ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Оглавление
Наиболее серьезная ошибка распознавания
— диагноз шизофрении, часто дебютирующей в подростковом возрасте расстройствами
поведения. Предположения о процессуальном заболевании возникают на многих
основаниях. Резко наступившая астения и нарушения поведения принимаются за
энергетическое снижение и искажение влечений, которые, якобы, выражаются
дромоманией, сексуальной беспорядочностью, перверзиями, в том числе
гомосексуализмом, пьянством. Диагноз простой формы шизофрении подтверждают,
казалось бы, ожесточение к родителям (эмоциональная неадекватность) и в части
случаев апатико-абулическая симптоматика. Гебоидная форма шизофрении нередко
определяется на основании дурашливости и расстройств поведения, принимаемых за
расстройства влечений.
Ошибочной диагностики параноидной, паранойяльной и кататонической
форм мы не встречали — свойственная этим формам симптоматика не имеет аналогий
при злокачественной алкоголизации подростков. Сам факт пьянства не облегчает
дифференциального диагноза, так как больные шизофренией подростки нередко
злоупотребляют алкоголем. Сведения со слов родственников также не облегчают, а
иногда запутывают ситуацию. Зачастую родители больного шизофренией, вытесняя
душевную болезнь ребенка, подчеркивают злоупотребление алкоголем, видя в этом
причину патологии. Мы знаем случаи, когда родители настаивали и добивались
направления «психотического» подростка в специальные учреждения для
антисоциальных детей. Иногда же, напротив, родители стремятся избежать социальной
ответственности, преуменьшая пьянство и преувеличивая «ненормальность», или же
они искренне уверены, что сын или дочь стали «ненормальными», так как будучи
нормальными, они бы не пьянствовали. Приводят примеры этой ненормальности в
расстройствах поведения: «он избил старенькую бабушку». При расспросе
выясняется, что подросток избил бабушку, требуя деньги на спиртное.
Для диагностики шизофрении,
однако, недостаточно только расстройств поведения. Необходимо выявить
специфические симптомы процесса, такие, как дискордантность мышления,
резонерство, философическая интоксикация, шперрунги, эмоциональная
неадекватность, тусклость. У пьющего подростка интеллектуальные изменения
определяются снижением, но не качественными изменениями процесса мышления.
Расстройства эмоциональной сферы проявляются грубой, насыщенной аффективностью,
адекватной раздражителю, хотя и несоразмерной по силе. Озлобленность к родным
понятна в связи с мотивацией его собственного поведения, и эта причина
достаточна для объяснения изменившихся отношений. Ослабление волевой сферы и
энергетическое снижение непоказательны для диагностического суждения, так как
сходны при обеих формах патологии.
Если продуктивная симптоматика при наблюдении в стационаре
отсутствует, необходима оценка поведения в состоянии опьянения. Из описания
самого больного и видевших его пьяным можно сделать вывод о наличии обманов
чувств, знаков психического автоматизма, переживаний метаморфозы,
неадекватности, манерной дурашливости, импульсивности. Состояния опьянения, так
же как состояния выхода из интоксикации (абстинентный синдром), в этом
отношении показательны при шизофреническом процессе. Пьянство больного
шизофренией отличается периодичностью, чередованием спиртных напитков с
наркотически действующими средствами; и то, и другое нередко принимается в
одиночестве. В мотивации злоупотребления выступает заинтересованность в
изменении психического состояния, не связанного с «весельем». Компания теперь —
это чаще группа, объединяемая не пьянством, а неким подобием идеологии,
например панки. К этой группе больной шизофренией приходит, но не живет вместе
с ней в том единении, которое характеризует алкогольную группу и ее членов. Что
касается гебоидной формы шизофрении, то правильная оценка возможна на основании
того, что дурашливость злоупотребляющего спиртным подростка — неустойчивое
состояние, которое легко, в силу аффективной неуравновешенности и астении,
сменяется эмоциями другого полюса и вялостью. Гебоидный же синдром, помимо
внешнего постоянного рисунка поведения, характеризуется расстройствами
мышления, в том числе разорванностью, и монотонностью аффекта, не вызывающего
резонанс наблюдателя.
«Плата» за ошибочный диагноз
шизофрении — лекарственная перегрузка, дополнительная интоксикация
нейротропными препаратами и упущение возможности педагогического и социального
воздействия, формирование алкоголизма до 20 лет и такая степень деградации,
которая к этому возрасту редко достигается при шизофрении.
Не столь опасна неправильная оценка состояния как
«олигофрения», «психопатия», «характеропатия», «патологически протекающий
пубертатный криз», если при этом не просматривается систематическая
алкоголизация. Как мы старались это показать, преморбидная личность подростка,
вовлекаемого в пьянство, не может считаться здоровой. В каждом конкретном
случае в той или иной степени вероятны психическое недоразвитие, дисгармония,
нередко— остаточные симптомы органического поражения центральной нервной
системы, обычно перинатального, инфекционного, травматического генеза.
Соотношение вышеуказанных диагнозов с диагнозом злокачественной алкоголизации
может быть различным, т. е. злокачественная алкоголизация может оцениваться и
как ведущая патология, и как вторичная. Лечение, тактика ведения больного,
последующий режим и контроль однотипны в обоих диагностических вариантах.
Однако требуется сделать два
замечания. Деменция как результат пьянства часто принимается за олигофрению; в
отношении больных детского и подросткового возраста необходимости такого
различия у врача нередко не возникает. Но там, где имеет место злоупотребление
спиртными напитками, кажущееся вторичным у олигофрена, эта несложная
психопатологическая задача нуждается в решении. При деменции в прошлом
устанавливается более высокий, нежели в настоящем, уровень психических функций.
Патологический пубертатный криз, одним из выражений которого иногда считают
пьянство, часто оказывается следствием злокачественной алкоголизации
(аффективная патология, психопатизация). Действительно при нормальном поэтапном
развитии каждый переход сопровождается кризом, особенно ярок криз пубертатный.
Но, по нашим наблюдениям, во многих случаях алкоголизации эта закономерность
нарушается — криз сглаживается. Токсический фактор, даже ограниченный во
времени, накладывает отпечаток парадоксального благополучия, ровности отношений
и поведения. Это видно при перерывах в алкоголизации. Сглаживание пубертатного
криза доказывается последующей психосоматической незрелостью, когда с течением
времени появятся признаки неполного или задержанного развития функций. С
возобновлением пьянства возобновляется патологическое реагирование, но мотивационно
и симптоматически оно алкогольное.
