексы уничтожены; кожные же, и именно от укола, сохранены, скорее повышены. Электровозбудимость мышц стопы и голени совершенно уничтожена как для индукционного, так и для гальванического тока; на бедре же она для обоих токов значительно понижена, причем получаются вялые сокращения. Больная очень жалуется на боли в ногах — острые, жгучие и колющие — «как на раскаленной плите» или «колются горячими проволоками». Вместе с этим резко выраженная гипералгезия: малейшее давление на ноги заставляет ее кричать и плакать; болезненно давление на кожу стопы и голени; но еще болезненнее давление на мышцы, особенно икроножные, и на нервные стволы. Легкое же прикосновение к коже не болезненно; больная его ощущает; но определить состояние чувства осязания невозможно вследствие большой спутанности сознания у неё.
В верхних конечностях — те же явления паралича, но в меньшей степени, нежели в нижних; причем левая рука много слабее, нежели правая. В обеих руках особенно ослаблены движения пальцев и кисти; в плечевом же и локтевом суставах больная может производить движения, хотя сила их очень уменьшена. Когда она поднимает левую руку, то кисть бессильно спускается вниз, и больная может её поднять, а также и развести пальцы, но и сгибание пальцев и кисти этой руки тоже почти невозможны. Правую кисть она может сгибать и разгибать, а также и двигать пальцами, но далеко не вполне, и при этом сила ничтожно мала. Дрожания в руках нет. Мышцы рук, именно кисти и предплечия, заметно похудели; электровозбудимость в них значительно понижена для обоих токов, а во многих мышцах и совершенно уничтожена, особенно на левой руке. При действии гальваническим током, где ещё получаются сокращения, они имеют характер вялый, и при этом замечается равенство сокращений от замыкания катода и анода.
Сухожильные рефлексы верхних конечностей значительно понижены. На боли в руках больная не жалуется, а также здесь нет и такой резкой гипералгезии, хотя давление на нервные стволы и мышцы очень болезненно.
Относительно осязания и здесь нельзя было получить определенных результатов, хотя несомненно то, что полной анестезии у больной не было. Мышцы туловища ослаблены, но не очень много: больная может свободно держать голову, с небольшою поддержкою может сидеть. Дыхательные мышцы, в том числе и диафрагма, не представляют уклонений от нормы, а также и мышцы лица, глазных яблок и языка нормальны. Тазовые органы—vesica и rectum функционируют правильно; больная может удерживать мочу и испражнения, и по произволу мочится и испражняется. Органы высших чувств в нормальном состоянии. Психическая же сфера представляет глубокие и очень резкие уклонения от нормы. Прежде всего обращают на себя внимание галлюцинации и иллюзии больной: то она видит кошек и собак, то слышит, как они мяукают и лают; видит тараканов, клопов и т. п.
Существуют также и галлюцинации осязания и общего чувства: жалуется, что около неё лежит то или другое, что под нее подкладывают горячие трубы и т. п. Все эти галлюцинации усиливаются ночью — больная тогда беспокойна, кричит и жалуется; но во всяком случае галлюцинации у неё далеко не были так многочисленны и ярки, как при delirium tremens. Память больной чрезвычайно ослаблена: она ничего не помнит о своей последней болезни; время для неё не существует, и она постоянно перемешивает недавнее с давно прошедшим. Сознание затемнено: больная не дает себе отчёта, где она и что её окружает. Соображение тоже очень ослаблено: с ней решительно нельзя вести разговора, хотя на короткие вопросы она иногда дает правильные ответы. Настроение духа большею частью апатичное — больная совершенно равнодушно относится ко всему окружающему и к своему состоянию, или же она плачет, жалуясь на боли в ногах или на свои мнимо-ощущения. Соответственно этому и выражение лица её характерно: лицо одутловатое, то плаксивое, то с выражением благодушного бессмыслия. Со стороны других органов найдено было следующее: язык обложен (аппетит очень плох, после еды бывает рвота; в последние дни — понос, прежде был запор); печень увеличена, выдается из-под ребер, несколько болезненна; желтухи не было. Моча — в небольшом количестве, очень насыщена, мутна; сахара и белка не содержит. Кашля нет; легкие ничего ненормального не представляют. Сердце заметно увеличено; толчок его слаб; по временам перебои; тоны чисты; пульс слаб, около 70 в минуту. Первую ночь в клинике больная провела очень беспокойно: много галлюцинировала и жаловалась на боли и различные неприятные ощущения. Затем при помощи опия сон сделался спокойнее, прибавился аппетит и сознание стало несколько яснее; но деятельность сердца, несмотря на возбуждающие средства, в том числе и вино, делалась все слабее. Потом явилась сонливость: больная спала почти целый день, хотя narcotica были уже оставлены; аппетит совершенно исчез; больная мочилась и испражнялась под себя; пульс делался все слабее; конечности холодны; больная впала в коматозное состояние и скончалась 9 ноября 1887 г. При вскрытии главнейшие изменения состояли в следующем:
довольно значительное скопление жира как в подкожной клетчатке, так и во внутренних органах. Катар зева, хронический катар желудка; печень значительно увеличена, тестоватой консистенции — infiltratio adiposa; остатки бывшей perimetritis. Стояние диафрагмы нормальное; имеется краевая эмфизема легких; в обеих верхушках их маленькие узелки, состоящие частью из уплотневших бронхов (перибронхит), частью же — из свежих бронхопневмонических фокусов величиною с маленький орех. Под epicardium большое количество жира; сердце расширено; жировое перерождение сердечной мышцы. В endocardium и на внутренней поверхности аорты ничего ненормального не найдено. Головной и спинной мозг и их оболочки макроскопически представлялись нормальными.
При микроскопическом исследовании оказалось, что мышцы нижних конечностей представляли значительные изменения: в некоторых волокнах поперечная полосатость была слабо выражена или совсем исчезла, эти волокна представлялись мелкозернистыми; количество ядер сарколеммы было увеличено. Особенно резко измененным оказался m. peroneus: в нём встречались волокна, представлявшие резко выраженное восковидное перерождение; они были утолщены; мышечное вещество их представлялось однообразным с матовым блеском; поперечной и продольной полосатости в них совсем не было. Периферические нервы оказались очень глубоко измененными в смысле характерного паренхиматозного неврита — в неврилемме и здесь не было заметно никаких изменений. Но степень повреждения нервных волокон была очень различна в различных нервных стволах: и здесь более всего были поражены нервы нижних конечностей и особеннно те, которые далеко удалены от центра. Так, в п. dorsi pedis почти вовсе не видно было нормальных волокон; напротив, от большинства из них осталась только шванновская оболочка с небольшим количеством мелких миелиновых капелек. Почти то же самое представлял п. peroneus; в седалищном же нерве (на бедре) видно было гораздо более нормальных или мало измененных волокон, хотя и здесь встречалось немало глубоко измененных. В нервах, представлявших большие изменения, при расщипывании встречалось очень большое количество распавшегося миелина в виде более или менее крупных капель, и между ними видны были зернистые шары: по-видимому, здесь изменение нервных волокон, т. е. распадение миелина шло быстрее, нежели в других случаях. Совершенно другую картину представляли поясничные корешки как передние, так и задние: здесь волокна имели нормальный вид, и только при внимательном исследовании можно было найти между ними небольшое число несколько измененных. Нервы верхних конечностей оказались менее пораженными, нежели нижних, и из них более всего п. radialis; в шейных же корешках нельзя было найти никаких патологических изменений. В п. phrenicus большинство волокон было нормально, и только немногие были несколько перерождены, а п. vagus был изменен довольно значительно: в нем очень многие волокна были глубоко повреждены, а некоторые представляли полное перерождение.
При исследовании спинного мозга в свежем состоянии найдены рассеянные зернистые шары, но в очень небольшом количестве. На разрезах уплотненного спинного мозга белое вещество его на всем протяжении оказалось вполне нормальным. Количество клеток в сером веществе, по-видимому, тоже везде было нормально; большинство их представляло вполне нормальную форму, и только в некоторых из них были видны вакуоли — в иных одна, в других же от 2, 3, 5 и даже более. Такие измененные клетки более всего встречались в шейном утолщении; в поясничном утолщении они встречались, но в очень небольшом числе, а в грудном отделе их совсем не удалось найти. В продолговатом мозгу, варолиевом мосту, в больших ганглиях и белом веществе мозга ничего ненормального не было.
При исследовании коры головного мозга из различных ее отделов ни в клетках, ни в нервных волокнах нельзя было найти никаких доказательных уклонений от нормы; видно было только расширение кровеносных сосудов.
Наблюдение 4-е. Мужчина 30 лет. Продолжительный abusus spirituosorum; lues; ранение, после него постепенное развитие паралича нижних конечностей, отчасти и верхних, и ослабление психической деятельности, особенно памяти. Приступ dyspnoe, упадок деятельности сердца, exitus letalis.
При вскрытии: жировое перерождение сердца; neuritis parenchymatosa multiplex; спинной мозг нормален; очень незначительное изменение мышц конечностей.
Владимир Н., дворянин 30 лет, поступил в нервную клинику 8 февраля 1888 г. с параличом конечностей, преимущественно нижних, и с расстройством психической деятельности. Умер 11 февраля 1888 г. Больной происходит из довольно богатой семьи; относительно его родителей и родственников не удалось собрать никаких сведений. От 16 до 26 лет был на военной службе, а потом жил большей частью в деревне без определенных занятий.
С самой ранней юности Н. вел неправильный образ жизни: уже с 12—13 лет он начал пить вино, курить и иметь сношения с женщинами, — и всю жизнь свою постоянно предавался всяким излишествам: постоянные кутежи и пьянство, abusus in venere, бессонные ночи и вполне беспорядочная жизнь. Соответственно этому перенес целый ряд болезней: несколько раз повторяющийся уретрит, который сделался хроническим; несколько раз — ulcera mollia penis et bubones; на 19-м году — epididymitis, от которого осталось затвердение правого придатка; на 20-м году — ulcus induratum и затем вторичные явления сифилиса, от которого он лечился втираниями и впрыскиваниями. Уже несколько лет у него бывает по утрам рвота, один раз была желтуха; несколько раз после пьянства делались галлюцинации зрения и слуха — по-видимому, delirium tremens. Он женат, но детей не имеет: два раза жена была беременна, но оба раза выкинула. В мае 1887 г. во время ссоры больной наш получил колотую рану в подчелюстной области, причем была перерезана art. lingualis: кровотечение было очень большое, понадобилось расширить рану, чтобы перевязать артерию (соответственно этому месту и теперь виден рубец). Вскоре после этого здоровье Н. стало быстро расстраиваться: он стал замечать боль, неловкость, а потом и слабость в ногах; эти явления усиливались, и в начале ноября 1887 г. он уже не мог ходить и должен был слечь в постель. Приблизительно с этого же времени стала изменяться и психическая деятельность его: постепенно стала слабеть память, по временам делались галлюцинации, преимущественно слуховые, очень часто была бессонница, что и заставило поместить его в клинику.
Status praesens. 8 февраля 1887 г. Больной хорошего телосложения, общее питание удовлетворительно; мышцы развиты хорошо; подкожного жира достаточно, но не очень много; общее состояние безлихорадочное.
Ни ходить, ни стоять он не может вследствие слабости ног, сидеть же может, хотя не очень долго. Аппетит плох; беспокоит жажда, язык обложен; жалуется на дурной вкус во рту; после еды — тяжесть и кислая отрыжка. Живот несколько вздут, но не болезнен при давлении. Печень слегка увеличена в объёме и немного болезненна; границы селезенки нормальны. Отправления на низ неправильны — то запор, то понос; по временам являются геморроидальные кровотечения. Больной жалуется на одышку и по времени — на боли в груди. При аускультации и перкуссии груди легкие оказались нормальными, дыхание неровно: то замедляется, то учащается. Границы сердца в пределах нормы; тоны его чисты, но слабы; пульс 112 в минуту, слабоват, не совсем правильный, иногда заметны перебои; цианоза нет. Мочеиспускание свободно; моча соломенно-желтого цвета, без белка и сахара, суточное количество ее 1200 см3.
Психическая деятельность резко изменена, больной несколько ажитирован и говорлив, настроение духа слегка веселое, главным же образом беспечное. Хотя больной дает правильный ответ на каждый предлагаемый вопрос, но к продолжительному и точному разговору он не способен: он слишком легкомыслен, и суждения его слишком поверхностны. Но особенно резко выражено ослабление памяти: о событиях, давно бывших, больной сохранил ещё воспоминания, о недавних же (в особенности начиная с мая 1887 г.) он вспоминает отрывочно; а мелкие события ежедневной жизни тотчас же забывает, и очень часто не помнит того, что он делал или говорил час или полчаса тому назад. По временам, особенно вечером и ночью, у него бывают галлюцинации как слуха, так и зрения, но не особенно резкие; большею частью—бессонница. Органы чувств, а также речь не представляют уклонений от нормы; со стороны головных нервов тоже не заметно ничего ненормального.
Больной жалуется на ломящие боли в нижних конечностях, на онемелость в ногах и отчасти в пальцах рук, на чувство покалывания, ползания мурашек и жара преимущественно в стопах и подошвах. При исследовании нижних конечностей оказалось следующее: питание мышц несколько понижено, хотя явно выраженной атрофии их не заметно, но мышцы дряблы, особенно на левой ноге. Пассивные движения ног вполне возможны и безболезненны; произвольные же движения их очень ослаблены; мышечная сила ног значительно уменьшена, а в экстензорах стопы и пальцев почти равна нулю. Сухожильные рефлексы нижних конечностей совершенно отсутствуют, но и рефлексы подошвы тоже почти уничтожены. Фарадическая возбудимость нервных стволов и мышц на нижних конечностях вполне уничтожена; гальваническая же возбудимость сохранена, но ниже нормы, причем сокращения мышц крайне вялы. Исследование чувствительности ног показало значительное понижение всех видов ее, причем анестезия увеличивалась по мере удаления от центра. Вместе с этим заметно было ослабление и мышечного чувства. Более точное исследование чувствительности было невозможно вследствие неспособности больного сосредоточить внимание.
Мышцы нижних конечностей очень болезненны при давлении, очень болезненны также и нервные стволы как cruralis, так и ischiadicus и их ветви.
Мышцы верхних конечностей, особенно на предплечиях и кистях, также несколько дряблы, но заметной атрофии нет. Произвольные движения рук свободны и правильны, но сила их уменьшена, особенно в правой руке; сухожильные рефлексы здесь существуют. Электровозбудимость мышц верхних конечностей как от гальванического, так и от индукционного тока сохранена, только сокращения несколько вялы. Чувствительность и в верхних конечностях понижена, особенно в пальцах, но гораздо меньше, нежели в ногах; болезненности при давлении на мышцы и нервы рук почти нет.
Мышцы туловища тоже, по-видимому, несколько ослаблены: больной долго сидеть не может, является усталость в спине. Рефлексы мышц брюшных стенок и кремастера слабо выражены.
Первые два дня больной провел без особенных перемен, пульс и дыхание были удовлетворительны; ночь с 10-го на 11-е он провел хорошо; утром 11-го пил чай с аппетитом, но вскоре после этого без видимой причины у него сделалось затруднение дыхания. Больной стал метаться и жаловался на недостаток воздуха — все дыхательные мышцы, в том числе и диафрагма, работали усиленно; вместе с этим пульс стал слабеть, конечности сделались холодны и синеваты, явилась тоскливость и страх смерти; сознание же было вполне сохранено. Были употреблены всевозможные возбуждающие средства. По временам деятельность сердца и дыхание улучшались, но затем снова пульс слабел, дыхание делалось еще труднее, и увеличивался цианоз. Так продолжалось с колебаниями до 9 час вечера, когда деятельность сердца совсем прекратилась и больной скончался.
Главнейшие результаты вскрытия следующие. Количество подкожного жира небольшое; диафрагма стоит нормально; легкие здоровы, отечны; плевры нормальны. Жировое перерождение мышцы сердца. Стенки левого желудочка атрофированы, правый желудочек расширен. Атероматозные изменения полулунных заслонок аорты в небольшой степени. Селезенка нормальной величины; печень несколько увеличена, особенно левая доля её, в разрезе ткань желтовато-мраморного цвета — жировая печень. Почки нормальны. Явления хронического катара желудка и кишок.
В центральной нервной системе, кроме малокровия и отечности, никаких макроскопических изменений не найдено. Мышцы как туловища, так и конечностей макроскопически представлялись нормальными. При исследовании спинного мозга в свежем состоянии найдено было в нем несколько зернистых шаров, но в очень небольшом количестве.
Микроскопическое исследование мышц конечностей как при помощи расщипывания, так и на разрезах показало очень незначительные изменения в них: утончение некоторых волокон и увеличение ядер сарколеммы;
в некоторых волокнах и поперечная полосатость была выражена неясно; большинство же волокон имело вполне нормальный вид. Из периферических нервов подвергнуты были тщательному исследованию ischiadicus, peroneus, dorsi pedis, cruralis, medianus, ulnaris, а также и передние и задние корешки нервов, выходящих из спинного мозга (к сожалению, кусок п. vagi, взятый для исследования, был утрачен и остался неисследованным).
Микроскопическое исследование их показало резко выраженные явления паренхиматозного воспаления. Степень этих изменений была очень различна в различных нервах: наиболее были изменены нервы нижних конечностей и именно в частях, наиболее удаленных от центра — в п. dorsi pedis и в peroneus; на бедре же в п. ischiadicus и cruralis изменения были в гораздо меньшей степени. Нервы верхних конечностей — medianus и ulnaris представляли также явления паренхиматозного воспаления, но меньше, нежели нервы нижних конечностей, — и здесь встречалось гораздо больше волокон, вполне сохранившихся. Корешки спинных нервов как передние, так и задние, исследованные из различных мест, оказались нормальными. В спинном мозгу, несмотря на тщательное исследование многочисленных разрезов из всех его отделов, нельзя было найти ничего ненормального ни в белом, ни в сером веществе его. Из продолговатого мозга тоже было сделано очень большое количество разрезов, но ни в одном из них не оказалось ничего ненормального: в ядрах п. vagi никаких изменений не было. Варолиев мост, ножки мозга и большие ганглии тоже без изменений. В коре мозговой как нервные клетки, так и волокна имели нормальный вид; в невроглии тоже не было заметно ничего патологического, за исключением венозной гиперемии.
Наблюдение 5-е. Мужчина 45 л., давнишний abusus spirituosorum.
Паралич конечностей, особенно нижних. Слабость сердца. Паралич диафрагмы.
При вскрытии neuritis ,parenchymatosa multiplex, очень резко выраженная.
Myelitis diffusa interstitialis в довольно значительной степени.
Андрей О., 45 лет., дворянин, по профессии музыкант и композитор, поступил в нервную клинику 15 сентября 1888 г. вследствие паралича конечностей и некоторого расстройства психической деятельности. Из расспросов лиц, окружавших его, выяснилось, что уже с давнего времени О. злоупотреблял спиртными напитками в виде частых кутежей и ежедневного употребления разных вин и пива в довольно большом количестве. Это злоупотребление усилилось еще более в последние 4 года вследствие различных семейных неприятностей, а с лета 1888 г. О. после неудач на артистическом поприще стал уже пить без перерыва. Сифилиса у него не было; лет семь у него существует паховая грыжа, легко вправимая. Как видно, здоровье его стало расстраиваться постепенно: уже года два или три тому назад он лечился от болей в ногах, что он считал за «ревматизм». В течение последнего года окружающие стали замечать в нем перемену, выражавшуюся апатичностью и отсутствием энергии. С августа же этого года апатичность его стала быстро увеличиваться и к этому присоединилась слабость и боль сначала в ногах, а потом и в руках. В первых числах сентября слабость ног увеличилась до того, что он слег в постель; в то же время и психическое его состояние значительно ухудшилось, явились некоторое возбуждение и спутанность мыслей вместе с галлюцинациями зрительными и слуховыми. Было и задержание мочи, так что пришлось прибегать к катетеру.
Status praesens. Больной очень хорошего сложения и представляется значительно ожиревшим. Обыкновенно он лежит; сидеть может, но с трудом; стоять же и ходить совсем не может вследствие слабости ног.
Общее состояние безлихорадочное. Психическая сфера его представляется резко измененной: прежде всего заметна смутность сознания, мысли его часто спутываются, вместе с этим у него существует крайнее ослабление памяти по отношению к недавним событиям. По временам он может правильно вести непродолжительные разговоры, но очень скоро утомляется; по временам же он заговаривается, утверждает, например, что к нему приходили и разговаривали люди, которых у него совсем не было. Несомненно, что у него бывают галлюцинации как зрения, так и слуха, а с другой стороны он, очевидно, смешивает произведения своей фантазии, а может быть и сновидения с действительностью. Что касается настроения духа, то по временам он был несколько возбужден и говорлив, по временам же являлись тоскливость и плаксивость; большею же частью настроение его было апатическое. Последние ночи была бессонница. Что касается нижних конечностей, то пассивные движения в них были вполне возможны, активные же крайне ограничены; больной мог двигать бедра, хотя сила при этом была очень ни незначительна, в голеностопном же суставе и пальцах ног он совершенно не мог сделать произвольных движений. Мышцы ног представлялись несколько дряблыми; сухожильные рефлексы вполне уничтожены, кожные с подошвы значительно ослаблены. Гальванический ток вызывал во всех мышцах сокращения, близкие к норме; от индукционного же тока получались только слабые и вялые сокращения, а в мышцах передней половины бедра и вовсе не получалось сокращений. Больной постоянно чувствовал в ногах то боль, то «сплошное тоскливое нытье», то по временам более острые разнообразные боли. Давление на мышцы, особенно же на нервные стволы было значительно болезненно, вместе с этим была и некоторая гипералгезия кожи. Чувствительность кожи ног была заметно понижена во всех ее видах, но точное исследование ее было невозможно. Движения верхних конечностей были гораздо свободнее, хотя сила и в них была заметно уменьшена; похудания мышцы не видно; электровозбудимость несколько понижена, но существует во всех мышцах верхних конечностей как относительно постоянного, так и индукционного тока. Мышцы и нервные стволы и здесь болезненны при давлении, но немного; сухожильные рефлексы верхних конечностей понижены; и здесь существует некоторое понижение чувствительности, но небольшое. Со стороны головных нервов и зрачков ничего ненормального нет. Аппетит плох, язык обложен; чувствует тяжесть под ложечкой и болезненность при давлении. Печень приподнята раздутыми кишками, по-видимому, несколько увеличена, но не прощупывается. Запор.
Выделение мочи несколько затруднено, хотя теперь больной все-таки мочится произвольно; белка и сахара нет. При исследовании легких ясно заметны признаки хронического катара бронхов. Сердце значительно увеличено в объёме; толчок его слаб, по временам перебои; шумов не слышно; пульс слаб, большею частью ускорен (88—110).
Первую ночь в клинике больной провел без сна, много говорил, видимым образом галлюцинировал, стонал и был беспокоен; пульс слаб. Назначено: стрихнин, вино и опий на ночь. 17 сентября явился отёк ног; дыхание несколько затруднено. 18 сентября отёк ног увеличился: явились признаки паралича диафрагмы, высокое стояние ее, изменение типа дыхательных движений; голос слаб, кашель бессильный, много крупных хрипов. 19 сентября — общая слабость; отхаркивание очень затруднено; диафрагма справа по мамиллярной линии доходит до верхнего края 4-го ребра, слева до промежутка между 4-м и 5-м ребрами; 36 дыханий в мин.; пульс 104, слаб, с перебоями. 20 и 21 сентября слабость все увеличивается; дыхание и отхаркивание — еще труднее; вечером 21-го больной скончался при явлениях упадка сил.
Вскрытие. Главнейшие изменения, найденные в трупе, состояли в следующем. Общее ожирение. Hernia scrotalis. Хронический катар желудка.
Печень увеличена и жирно-перерождена. Селезенка мала. Почки нормальны.
Мышцы груди, а также и конечностей имеют нормальный вид. Высота диафрагмы справа — на верхнем, а слева — на нижнем крае 4-го ребра. В легких — резко выраженный хронический бронхит и краевая эмфизема. Сердце увеличено в объёме раза в полтора, преимущественно в поперечном размере; мышца сердца представляет признаки жирового перерождения; в дуге аорты и выходящих из нее главных ветвях — endarteriitis nodosa. Кости черепа тонки; мягкая мозговая оболочка отечна, местами мутна и утолщена.
Сосуды основания мозга сильно склерозированы. Ткань мозга полнокровна и несколько отечна. В спинном мозгу и его оболочках макроскопически ничего ненормального не заметно. Некоторые из нервов нижних конечностей представлялись несколько бледными и дряблыми, п. phrenicus, к сожалению, не был исследован.
При микроскопическом исследовании спинного мозга в свежем состоянии зернистых шаров не удалось найти. На разрезах же, сделанных из уплотненного спинного мозга, оказалось следующее: в сером веществе его на всем протяжении, а также в спинномозговых участках корешков как передних, так и задних никаких патологических изменений нельзя было заметить. Белое же вещество его уже при малом увеличении представлялось ненормальным: оно окрашивалось кармином слишком интенсивно, при вейгертовской же окраске имело желтоватый оттенок. Наиболее была изменена грудная и шейная часть, поясничная же — менее; изменение это резче всего было выражено в боковых столбах, но захватывало также передние и задние; в шейном отделе особенно выдавалось изменение голлевских столбов. В боковых столбах был изменен пирамидный пучок, но также и пограничная часть и мозжечковый путь, причем изменение без резких границ переходило на передние и задние столбы, — словом, ясно было видно, что изменение это разлитое. При более тщательном исследовании ясно было видно, что при этом главную роль играло разрастание соединительной ткани: кровеносные сосуды были расширены, стенки их утолщены, а также и сопровождающая их соединительная ткань; местами видно было большое количество паукообразных клеток. Что касается нервных волокон боковых столбов, то большинство их имело совершенно нормальный вид, но по близости утолстевших перегородок видны были также очень тонкие, очевидно, атрофированные волокна, а, с другой стороны, между ними встречались и очень толстые, очевидно, патологически разбухшие, осевой цилиндр которых представлялся ненормально толстым. Судя по всем этим данным, должно думать, что в этом случае было разлитое хроническое воспаление спинного мозга, по преимуществу в боковых, а отчасти в передних и бурдаховских столбах. Что же касается голлевских столбов, то здесь видимым образом главную роль играло последовательное восходящее перерождение нервных волокон. В нижней части пирамид продолговатого мозга оказались такие же интерстициальные изменения, как и в боковых столбах спинного, только в меньшей степени; эти изменения кверху постепенно уменьшались, и в варолиевом мосту и ножках мозга их уже нельзя было заметить. Ядра продолговатого мозга оказались нормальными, а также в белом веществе большого мозга и больших ганглиях никаких изменений не было найдено.
Извилины мозга были хорошо развиты и имели нормальный вид; при микроскопическом исследовании коры мозговой найдено было: расширение кровеносных сосудов, большая пигментация нервных клеток и, по-видимому, увеличенное количество ядер невроглии, особенно на границе между белым и серым веществом.
Что касается периферических нервов, то большинство их оказалось патологически измененными и представляло резкие явления neuritis paren-chymatosa. Наиболее поражен был п. dorsi pedis: в нём почти не было нормальных волокон, все более или менее были изменены, и от многих осталась только шванновская оболочка с большим количеством ядер.
Несколько менее были изменены п. peroneus и еще менее п. ischiadicus на бедре; здесь было видно много волокон нормальных, но рядом с ними были и волокна в различной степени измененные. Почти столько же были изменены и волокна в п. cruralis на бедре; в корешках же крестцовых и поясничных как передних, так и задних ничего ненормального не было найдено. Нервы верхних конечностей — radialis, ulnaris и medianus тоже были изменены, но меньше, нежели нижних. N. vagus представлял глубокие изменения: почти все его волокна были более или менее изменены, а от некоторых осталась только шванновская оболочка. В мышцах конечностей нижних и верхних были найдены изменения, но не очень значительные: большинство волокон имело нормальный вид, но некоторые из них представлялись мелкозернистыми, и поперечная полосатость их была неясно видна. Кроме того, были исследованы диафрагма и сердце: в диафрагме некоторые из волокон были изменены и представляли признаки начинающегося перерождения, в мышце же сердца в очень многих волокнах и в очень резкой степени было выражено жировое перерождение их.
Эти пять случаев представляют так много сходства между собою и в этиологическом, и в клиническом, и в анатомо-патологическом отношениях, что не оставляют сомнения в том, что все они относятся к одной и той же болезненной форме, и именно к той, которая теперь известна под именем paralysis alcoholica. Так, в отношении этиологии, хотя больные наши находились в различных жизненных условиях, но для всех них было одно общее — это продолжительное злоупотребление спиртными напитками, и притом не в виде временного кутежа или запоя, а в виде более или менее постоянного и продолжительного пьянства. Соответственно этому у всех наших больных уже задолго до наступления их последней болезни был целый ряд расстройств, свойственных хроническому алкоголизму, а у некоторых из них был вполне выраженный delirium tremens. Что же касается собственно параличных явлений, то у некоторых из них они развились без особой новой причины, — по-видимому, исключительно только от того, что злоупотребление спиртными напитками усилилось у них еще более, дошло до крайних размеров и вызвало соответствующий ряд явлений: обострение катара желудка, рвоту, отсутствие аппетита, бессонницу и т. п. симптомы, ослабившие уже подготовленный организм, — так было, по-видимому, в 1-м, 2-м и 5-м наблюдениях. В других же случаях поводом к появлению параличей служили еще новые неблагоприятные условия, сильно подействовавшие на организм; таким поводом в 3-м наблюдении служило неосторожное купание в реке, а в 4-м — обильное кровотечение вследствие ранения. Должно впрочем заметить, что во всех тех случаях, где удавалось собрать более точные анамнестические данные, можно было убедиться, что болезнь развивалась мало-помалу, и что задолго — за несколько месяцев, а иногда даже лет — до появления вполне выразившейся болезни был ряд явлений, ясно указывавший на её начало.
Основываясь на собственных наблюдениях, особенно из частной практики, я думаю, что такое очень медленное развитие болезни встречается гораздо чаще, нежели острое. Так, мне нередко приходилось видеть больных, которые обращались с жалобами на некоторую слабость ног и на боли в них, что они обыкновенно называли ревматизмом; при исследовании же оказывалось, что сверх того существует некоторое понижение чувствительности в нижних конечностях, отсутствие пателлярных рефлексов и ясно выраженная болезненность при давлении нервных стволов и мышц, преимущественно икряных; из расспросов же выяснилось, что здесь существует давнишнее злоупотребление спиртными напитками. Если такой больной переменял свой образ жизни, переставал пить и делал соответствующее лечение, то явления эти проходили или, по крайней мере, уменьшались; если же больной снова начинал пить или присоединялось какое-нибудь новое неблагоприятное условие, то болезнь быстро усиливалась и нередко доходила до тяжелой формы алкогольного паралича. При этом, видимым образом, особенно важную роль играет всякое ослабление деятельности сердца.
