Глава
8 Семейная психотерапия
Оглавление
Влияние
алкоголизма женщин на семейные отношения.
Семья — один из самых важных институтов
общества и одна из самых больших ценностей человечества. Среди многих факторов,
дестабилизирующих семейные отношения [Харчев А. Г., 1979; Голод С. И., 1984],
особо разрушительным является злоупотребление алкоголем. По этой причине в
нашей стране ежегодно происходит 300...400 тысяч разводов [Заиграев Г. Г.,
1983]. Все чаще ответственность за распад семьи несут женщины, злоупотребляющие
алкоголем и больные алкоголизмом. Их мужья в 9 случаях из 10 предпочитают
развод продолжению семейных отношений, поскольку алкоголизирующаяся женщина
компрометирует мужа, в значительной мере теряет способность выполнять
обязанности жены, матери, хозяйки дома. Кроме того, зависимость мужа от нее
(материальная, морально-психологическая) обычно меньше. Для сравнения — жены
мужей, больных алкоголизмом, берут развод намного реже (Заболаи-Чекме Е.,
1981).
Среди мужей, которые не расстались с
женами из-за их злоупотребления алкоголем, часто наблюдаются признаки
психологической, сексуальной, материальной или иной зависимости от жен.
Разумеется, многие стремятся сохранить семью из-за любви к женам, нежелания
исковеркать жизнь детей, неспособности бросить женщину в кризисной ситуации. В
любом случае алкоголизм жен оказывает сильное психотравмирующее действие на
мужей, в силу чего они, например, отказываются участвовать в групповых формах
семейной психотерапий, где приходится в присутствии других обсуждать
алкогольные и неалкогольные семейные проблемы. Это обстоятельство во многом
определяет специфику задач семейной психотерапии [Гузиков Б. М. и др., 1980] и
реабилитации женщин, больных алкоголизмом (см. гл. 5).
Алкоголизм женщин тяжело сказывается на
детях, приводя к заметным нарушениям их психики, требующим специальной
коррекции — невротическим расстройствам, отчуждению, девиантному поведению,
задержкам психического развития. Бессознательная идентификация себя с матерью в
сочетании с наследственной предрасположенностью к алкоголизму и
социально-психологическая дезадаптация, обусловленная недостатками воспитания,
часто приводят этих детей к злоупотреблению алкоголем и формированию
зависимости от него (см. гл. 2 и 3). Таких детей — миллионы в различных
странах, но лишь недавно, как отмечают J. Seixas, М. Levitan (1984), они
признаны категорией лиц, нуждающихся в специальном внимании и лечении,
профилактике алкоголизма. Взрослые дети больных алкоголизмом часто не осознают,
что истоки многих их жизненных проблем — в семейном алкоголизме. Они отрицают,
что имеют трудности, нередко думают, что не нуждаются в помощи, или не знают, в
какой мере и где ее можно получить. Оказывать психотерапевтическую и
психокоррекционную помощь им нелегко — необходима специальная подготовка
терапевтов и большие затраты времени. Упомянутые авторы описывают опыт
полуторагодовой консультативной работы с детьми в одной из групп, состоящей из
6 женщин в возрасте от 24 до 42 лет. У 2 алкоголизмом страдали матери, у 2 —
матери и отцы, еще у 2 — отцы. В момент начала занятий ГП ни один из родителей
не находился в ремиссии. В процессе занятий повышалось доверие между членами
группы, между ними и терапевтами, у женщин формировались правильные
представления об алкоголизме, что способствовало коррекции чувства вины за свою
причастность к развитию этого заболевания у родителей. Выявлялись и
купировались последствия психотравмы: женщины многие годы помнили о каникулах и
праздниках, испорченных пьянством родителей: сожалели о потерянных годах жизни;
некоторые боялись, что у них появится зависимость от алкоголя; откладывали на
годы рождение детей, опасаясь за свои материнские чувства, а если у них были
дети — опасались, что они станут злоупотреблять алкоголем; испытывали трудности
в выражении любви к другим, так как их мало любили родители. Только через год
участия в ГП наблюдались позитивные изменения отношений и поведения женщин.
Несмотря на тяжелый моральный и
материальный урон, который наносят своим детям женщины, больные алкоголизмом,
успешность лечебно-восстановительной работы с ними во многом определяется
степенью нормализации взаимоотношений с детьми. Поэтому женщины (при наличии
выбора) предпочитают такие терапевтические программы, в которых предоставляется
помощь и их детям (Beckman L., 1984].
Близкие родственники больных
оказываются, как правило, крайне психотравмированными алкогольными проблемами
женщин, подрывающими репутацию семьи, вызывающими сомнения в собственной
социальной компетентности, не говоря уже об экономических и других следствиях
этих проблем.
В поведении родственников можно выделить
семь типов отношения к больным, нуждающимся в специальной коррекции:
1. Гипертрофированное чувство вины за
возникновение болезни чаще всего свойственно родителям. Обвиняя себя в
недостаточном внимании к дочери в детском возрасте, в неспособности
своевременно оказывать нужные воспитательные воздействия, удовлетворять ее
материальные и духовные потребности, а нередко и в собственном пьянстве, они
придают чрезмерное значение этим факторам в возникновении и развитии
алкоголизма, оправдывают поведение детей даже в тех случаях, когда критическая
оценка его является существенным элементом реабилитационных воздействий.
Коррекция гипертрофированного чувства вины родителей или других родственников
достаточно трудна, поскольку одним из источников его являются их личностные
особенности. Разъяснение особенностей заболевания здесь необходимо сочетать с
примерами историй жизни больных алкоголизмом из семей, которые считаются
«благополучными».
2. Безразличное отношение к судьбе
больных обычно возникает в результате отсутствия в семье теплых, истинно
родственных отношений либо стремления «махнуть на все рукой» в итоге
многочисленных безрезультатных попыток помочь больной. В первом случае удается
достичь лишь формального вовлечения родственников в процесс психотерапий и
реабилитации, а во втором — усилия, направленные на повышение взаимопонимания в
семье, на организацию помощи больной и в особенности первые позитивные сдвиги в
ее лечении могут вернуть надежду родственникам, способствовать их вовлечению в
лечебно-восстановительные мероприятия.
3. Дезактуализация проблемы болезни и ее
лечения проявляется у значительной части родственников в связи с началом
контактов больных с врачами. Согласию вступить в эти контакты родственники
придают чрезмерное значение, считая, что это — решающий фактор «излечения», под
которым далеко не всегда подразумевается абсолютное воздержание, а допускается
возврат к умеренному употреблению алкоголя. Алкоголизм при этом рассматривают
не как хроническую болезнь, а как «распущенность», реакцию на какие-либо
жизненные проблемы, неустойчивость к воздействиям алкоголефильного окружения.
Помимо соответствующей разъяснительной работы по преодолению отрицания болезни
членами семьи [Henderson С., 1984], существенное, подчас решающее, влияние
оказывают примеры неоднократно лечившихся от алкоголизма женщин.
4. Корыстное отношение к больной и
манипуляция ее поведением для удовлетворения завышенной потребности в
доминировании чаще всего наблюдается со стороны мужей и их родственников из-за
отсутствия глубоких привязанностей или девиаций характера, усугубляющихся
непониманием проблемы алкоголизма либо недостатком мотивации к такому
пониманию. Корыстное отношение проявляется в преждевременных попытках
частичного ограничения дееспособности (получение зарплаты за больных и т. д.),
в помещении в ЛТП, лишении права на жилплощадь, родительских прав — не ради
детей, а для облегчения достижения названных целей. При таких взаимоотношениях
родственники нередко провоцируют различными способами срывы и рецидивы
заболевания.
5. Потворствующее отношение к
алкоголизации женщин обычно наблюдается со стороны мужей или близких мужчин,
злоупотребляющих алкоголем и не способных критически осмыслить свои и чужие
алкогольные проблемы. Во многих случаях они сами нуждаются в специальном
лечении поэтому их следует стимулировать к обращению за ним вместе с женщинами.
В процессе семейной психотерапии необходимо стараться объединять усилия мужа и
жены для достижения и сохранения трезвости.
6. Неверие в возможность эффективного
лечения женщин существенно затрудняет психотерапевтическую и реабилитационную
работу с больными. Кроме того, и родственники оказываются плохими союзниками,
не проявляя должной инициативы в мобилизации семьи для помощи больной. В
подобных случаях необходима не только разъяснительная работа с родственниками,
но и привлечение к беседам с ними женщин, лечившихся в прошлом от алкоголизма и
имеющих длительные ремиссии.
7. Стойкий негативизм по отношению к
женщинам, страдающим алкоголизмом, особенно со стороны значимых для них
родственников, может отрицательно сказываться на эффективности лечения. Он
создает хронически психотравмирующую обстановку в доме и наиболее тяжело
переживается женщинами, когда источниками его являются мужья или дети.
Негативизм обычно возникает как следствие конфликтов, связанных с
алкоголизацией женщин, и падения престижа семьи в глазах окружающих.
Если семья не распадается под влиянием
одного из ее членов, продолжает, несмотря на сопротивление больных, рецидивы
заболевания, помогать им, это в существенной степени предопределяет успешность
терапии. Основанием таких взаимосвязей в семье являются истинно родственные,
построенные на любви взаимоотношения. Однако и в этом случае семейные отношения
проходят ряд критических стадий. По мнению J. Sapp (1985), они могут быть
описаны в терминах концепции Е. Kubler-Ross, характеризующей пять стадий
поведения людей, узнавших, что они неизлечимо больны: 1) анозогнозия; 2) гнев;
3) согласие, 4) депрессия; 5) смирение. Такова же по J. Sapp, динамика
отношения членов семьи к больным алкоголизмом: 1) сначала семья преуменьшает
серьезность алкогольных проблем и скрывает их от других, направляет больных на
лечение с иными диагнозами, например «гастрит»; 2) прогрессирование заболевания
и утяжеление последствий пьянства вызывают у членов семьи гнев, основанный на
непонимании природы алкоголизма и причин, по которым больные не могут
справиться с ним; 3) затем семья заключает соглашение с больными,
предусматривающее прекращение злоупотребления алкоголем, начало лечения; 4) у
членов семьи возникает «депрессия», вызванная осознанием неразрешимости многих
проблем больных, даже в период ремиссии; 5) наступает смирение членов семьи со
своим положением, понимание того, что другой жизни не будет. Оно нелегко
достигается, но является необходимым условием оказания семьей помощи больным.
Психотерапия
супружеских пар.
Поскольку мужья в подавляющем большинстве случаев отказываются посещать
групповые формы психотерапии и психокоррекционной работы, основой семейной
психотерапии при алкоголизме женщин является соответствующая работа с отдельной
супружеской парой. В этой работе выделяются три этапа.
Первый этап — анализ влияния семейных
отношений на развитие болезни. В большинстве случаев женщины приобщаются к
алкоголю под влиянием мужчин (мужей), но нередко и женщины стимулируют развитие
алкоголизма у мужчин. В ряде случаев к моменту обращения в наркологическое
учреждение и жена, и муж нуждаются в специальном лечении. Естественно, что
отношение мужа к алкоголизму жены может быть определяющим ремиссию фактором,
особенно если жена психологически зависима от мужа. Формирование у него
адекватного отношения к алкогольной проблеме вообще и алкоголизму жены в
частности приводит к снятию обычно сильно выраженной аффективной напряженности
в отношениях супругов. Примечательно, что даже в тех случаях, когда мужья
больны алкоголизмом и начинают лечение вместе с женами, они склонны возлагать
на них большую часть вины за «алкогольное прошлое». А поскольку чаще всего
причинно-следственные отношения обратны, в целях повышения продуктивности
предстоящей психотерапии следует объективно определить и обсудить роль каждого
из супругов в стимуляции систематического потребления алкоголя.
В нашей практике встречались семейные
пары, где оба супруга были больны алкоголизмом и разводились через несколько
лет после лечения и достижения трезвости. Как правило, мужья обвиняли жен в
том, что те не могли остановить их пьянства на протяжении многих лет и сами
приобщились к нему, усугубив тем самым злоупотребление алкоголем у мужей.
Последние предъявляли женщинам еще ряд обвинений — в том, что они «женили» их
на себе только с помощью алкоголя, проявляли моральную распущенность в
компаниях, где супружеская пара алкоголизировалась вместе. И если эта
распущенность раньше прощалась, то по достижении трезвости мужчинами она
оценивалась более критически.
Другой, не менее важной, частью этого
этапа представляется выявление дезадаптивных стереотипов взаимодействия между
супругами, приводивших в прошлом к алкогольным эксцессам, срывам и рецидивам
заболевания.
Многие годы при анализе взаимоотношений
в семьях больных алкоголизмом подчеркивалось деструктивное влияние на
алкоголизацию конкурентных отношений между членами семей, в частности мужьями и
женами. Практика показывает, что эта схема отражает лишь один из типов семейных
отношений. Е. Kaufman (1985), основываясь на более чем 20-летнем опыте работы,
выделяет четыре типа семей больных алкоголизмом:
1) «функциональная
семья» — стабильная, несмотря на наличие больного или больной, чье
злоупотребление алкоголем не является результатом напряженных семейных
отношений; 2) в «невротических» семьях пьянство больных вызывает конфликты,
нарушения ролевых отношений, сексуальную дисгармонию, психосоматические
расстройства у других членов, поэтому без интенсивного реконструирования
семейных отношений детоксикация или госпитализация больных приводит лишь к
кратковременным ремиссиям; 3) «дезинтегративная» семья — результат длительного
алкоголизма, ухудшения семейных отношений, неспособности их восстановить,
изоляции членов семьи, проблем с работой. В этом случае сначала следует лечить
больных и помочь им достичь длительных ремиссий, а затем искать возможности
хотя бы частичного восстановления семейных отношений; 4) быстрый распад семьи
или ее отсутствие по причине злоупотребления алкоголем отмечается у больных с
низким уровнем социализации и профессиональной подготовки. Их реабилитация
предполагает установление стабильных контактов с родственниками,
профессиональное обучение и вовлечение в группы самопомощи типа АА.
Второй этап — преодоление трудностей
адаптации к трезвенническому образу жизни — предполагает коррекцию режима труда
и отдыха, выявление факторов, которые могут спровоцировать срыв и рецидив
заболевания, обсуждение и согласование периодичности контактов отдельно мужа,
жены, супружеской пары с наркологическим учреждением, врачом и психологом.
На этом этапе следует стремиться к
достижению разумных компромиссов в ряде вопросов. Например, может ли супруг, не
страдающий алкоголизмом, употреблять алкогольные напитки в присутствии жены,
принимать гостей или посещать вместе с ней компании в ситуациях, где непременно
будут употреблять и предлагать эти напитки? При согласии жены указанные
обстоятельства могут быть одним из способов укрепления навыков трезвеннической
жизни. И все же лучше рекомендовать мужу избегать их, особенно в случае
негативного отношения больной к таким ситуациям.
Эффективность лечения повышается, если
мужья отказываются от потребления любых доз алкоголя. Здесь для женщины,
по-видимому, решающее значение имеет ряд факторов: пример трезвого мужа,
понимание его высокой заинтересованности в излечении жены, формирование
трезвеннического мировоззрения в семье, «чувство локтя».
Такая поддержка со стороны мужей дает
положительный эффект при лечении всех форм наркомании. В частности, Н.
Copotelli, С. Orleans (1985) подтвердили это при терапии никотинизма у 125
женщин, куривших в среднем 22,2 года и имевших средний возраст 41,8 лет. Перед
лечением они выкуривали около 30 сигарет ежедневно. 6 — 8-недельные катамнезы
показали, что ремиссии имели 48,2 % женщин, а остальные возобновили курение. В
85 % ремиссии предопределял фактор «помощи мужа», которая проявлялась во
взаимоотношениях в целом и конкретно в стимулировании воздержания женщин от
курения. Отсутствие такой поддержки также в 85 % приводило к рецидивам. Помощь
мужей была более действенной, когда они прекращали курение первыми или
одновременно с женами.
Важным фактором профилактики рецидивов
алкоголизма является своевременная коррекция дисгармоний половой жизни.
Эмоциональные нарушения у женщин, вызванные длительной интоксикацией, при
ремиссии 2—3 мес. еще сказываются на ряде поведенческих стереотипов, особенно
сексуальных. В таких случаях женщины в интимных отношениях чувствуют себя
скованными, непривлекательными, неумелыми, что может явиться причиной
возникновения стойкого дискомфорта, в особенности если их партнеры не проявляют
должного понимания и такта, не говоря уже о прямых упреках и обвинениях с их
стороны.
Третий этап — реконструкция и коррекция
ролевой структуры семьи, приобретающие особое значение, когда алкогольные
проблемы отодвигаются на второй план и опасность рецидива болезни сводится до
минимума. В этот период в большинстве случаев наблюдаются два типа конфликтов:
доминирование и зависимость. Доминирование мужей обычно вызвано длительной
отстраненностью их жен от участия в семейных делах или недостатком веры в
возможности сохранения ими трезвости. Оно проявляется в том, что мужья не
позволяют женам на равных участвовать в решении основных вопросов
функционирования семьи, связанных с бюджетом, воспитанием детей, организацией
досуга и т. д. В противоположность этому конфликту нередко наблюдается и
другой: мужья, склонные быть «ведомыми» и даже зависимыми в семейных
отношениях, воспринимают начало трезвеннической жизни жен как сигнал к передаче
обременительных обязанностей главы семьи и ожидают от них быстрой реадаптации.
Конфликты доминирования и зависимости могут усугубляться заострением в период
длительной интоксикации характерологических особенностей жен, трудностями
первых месяцев трезвеннической жизни, существовавшими и в прошлом неправильными
стереотипами межличностных отношений.
Успешное решение задач семейной
психотерапии имеет важное значение не только в плане профилактики рецидивов, но
и для формирования здорового психологического климата в семье, поскольку в
конфликты между мужем и женой, как правило, вовлекаются все ее члены — взрослые
и дети.
Проведение семейной психотерапии врачом
и психологом предъявляет к ним повышенные требования. Они часто получают от
членов семьи доверительную, но противоречивую информацию. Поэтому на ее основе
при обсуждении существа конфликтов не следует принимать открыто чью-либо
сторону. Изменение семейных отношений должно осуществляться косвенными воздействиями
и с учетом того, что семьи со сложившимися взаимоотношениями стараются сохранить
свою целостность и оградиться от новых норм поведения, навязываемых извне.
Терапевтически ценными являются лишь те изменения в семейных отношениях,
которые осознаны как необходимые всеми членами семьи. В работе врача и
психолога должны оптимально сочетаться искренняя заинтересованность в решении
семейных проблем, беспристрастность, контроль за соблюдением
психотерапевтического договора членами семьи, твердость и последовательность в
достижении поставленных целей и высокий уровень эмпатии, понимание слабостей и
недостатков отдельных членов семьи и умение предотвратить их негативное влияние
на эффективность психотерапии.
В процессе семейной психотерапии у
больных и других членов семьи должно повыситься чувство взаимной
ответственности за достижение положительных результатов P. Potter-Efron, R.
Potter-Efron (1986) показали важность этой задачи на примере лечения мужчин и
женщин, больных алкоголизмом и наркоманиями. Они предложили программу
психотерапии, включающую четыре этапа: 1) вмешательство семьи, при котором
анозогнозия больных значительно легче преодолевается с помощью «значимых
других», чем в индивидуальной психотерапии; 2) обучение членов семьи помогать
выздоровлению больных, не прибегая к чрезмерному контролю за их поведением; 3)
исследование отношения к больным в семье, изменение их зависимого положения (в
случае его наличия); 4) заключение семейного договора, включающего, в
частности, такие пункты, как прекращение больными контактов с теми, кто
употребляет алкоголь и наркотики, встречи с новыми друзьями, ведущими здоровый
образ жизни, посещение собраний АА.
Эффективность семейной психотерапии
можно оценивать с помощью следующих критериев: 1) принятие идей трезвости и
способность всех членов семьи отстаивать их; 2) нормализация семейных
отношений, преодоление конфликтов и умение конструктивно решать возникающие
перед семьей проблемы; 3) восстановление ролевой структуры — оптимальное
распределение обязанностей по поддержанию бюджета семьи, воспитанию детей и т.
д.; 4) способность семьи справляться со срывами, рецидивами болезни, умение рационально использовать свободное от
работы и домашних обязанностей время; 6) способность семьи оказывать помощь
другим семьям больных алкоголизмом в различных трудных ситуациях (этот критерий
используется для оценки успешности психотерапии супружеских пар, вошедших в
психотерапевтическое сообщество, особенности функционирования которого
обсуждаются в гл. 9) [Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982].
