План написания
анкеты слушателя курса по избавлению
от пьянства и алкоголизма
Оглавление
1. Основные биографические данные (Ф.И.О.-
псевдоним), дата рождения, занятия родителей, семейное положение, состав семьи,
образование, специальность, должность, заработная плата, общий доход семьи).
2. Вредные привычки, от которых хотите избавиться,
Вредные привычки ваших ближайших родственников, с которыми общаетесь.
3. Курение (сколько лет курите, суточная норма
употребления табачных изделий, месячные затраты на их приобретение, число
попыток бросить курить, стремление отказаться от вредной привычки).
4. Врожденные и приобретенные заболевания до того,
как стали употреблять алкоголь.
5. Заболевания и расстройства, приобретенные в
результате: а) употребления спиртного; б) курения.
6. Лечебные учреждения, в которых состояли и
состоите на учете.
7. Лекарства, которые принимаете в настоящее время:
а) по рекомендации врача; б) по собственной инициативе. Цель их приема и
лечебный эффект.
8. Возраст, когда начали употреблять спиртное. Как
относились в то время к этому занятию? Как относитесь сейчас?
Ваше отношение к пьющим (положительное,
отрицательное).
9. Возраст, когда появилась привычка к употреблению
алкоголя.
10. Возраст, когда появилась потребность в спиртном.
11. Ваше понимание терминов- «умеренно пьющий»,
«пьяница», «алкоголик», «трезвенник», «сухой закон». Оценка «сухого закона».
12. Примерные даты начала: а) употребления
спиртного, б) пьянства, в) алкоголизма.
13. Особенности употребления спиртного
(предпочитаемые изделия, частота употребления, обычные дозы, компании, места,
самочувствие до, во время, и после выпивок).
14 Дозы алкоголя в периоды а) приобщения к
спиртному, б) привыкания к нему, в) пьянства, г) алкоголизма, д) в настоящее
время.
15. Периодичность употребления спиртного- ежедневно,
еженедельно, запои. Длительность а) запоев, б) восстановления нормального
самочувствия, в) возникновение следующего запоя.
16. Самочувствие во время запоев. Подробное описание
особенно яркого запоя.
17. Способы прерывания запоев.
18. Употребление суррогатов (одеколон, политура и т.
д), название суррогатов, частота приема, дозы, причины.
19. Поведение при опьянении: а) на улице, б) в
общественных местах, в) на работе, г) дома.
20. Самочувствие и поведение при неудовлетворенности
потребности в спиртном.
21. Ваше мнение об отрицательных последствиях
употребления спиртного:
а) для Вас,
б) для Вашей семьи,
в) для других
родственников и близких,
г) для Вашего предприятия или учреждения, д) для
нашего общества.
22. Ваше мнение о положительных последствиях
употребления спиртного:
а) Вам,
б) Вашей семье,
в) другим родственникам и
близким,
г) Вашему предприятию или учреждению,
д) нашему обществу.
23. Причина неудач самостоятельно отказаться от
употребления спиртного.
24. Лечение от алкоголизма (время,
продолжительность, лечебное учреждение, способы лечения, результаты).
25. Мотивы обращения за помощью к нам.
26. Программа Вашего отношения к спиртному в течение
ближайшего года.
Пояснение:
Привычка к
алкоголю -
желание выпить, появляющееся в питейной ситуации (праздник, посещение друзей,
случайный заработок и т. д.).
Потребность в
алкоголе -
периодическое или постоянное желание принять спиртное, неудовлетворение
которого вызывает страдание.
Пьянство - систематическое
употребление спиртного вследствие выработанной привычки.
Алкоголизм - психологическое
отклонение в результате воздействия на организм алкоголя. Характеризуется
запрограммированностью, привычкой к употреблению спиртного, потребностью.
