Алкогольная
смертность и токсичность алкогольных напитков.
В.П. Нужный — директор Российского НИИ здоровья, руководитель лаборатории токсикологии
Национального научного центра наркологии МЗСР РФ (ННЦН), д-р мед. наук. С.А.
Савчук — старший научный сотрудник ННЦН, канд. хим. наук
Скачать файл
Предмет рассмотрения
Начиная с 1992 г. и до
последнего времени к числу причин, определяющих рост алкогольно-зависимой заболеваемости
и смертности в Российской Федерации, относят увеличение потребления населением
суррогатов алкоголя, а также незаконно произведенной и некачественной алкогольной
продукции. В кругу экспертов, представителей медицины, политиков, журналистов
и в обществе в целом существует стойкое убеждение в том, что одна из главных
причин отравлений алкоголем связана с употреблением низкокачественных и нелегально
произведенных алкогольных напитков. Для примера, в официальном документе «Итоги
деятельности Государственной санитарно-эпидемиологической службы Министерства
здравоохранения РФ по надзору за производством, реализацией спиртов и алкогольной
продукции в Российской Федерации за 2002 год» [1]сообщается, что «Уровень потребления
алкоголя в России на душу населения в год является одним из самых высоких в
мире. При этом, не менее четверти от этого объема составляет токсичный, фальсифицированный
алкоголь, часто технический и не предназначенный для потребления людьми». В
качестве еще одной иллюстрации можно привести материалы расширенного заседания
экспертов Государственной думы, Совета Федерации, Торгово-промышленной палаты
РФ, федеральных министерств и ведомств, органов власти субъектов РФ, участников
алкогольного рынка от 29 октября 2002 г. на тему: «Проблемы алкогольного рынка
России». На стр. 7 части 2 этого документа утверждается, что «Отравления алкоголем
и смерти от случайных отравлений в подавляющем большинстве случаев являются
результатом потребления алкогольных напитков, произведенных нелегально, т.е.
незаконно».
Не удивительно, что в средствах массовой информации обыденными являются словосочетания
«токсичный суррогат», «токсичный фальсификат» или утверждения о том, что все
смертельные отравления алкоголем в том или ином регионе России спровоцированы
употреблением некачественной водки. Более того, аналогичные высказывания позволяют
себе ведущие психиатры-наркологи Российской Федерации: «Высокий уровень потребления
алкоголя в России в послереформенный период, значительный процент которого составляют
нелицензированные изделия, содержащие ядовитые примеси, приводит к значительному
увеличению числа алкогольных психозов и смертности, связанной с отравлением
суррогатными алкогольными изделиями, а также косвенными причинами, связанными
с пьянством и алкоголизмом» [2].
Практическим следствием восприятия указанной точки зрения являются разнообразные
мероприятия государственного и регионального уровней, преследующие цель сократить
размеры алкогольной заболеваемости и смертности и реализуемые путем ужесточения
существующих и введения новых требований, методов и организационных усилий по
контролю качества и безопасности алкогольной продукции. В качестве примера можно
привести указ Президента РФ от 30 апреля 1997 г. № 442 «О дополнительных мерах
по предотвращению незаконного производства и оборота этилового спирта и алкогольной
продукции» и постановление правительства РФ от 14 июля 1997 г. № 686 «Об утверждении
мероприятий по предотвращению незаконного оборота алкогольной продукции на потребительском
рынке Российской Федерации на 1997 г.», в которых, в частности, предписывалось
усилить госконтроль за алкогольной продукцией, прошедшей сертификацию, а также
организовать углубленное изучение токсичности спиртов, алкогольных напитков,
биологически активных соединений и пищевых добавок, образующихся или вводимых
в процессе производства и хранения алкогольной продукции, и разработать критерии
их безопасности для человека. Еще одно постановление Главного государственного
санитарного врача РФ от 20 апреля 2000 г. № 2 «Об усилении госсанэпиднадзора
за алкогольной продукцией» предусматривало разработку положения о порядке проведения
экспертизы и согласования технической документации на производство алкогольной
продукции, содержащей в своей рецептуре биологически активные компоненты и добавки,
разработку методики интегральной оценки токсичности алкогольных напитков и создание
головного испытательного центра алкогольной продукции.
Следует отметить, что многие приводимые ниже сведения и факты были получены
или установлены благодаря исследованиям и технологическим разработкам, проведенным
в рамках мероприятий, обозначенных указанными постановлениями.
Прежде чем повести разговор на эту тему, необходимо определить суть применяемых
терминов и дефиниций.
Фальсификат (от лат. falsifikat) – подделка, поддельный товар или продукт.
Контрафакт (от фр. contrefact) – подделка, товар или произведение, произведенное
или исполненное с нарушением авторских прав.
Нелегальная продукция – товар, произведенный незаконно.
Нерегистрируемый алкоголь – потребляемые населением алкогольные напитки, которые
не фиксируются органами Государственной статистики и не облагаются налогами.
Некачественная, низкокачественная или нестандартная алкогольная продукция –
алкогольные напитки, не соответствующие требованиям государственных стандартов
и/или санитарных правил и норм.
Суррогат (от лат. surrogatus) – заменитель, обладающий лишь некоторыми свойствами,
заменяемого предмета, продукта.
Суррогаты алкоголя – жидкости, употребляемые с целью опьянения вместо обычных
алкогольных напитков из-за недоступности последних. Это понятие, существует
только в отечественной литературе. Оно объединяет различные по своему химическому
составу и физико-химическим свойствам жидкости или их смеси. Таким образом,
термин «суррогаты алкоголя» является собирательным и базируется исключительно
на субъективном признаке (употребление вместо алкогольных напитков) [3, 4].
Наиболее корректно этот термин используется в клинической токсикологии. В отечественной
токсикологии применяется классификация Е.А. Лужникова, согласно которой суррогаты
алкоголя делятся на две группы.
Первую группу составляют различные растворы и жидкости, изготовленные на основе
этилового спирта или содержащие значительное количество этилового спирта. Жидкости
и растворы, отнесенные к этой группе, именуемые также истинными суррогатами
алкоголя, вызывают интоксикацию, сходную по клиническим проявлениям с алкогольной.
К ним относятся:
— спирты этиловые гидролизный и сульфитный (спирты разной степени очистки, полученные
путем переработки отходов лесной и деревообрабатывающей промышленности и применяемые,
главным образом, в технических целях);
— спирты этиловые синтетические (спирты разной степени очистки, полученные путем
гидратации этилена и применяемые, главным образом, в технических целях);
— спирт этиловый-сырец, произведенный из пищевого сырья, используемый для получения
пищевого спирта и в технических целях; представляет собой продукт, получаемый
путем однократной ректификации перебродившей биомассы и содержащий, помимо этанола
(не менее 88% об.), примеси в виде альдегидов (не более 300 мг/л безводного
спирта в пересчете на уксусный альдегид), сивушного масла (не более 5000 мг/л
безводного спирта в пересчете на смесь изоамилового и изобутилового спиртов),
эфиров (не более 300 мг/л безводного спирта в пересчете на этилацетат) и метилового
спирта (не более 0,13% об. в пересчете на безводный этанол);
— денатурат, представляющий собой представляет собой технический спирт с разного
рода добавками, резко ухудшающими его органолептические свойства или изменяющими
его цвет;
— одеколоны и лосьоны (50-60%-ные растворы пищевого или технического этилового
спирта с добавлением эфирных масел и других ингредиентов);
— клей БФ (продукт на основе спирта этилового технического, фенольно-формальдегидной
смолы, поливинилацетата и ацетона);
— политура (смесь спирта этилового технического с ацетоном и высшими спиртами);
— спиртовые настойки лекарственных растений (настойки боярышника, чеснока и
др.), водно-спиртовые экстракты лекарственных растений (экстракты родиолы розовой,
элеутерококка и др.), спиртованные соки растений (соки алоэ, коланхое и др.);
— другие растворы, содержащие значительное количество этилового спирта.
Ко второй группе относят жидкости, не содержащие этиловый спирт, но по своим
органолептическим свойствам или по способности оказывать психоактивное действие
напоминающие этанол. Клиническая картина отравления этими жидкостями зачастую
существенно отличается от таковой при отравлении этанолом. Наиболее часто встречаются
отравления метанолом, пропиловыми спиртами (н-пропанол, изопропанол), бутиловыми
спиртами (н-бутанол, бутанол-2), амиловым спиртом и его изомерами, этиленгликолем,
эфирами этиленгликоля и тетрагидрофурфуриловым спиртом. Жидкости такого рода
называют также ложными суррогатами алкоголя [4, 5, 6].
Нетрудно заметить, что в приведенной классификации суррогатов алкоголя отсутствуют
алкогольные напитки домашнего изготовления (самогон, чача, арака, тутовка, брага,
вино, пиво и др.). Между тем в некоторых публикациях, преимущественно наркологического
профиля, самогон и прочие «народные» алкогольные напитки именуют суррогатами
алкоголя.
История вопроса
Острые химические отравления,
как это не прискорбно констатировать, являются одним из основных факторов заболеваемости
населения Российской Федерацию. При сравнении с ведущими нозологическими группами,
определяющими заболеваемость населения, острые химические отравления в настоящее
время по распространенности находятся на четвертом месте. А по числу смертельных
исходов – на первом месте, опережая показатель смертности для цереброваскулярных
заболеваний на 13%, для новообразований — в 2 раза и инфаркта миокарда – в 3
раза. За последние пять лет причиной более половины летальных исходов послужили
острые алкогольные отравления. Следует подчеркнуть, что, по экспертной оценке,
в стационары поступает не более 40—60% от общего числа пострадавших. Следовательно,
реальная заболеваемость этой этиологии в стране составляет, по крайней мере,
600—700 тыс. человек ежегодно [7].
Череда политических, экономических и социальных событий, произошедших сначала
в СССР и затем в России на рубеже XX и XXI тысячелетий, глубоко затронула все
без исключения сферы жизни общества.
Середина 1980-х гг. была ознаменована проведением антиалкогольной кампании.
В короткий период с 1985 по 1987 гг. производство и потребление легально произведенного
алкоголя сократилось в 2,5 раза. Несмотря на значительный рост самогоноварения,
размеры реального потребления алкоголя снизились в 1,3 раза и составили около
11 л абсолютного алкоголя на душу населения в год, против 14,5 л в 1984 г. [8].
Вторым событием, резко изменившим ситуацию на алкогольном рынке России, стала
либерализация торговли, ознаменованная отпуском цен на ликеро-водочные изделия.
Если до этого основной частью нерегистрируемого алкоголя, потребляемого населением
страны, был самогон, то с 1 января 1992 г. алкогольный рынок начал быстро наполняться
разного рода фальсификатами, которые стали вытеснять легально произведенную
алкогольную продукцию в силу своей более низкой цены. Главными поставщиками
контрафактной продукции являлись многочисленные нелегальные производители и
импортеры. Одновременно службами Госторгинспекции и Госсанэпиднадзора было зарегистрировано
снижение качества производимой в стране алкогольной продукции. Алкогольные напитки,
как легально, так и нелегально произведенные, стали доступнее и в силу относительного
(по сравнению с другими продуктами питания и товарами народного потребления)
падения цен на них. Это событие немедленно отразилось на размерах потребления
алкоголя. Немцов А.В. отмечает, что резкий рост потребления алкоголя произошел
уже в 1992 г., а в 1993 г. достиг отметки 1984 г. (14,5 л). При этом рост потребления
происходил не только за счет нерегистрируемого алкоголя, но и за счет легально
произведенных алкогольных напитков. По данным Госкомстата, потребление легально
произведенного алкоголя на душу населения увеличилось с 5,38 л в 1990 г. до
9,45 л в 1995 г. При этом реальное потребление алкоголя, согласно экспертной
оценке, после 1994 г. стало понижаться и в 1998 г. составило 13,5 л [9].
Постепенно, по мере осуществления рыночных реформ, выхода страны из экономического
кризиса и поэтапного введения системы мер законодательного и административного
характера, которые были направлены, главным образом, на пресечение незаконных
производства, импорта и реализации алкогольной продукции, доля нерегистрируемого
алкоголя стала постепенно сокращаться. При этом подушевое потребление легально
произведенного алкоголя (включая пиво) по данным Государственной статистики
начало увеличиваться и составило в 1998 г. – 7,60 л, в 1999 г. – 7,87 л, в 2000
г. – 8,07 л и в 2001 г. – 8,31 л. Согласно расчетным данным Немцова А.В., начиная
с 1998 г., происходит увеличение и реального потребления алкоголя. Так, в 1999
г. этот показатель вновь вернулся на отметку 14,5 л и обнаружил дальнейшую тенденцию
к росту в 2000 г.
Изменения ситуации на алкогольном рынке страны в период с 1984 по 1999 гг. достаточно
точно и на первый взгляд логично корреспондировались с изменением показателей
смертности от отравлений алкоголем и его суррогатами (рис. 1).
В период проведения антиалкогольной кампании и после ее завершения (вплоть до
1992 г.) острая алкогольная смертность достигла небывало низкой отметки – около
10 случаев на 100 тыс. населения.
Начиная с 1992 г. отмечался лавинообразный рост числа смертельных отравлений
алкоголем и его суррогатами, который достиг своего максимума в 1994 г. (37,8
случаев на 100 тыс. населения). Столь высокого уровня показатель острой алкогольной
летальности никогда не достигал не только в СССР, но и в других странах мира.
В 1995 г. было зарегистрировано столь же резкое снижение смертности, которое
продолжалось еще на протяжении четырех лет, и в 1998 г. показатель смертности
от отравлений алкоголем и его суррогатами достиг величины, типичной для 1970-х
гг. (16 случаев на 100 тыс. населения). Предполагалось, что на этой отметке
он и зафиксируется. Однако с 1999 г. количество таких отравлений пошло вверх
и в 2002 г. вновь достигло чрезвычайно большого уровня ( 31 случай на 100 тыс.
населения).
Анализ причин феномена сверхвысокой алкогольной смертности 1992—1996 гг. позволил
сформулировать представление о природе этого явления. В качестве главных его
причин называются три [9, 10]:
— рост потребления алкоголя в указанный период на 17% (с 12,5 до 14,6 л на человека
в год) за счет снижения стоимости спиртных напитков относительно других продуктов
питания и товаров;
— увеличение доли в населении «тяжелых» потребителей алкоголя за счет сохранивших
жизнь во время антиалкогольной кампании («перенос» риска умереть на период рыночных
реформ);
— возросшее количество и повышение токсичности фальсификатов алкогольной продукции
(в 1994 г потребление регистрируемого алкоголя составляло 6,8 л, а оценка реального
подушевого потребления –14,6 л).
Расчеты, проведенные Немцовым А.В., показывают, что при годовом потреблении
14,6 л алкоголя на душу населения смертность при отравлении алкоголем соответствует
потреблению 18,5 л. А разница в 3,9 л является алкогольным эквивалентом повышения
токсичности алкогольных напитков и увеличения когорты пьяниц и больных алкоголизмом
в начале рыночных реформ. Представление о том, что нелегально произведенная
и фальсифицированная алкогольная продукция в значительной степени влияет на
алкогольную смертность, было безоговорочно воспринято многими специалистами
и обществом в целом и прочно вошло в научный и паранаучный обиход.
Тезис о негативной роли таких напитков был еще раз энергично озвучен в 2000
г., в связи с внезапным увеличением смертности в январе—июне 2000 г., которое
совпало во времени со снижением уровня легального производства водки и ликеро-водочных
изделий [11].
В пользу гипотезы о патогенной роли токсичных алкогольных фальсификатов косвенно
свидетельствовали и другие факты. Так, в Республике Карелия в 1992 г. средняя
смертельная концентрация алкоголя в крови снизилась в 1,4 раза при росте смертельных
отравлений в 3 раза [8].
Московским союзом потребителей и Центром Госсанэпиднадзора в Москве в 1992—1994
гг. было зафиксировано увеличение количества жалоб граждан на качество алкогольной
продукции, вызывающей расстройство здоровья при однократном употреблении алкогольных
напитков в умеренных дозах. К сожалению, специализированного токсикологического
или наркологического освидетельствования пострадавших не проводилось, и точная
клиническая картина отравлений установлена не была. Однако экспертиза алкогольных
напитков, предоставленных пострадавшими в указанные организации, показала их
соответствие ГОСТам, или обнаружила незначительные отклонения, которые не могли
быть причиной отравления [12].
Еще один «токсикологический» аргумент базируется на фактах обнаружения в образцах
фальсифицированной алкогольной продукции примесей этилового спирта низкой степени
очистки и спиртов непищевого назначения (гидролизный и синтетический), которые
многими априори считаются высокотоксичными. Следует заметить в связи с этим,
что в России до настоящего времени отсутствует возможность корректно и надежно
идентифицировать этиловые спирты пищевого и непищевого назначения. Поэтому данные
о нелегальном производстве водки на основе синтетического и гидролизного спиртов
нельзя признать убедительными.
Высказывалось также мнение о том, что резкое расширение ассортимента алкогольных
напитков в начале 1990-х г. привело к появлению на прилавках магазинов напитков,
в которых могли присутствовать нелетучие соединения природного происхождения,
или соединения, образующиеся в процессе изготовления и хранения алкогольной
продукции, или вещества, используемые в качестве пищевых добавок, которые способны
потенцировать токсическое действие этилового спирта [12].
Таким образом, представление об исключительной патогенной роли суррогатов алкоголя
и контрафактных алкогольных напитков основано главным образом на анализе показателей
смертности от отравлений алкоголем и его суррогатами, а также размеров производства,
реализации и потребления алкогольной продукции. Какие-либо иные значимые, тем
более прямые, доказательства патогенной роли таких напитков в формировании рассматриваемой
волны острой алкогольной смертности отсутствуют. Вместе с тем имеются факты,
которые не вписываются в канву этой гипотезы. Их можно сформулировать следующим
образом:
— снижение уровня острой алкогольной смертности в период проведения антиалкогольной
кампании 1985—1987 гг. отмечалось на фоне резкого роста потребления самогона
и разного рода истинных суррогатов алкоголя, которые безоговорочно принято относить
к жидкостям с повышенной токсичностью;
— резкое снижение уровня алкогольной смертности в 1995—1998 гг. происходило
в условиях столь же резкого роста выявления некачественных алкогольных напитков,
которые также априори относят к категории токсичных. По данным Госкомстата РФ,
забраковано и снижено в сортности водки и ликеро-водочных изделий (в % к общему
объему проинспектированных товаров) в 1995 г. – 21,6, в 1996 г. – 28,7 и в 1997
г. – 45,1;
— последняя волна алкогольной смертности 1999—2002 гг., несмотря на эпизодические
флуктуации размеров легального производства алкогольной продукции, возникла
на фоне относительной стабильности алкогольного рынка. Последнее можно проиллюстрировать
недавно обнародованными данными Центра госсанэпиднадзора республики Татарстан.
Оказалось, что доля острых отравлений алкоголем среди общего количества острых
химических отравлений в 2000 г. по сравнению с 1999 г. увеличилась с 48 до 65%.
При этом увеличилось и абсолютное число лиц, отравившихся алкоголем за год в
республике: с 2979 человек в 1999 г. до 5470 человек в 2000 г. Примечательно,
что рост числа отравлений отмечен в районах как с высоким, так и с низким уровнем
реализации легально произведенной алкогольной продукции (соответственно с высоким
и низким уровнем потребления нерегистрируемого алкоголя) [13].
— максимумы смертности от отравлений алкоголем и его суррогатами (1993—1994
гг. и 2000—2002 гг.) в Москве и в Российской Федерации совпадают с максимумами
смертности от отравлений токсикоманическими средствами [14]. Логично предположить,
что в эти временные периоды развивалась эпидемия отравлений, которая не имела
причинной связи с наличием или отсутствием на рынке алкогольной продукции высокотоксичных
суррогатов, а определялась иными факторами.
Приведенные выше доводы и свидетельства как в пользу, так и против гипотезы
о значительном влиянии незаконно изготовленной и контрафактной алкогольной продукции
на генез аномальных флуктуаций острой алкогольной смертности последних лет,
к сожалению, нельзя признать ни достаточными, ни убедительными.
