Раздел
II
ПСИХОТЕРАПИЯ
И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Оглавление
Глава
5 ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
Общие принципы и задачи лечения больных
алкоголизмом не претерпели существенной эволюции за прошедшие 80... 100 лет
(см. гл. I), однако в последние десятилетия сформировались два новых подхода к
решению этой проблемы. Первый — системный, комплексный, основанный на понимании
многогранности взаимоотношений личности и болезни, личности и среды, нашедший
наиболее полное выражение в концепции реабилитации с такими ее принципами, как
партнерство врача и больного в лечебном процессе, разносторонность воздействий,
единство биологических и психосоциальных методов терапии, ступенчатость
(определенная последовательность) лечебно-восстановительных мероприятий
[Кабанов М. М., 1977; Гузиков Б. М., 1982]. Второй подход, являющийся развитием
первого, пожалуй, еще только начинает складываться. Он заключается в
дифференцированном применении терапевтических воздействий с учетом клинических,
медикопсихологических особенностей больных, социальных условий их
жизнедеятельности и структуры взаимоотношений с оказывающими им помощь.
Сложность реализации дифференцированного подхода связана с неоднозначностью
проявлений болезни, особенностей' личности, мозаичностью вариантов течения
алкоголизма, индивидуальными характеристиками личности врача или медицинского
психолога, лечебно-коррекционная работа которых во многом определяется их
интуицией, эмпатическими способностями.
Медперсоналу, оказывающему помощь
больным алкоголизмом, необходимо учитывать пять наиболее важных сторон
рассматриваемой проблемы. Во-первых, на сегодняшний день наиболее успешное
лечение наркомании, включая алкоголизм, достигается при ориентации на полное
воздержание от употребления наркотика (алкоголя). Во-вторых, поскольку больные,
первое время лишенные наркотика, испытывают бессилие и незащищенность,
необходимо добиться, чтобы они справились с этими состояниями и у них
повысилась ответственность за свою жизнь. В-третьих, необходимо выявить особенности
поведения, свойственные больным до развития наркомании, и определить меру ее
негативного влияния на них. В-четвертых, преодоление чувства незащищенности,
депрессии при лишении наркотика и разрушении анозогнозии предполагает
формирование новых защитных способов поведения — соответствующую перестройку
взаимоотношений с другими людьми, вступление в сообщества больных, решение
возникающих психологических трудностей с помощью специалистов по психическому
здоровью. В-пятых, альтернативой употреблению наркотиков должно быть достижение
новых значимых жизненных целей [Lawton М., 1984].
Для увеличения потенциальных
возможностей достижения трезвости возможно использование шестиступенчатой
модели лечения больных алкоголизмом. Первая ступень — сбор информации об
употреблении алкоголя, эмоциональном состоянии, семье, работе, интеллекте,
здоровье и межличностных отношениях. Вторая ступень — определение позитивных и
негативных факторов — внутренних и внешних, влияющих на достижение трезвости.
Третья ступень — выделение совместно с больными факторов, имеющих преобладающее
значение, и оценка каждого из них по трем критериям: возможности его
использования, готовности больных к сотрудничеству и наличия умения и условий
для осуществления реабилитации. Здесь же определяется очередность проведения
лечебных мероприятий. Четвертая ступень — формулирование конкретных проблем для
каждой больной и постановка задач по их преодолению. Пятая ступень — выбор
стратегии достижения поставленных целей. Шестая — завершающая ступень заключается
в подведении итогов запланированной лечебно-восстановительной работы 9Washo-usky
R. et aL, 1984).
Эти общие положения одинаково применимы
при реабилитации мужчин и женщин, больных алкоголизмом (Лакуста В. HL, 1987) и
отражаются в ряде задач, реализующихся независимо от пола [Гузиков Б. М.,
Мейроян А. А. 1987].
Начальной задачей реабилитаций женщин,
больных алкоголизмом, является установление с ними психотерапевтического
контакта, без чего любые воздействия могут потерять всякий смысл, несмотря на
широту их диапазона и высокую профессиональную технику применения.
Злоупотребление алкоголем традиционно признается несовместимым с
морально-этическим обликом женщины, поэтому, заболев алкоголизмом, она
испытывает большую, по сравнению с мужчинами, отчужденность, вызванную более
негативным отношением к ней окружающих. По данным Е. Corrigan (1980), эту
отчужденность испытывают 84 % женщин.
Два-три десятилетия назад боязнь
осуждения препятствовала обращению многих женщин в наркологические учреждения
(особенно, если они имели высшее образование, были «на виду») и туда поступали
главным образом больные с тяжелым течением алкоголизма, не позволявшим скрыть
его, либо асоциальные, как правило, находившие в наркологическом учреждении
временное убежище от неприятностей и конфликтов, в том числе с
правоохранительными органами. Эффективность терапии таких женщин была невысока,
поэтому многие не посвященные в проблему люди и, к сожалению, некоторые
работники наркологической службы утвердились в мнении, что алкоголизм всех
страдающих им женщин малокурабелен. Распространению этой точки зрения в
значительной мере способствовали средства массовой информации. Видимо, их
представители пытались предотвратить распространение пьянства среди женщин,
рисуя им и окружающим страшные картины его последствий, прежде всего всегоразрушающей,
неизлечимой зависимости от алкоголя. Профилактическое значение пропаганды
оценить трудно — скорее всего, ожидаемого действия она не оказала. В то же
время негативное ее влияние на больных и родственников было и остается явным —
настроенные соответствующим образом, большинство из них не верят в возможность
эффективного лечения либо сомневаются в нем. Трудно привести столь вопиющие
нарушения деонтологических принципов при оказании помощи больным с иными
диагнозами. Заповедь «не вреди» в отношении женщин, больных алкоголизмом,
долгие годы нарушалась (и сейчас еще нарушается) до начала их лечения.
Затруднена и первичная профилактика алкоголизма у женщин, поскольку предвзятое
отношение к ним, внушенная им безысходность препятствуют выявлению больных с
инициальными стадиями алкоголизма и ранней постановке их на профилактический
учет.
Игнорирование наличия у женщин,
страдающих алкоголизмом, высоких морально-этических ценностей, неоправданное с
научной точки зрения и недопустимое — с деонтологической, может стать
непреодолимым препятствием для установления психотерапевтического контакта.
Долг врачей, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала
вселять веру в действенность проводимой терапии, мобилизовать активность
больных на достижение трезвости, создавать лечебную перспективу, преодолевать
заблуждения родственников и представителей общественности, беспокоящихся о
судьбе больных. Морализирование, грубость в обращении с женщинами не могут быть
оправданы ни их внешним видом при поступлении, ни демонстрацией ими в первое
время негативизма в отношении медперсонала, являющейся в большинстве случаев
неадекватной «защитой», выражением чувства дискомфорта, вины, стыда и
усугубляющейся следовым действием интоксикации. Неспособность установить
психотерапевтический контакт (не исключающий, а, напротив, предполагающий
требовательность в соблюдении режима пребывания в наркологическом учреждении и
дисциплины) является свидетельством низкого профессионального уровня.
Следующая задача — нормализация
психического статуса женщин, как и первая, обеспечивает условия для основной
психотерапевтической работы с ними. Уровень психической дезадаптации женщин,
больных алкоголизмом, как правило, выше, чем у мужчин. Он усиливается
психотравматизацией, вызванной ожидаемой реакцией окружающих на обращение в
наркологическое учреждение. Нормализация психического состояния женщин, как
правило, занимает больше времени, чем у мужчин, и нередко находится в прямой
зависимости от нормализации соматического статуса, нарушенного длительной
алкоголизацией. Для полного восстановления психологического функционирования
обычно необходимо не менее 4—6 мес (при отсутствии алкогольных психозов,
значительно увеличивающих этот срок). Относительное восстановление психики
происходит в течение 2...3 нед.
Коррекция психического состояния больных
закрепляет психотерапевтический контакт с ними, позволяет глубже понять их
клинико-психологические особенности, а у части из них выявить серьезные
психические нарушения, требующие специальной терапии. W. Balcerrak и N. Hoffman
(1985), проанализировав результаты ряда исследований, сообщают, что 70 %
больных алкоголизмом имеют выраженные симптомы психических расстройств, а у 32
% они проявляются независимо от алкоголизма. Чаще всего с ним сочетаются
аффективные нарушения. О связи последних с алкоголизмом свидетельствуют такие
цифры: около 25 % женщин и 50 % мужчин, госпитализируемых в психиатрические
стационара, имеют, кроме психических расстройств, проблемы алкогольной и
наркотической зависимости.
Необходимость комплексного подхода к
выявлению сочетанной патологии и «двойного» лечения очевидна, однако на
практике, как справедливо отмечают упомянутые авторы, психиатры часто годами
лечат психические нарушения у больных алкоголизмом, не интересуясь их основным
заболеванием, а наркологи игнорируют психические нарушения у своих больных.
Такое профессиональное разделение снижает эффективность терапии женщин, у
которых депрессивные, дистимические, дисфорические нарушения часто
завуалированы.
Как уже отмечалось в предыдущей главе,
одним из основных препятствий в достижении трезвости больными является
алкогольная анозогнозия. У женщин она подкрепляется сильным аффективным
зарядом. Отрицание болезни, сокрытие наиболее неприятных эпизодов алкогольного
прошлого и вытекающее отсюда сопротивление психотерапевтическим воздействиям
вызвано осознанным или неосознанным стремлением избежать «клейма» алкоголизма,
которое серьезно подрывает репутацию любой женщины — дочери, жены, матери.
Сопротивление может проявляться без особой аффектации, может опираться на
рационализацию женщинами мотивов злоупотребления алкоголем — оправдание его
житейскими невзгодами. Преодоление анозогнозии — одна из основных задач,
реализация которой связана с успешностью изменения всей системы отношений
больных, деформированной алкоголизацией, в частности с коррекцией отношения к
себе.
Отношение к себе является важнейшим
компонентом системы отношений, ее ядром [Мясищев В. Н., 1960; Рубинштейн С. Л.,
1973; Ананьев Б. Г., 1977; Платонов К. К., 1982], поэтому его позитивные изменения
способствуют преодолению анозогнозии и достижению длительных ремиссий
[Вишнякова Ю. С., 1977; Blume S.,
1978; Chalmers P.,
Wallace J.,
1978]. Отношение к себе состоит из двух взаимосвязанных компонентов —
самоуважения, принятия себя и набора самооценок как определенных знаний
человека о самом себе [Чеснокова И. И., 1977; Burns R., 1979]. Потеря
самоуважения в результате пьянства обычно приводит женщин к занижению
самооценок своих личностных особенностей и социальной компетентности или у них
вырабатывается гиперкомпенсаторное завышение реальных, а чаще мнимых,
положительных качеств личности, способностей. Формирование адекватного
отношения к себе — важное условие успешной социально-психологической адаптации.
Еще одно такое условие — коррекция
дезадаптивных стереотипов межличностных отношений, прежде всего в семье.
Чувство вины, невыполнение домашних обязанностей часто формируют у женщин
зависимость от мужа, детей, родственников, которую близкие, может быть, не
осознавая этого, усиливают своим поведением. Другая тенденция — конфликтный
способ утверждения себя в семье, который обычно выбирают женщины, стремящиеся в
силу определенных личностных особенностей к доминированию либо потерявшие
критику к своему поведению, импульсивные. Во взаимоотношениях с окружающими эти
стереотипы, как правило, меньше проявляются, что, однако, не меняет их по
существу, приводя к формальному отношению окружающих, конфликтам с ними,
изоляции.
В общении с представителями
противоположного пола у женщин в большей или меньшей мере исчезает комплекс
поведенческих реакций, обозначаемый понятием «женственность», что нередко
компенсируется акцентом на сексуальные отношения в ущерб остальным.
Привязанность к женщинам мужей или близких мужчин в большинстве случаев
объясняется не высшими чувствами (любовью), а невозможностью порвать
взаимоотношения по причинам экономического порядка, сексуальной зависимости,
ответственности за воспитание общих детей [Fox V., 1979]. Женщины стремятся
усилить обстоятельства, которые ставят мужчин в зависимое от них положение,
чтобы не остаться в одиночестве, тем самым закрепляя неадекватные стереотипы
межличностных отношений. Их осознание и коррекция имеют существенное значение
не только для больных, но и для близких им людей. Наиболее успешно эта задача
решается в случае применения семейной терапии в комплексе с другими
воздействиями.
Злоупотребление алкоголем блокирует
реализацию основных ценностных ориентаций женщин, предопределенных биологически
и социально,— на семью, воспитание детей, ведение домашнего хозяйства,
препятствует профессиональному росту. Изменение образа жизни, вызванное
развитием патологического влечения к алкоголю, деформирует систему ценностей
больных. В первых контактах с врачом у определенной категории больных особенно
отчетливо выявляется пренебрежение нормами поведения, обнаруживаются
утилитарные ценностные ориентации, редукция альтруистических установок. У
другой части женщин кризис морально-этических ценностей может быть не явным, но
он всегда имеет место и требует осознания и преодоления.
В случае реализации предыдущих задач
решается кардинальная — формируется трезвенническое мировоззрение, исключающее
любые мотивы, которые объясняют или оправдывают возможный возврат к
алкоголизации, и отражающее уверенность в сохранении трезвости на протяжении
всей жизни.
Закреплению трезвеннического
мировоззрения в значительной мере способствует обучение навыкам здорового
образа жизни. Они включают индивидуальный комплекс профилактических и
гигиенических мероприятий — правильный режим питания, дня, отдых на природе,
занятия физкультурой и спортом, водные процедуры, составляя важную часть
гармоничного развития личности.
В итоге женщины должны реадаптироваться
в социально-трудовых отношениях — не только реконструировать производственные
навыки, выбрать работу по специальности, трудиться с максимальной отдачей, но и
вернуть доверие трудового коллектива, администрации.
Большинство женщин нуждаются в
сохранении длительных контактов с наркологическим учреждением, поскольку в
первые месяцы трезвости они часто остаются изолированными в социальной среде,
не успевают восстановить нарушенные отношения в семье. Впоследствии могут
возникать проблемы, связанные с алкогольным прошлым либо не связанные, но
способные вернуть их к алкоголизации — колебания настроения, всплески влечения
к алкоголю, сомнения в необходимости сохранять трезвость и т. д.
На протяжении всей реабилитационной
работы с больными должно формироваться правильное отношение к лекарственной
терапии. Нельзя преуменьшать значение специальных лекарственных препаратов —
апоморфина, тетурама, седативных средств, нейролептиков, особенно на
восстановительном этапе и в тех случаях, когда больные склонны игнорировать их,
уклоняться от выполнения назначений. Однако преувеличение значения
медикаментозной терапии мешает больным активизировать собственные силы в
достижении трезвости, лишает уверенности в себе, препятствует формированию
трезвеннического мировоззрения. В то же время некоторая, обычно незначительная,
часть больных склонны к вере в чудодейственную силу определенных лекарств,
обеспечивающих, по их мнению, достижение и сохранение трезвости. Таким больным
может быть показана плацебо-терапия.
Эти задачи реализуются комплексно, в
зависимости от клинических и индивидуально-психологических особенностей больных
и предлагаемого им метода (или методов) лечения.
