Глава
7 Краткосрочная групповая психотерапия.
Формирование
«терапевтической среды» в наркологическом учреждении
Оглавление
Групповая психотерапия (ГП) в последние
годы находит все более широкое применение при лечении больных алкоголизмом. Например,
по данным «Национального института злоупотребления алкоголем и алкоголизма»
(США), в 1978 г. в этой стране различными методиками ГП было охвачено 25 %
лечившихся больных, каждый из которых в среднем участвовал в
психотерапевтических занятиях 14,3 ч, а по сравнению с другими методами лечения
по охвату больных ГП уступала только индивидуальной психотерапии [Alcohol and
Health, 1981].
Несмотря на то, что интерес к ГП больных
алкоголизмом, судя по ежегодному увеличению числа научных публикаций, все возрастает,
целый ряд актуальных вопросов, связанных с ее применением, остается
неразрешенным. Одной из причин такого положения являются различия в
теоретических концепциях ГП, проявляющиеся и в постановке ее задач, и в выборе
методик (приемов) проведения, и в оценке эффективности (Гузиков Б. М., 1982).
Наиболее перспективным направлением ГП больных алкоголизмом, как женщин, так и
мужчин, представляется комплексный подход, при котором не просто сочетаются,
взаимодополняя, элементы родственных методик, а в определенной системе
сосуществуют принципы и психотерапевтические приемы, заимствованные из
различных ориентаций ГП, соответствующих определенным клинико-психологическим
концепциям алкоголизма.
Развитие эклектических подходов в
психотерапии вообще, а не только при алкоголизме, является одной из основных
тенденций современной психотерапии, объясняющейся тем, что в рамках различных
ориентаций имеются идеи, приемы, применение которых в практической работе дает
ощутимый положительный эффект [Карвасарский Б. Д., 1985; Kratochvil S., 1970,
1978].
Значительное влияние на развитие
клинических основ ГП больных алкоголизмом оказали взгляды ведущих отечественных
психиатров и наркологов.
А. М. Коровин (1904) отмечал, что
«...алкоголик должен сделаться и оставаться трезвенником не в силу внешнего
давления, а по непосредственному собственному убеждению; другими словами,
воздержание, точнее трезвенность, должна стать одним из звеньев, логически
входящих в миросозерцание больного...».
Начиная с 1912 г., В. М. Бехтеревым разрабатывалась
система коллективной психотерапии больных алкоголизмом. Итоги работы над этой
системой были представлены В. М. Бехтеревым в совместном докладе с В. В.
Срезневским на I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. Доклад
назывался «Новый метод коллективного лечения больных хроническим алкоголизмом».
В нем нашли отражение 3 основных элемента этого метода: убеждение больных в
процессе психотерапевтической беседы в пагубности употребления алкоголя и
необходимости полностью отказаться от него; гипнотическое внушение; обучение
элементам самовнушения, «самоутверждения». В этом же докладе отмечаются
невозможность умеренного употребления алкоголя больными алкоголизмом и значение
социальной и семейной среды для успешности их лечения. Одним из важнейших
элементов разработанной «триады В. М. Бехтерева» является опосредованное
влияние больных друг на друга [Либих С. С., 1974]. Применение этого элемента
было расширено последователями В. М. Бехтерева, в частности К. К. Спицыным
(1928).
ГП все чаще применяется при стационарном
и амбулаторном лечении на всех этапах реабилитации больных алкоголизмом, о чем
свидетельствуют отечественные указатели литературы по наркологии: «Актуальные
вопросы алкоголизма» (Кишинев, 1986) и «Алкоголизм» (М., 1986).
Методики ГП применяются обычно без учета
половых различий, за некоторыми исключениями. Так, теоретическое представление
о том, что женщины, больные алкоголизмом, более эффективно лечатся в случае их
вовлечения в ГП [Battegay R., Ladenig D., 1970], подтвердилось в ряде работ,
характеризующихся эклектическим подходом. Женщин ориентировали на полное
воздержание от потребления алкоголя. «Значимые другие» — родственники, друзья —
вовлекались в психотерапевтический процесс. Больных обучали использовать все
доступные средства для сохранения психического равновесия. Подчеркивалось, что
психотерапевтические группы рассчитаны только на участие в них женщин и что в
случае учета специфических проблем женщин, больных алкоголизмом, прогноз
успешности лечения может быть таким же хорошим, как и для мужчин, больных
алкоголизмом [Fox V., 1979; Hennecke L., 1980]. В процессе ГП выявлялись
скрытые конфликты женщин, больных алкоголизмом, появлялась возможность обучить
их конкретным приемам повышения коммуникативных способностей [Jayce С.,
Hazelton Р., 1982].
Организация и регламент проведения
групповой психотерапии. В методике краткосрочной ГП, разработанной авторами в Ленинградском
научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева [Гузиков Б. М. и др.,
1977], использованы элементы различных ориентаций. Она применяется
дифференцированно для женщин и мужчин. Проведение ГП в смешанных по полу группах
приводит к формальным, поверхностным обсуждениям «алкогольного прошлого»;
женщины в них занимают более пассивную позицию, а половые различия в ценностных
ориентациях и интересах приводят к непродуктивному, нередко конфликтному,
взаимодействию в этих группах [Гузиков Б. М. и др., 1984; Lisansky-Comberg Е.,
1986].
Организация и регламент проведения ГП
обусловлены не только ее задачами, но и 1,5 —2-месячным сроком пребывания
больных в стационаре и их участием в других лечебно-восстановительных
мероприятиях — купировании ААС и последствий интоксикации, индивидуальной и
семейной психотерапии, аутогенной тренировке, медикаментозной и общеукрепляющей
терапии, трудотерапии, участием в самоуправлении и культурноразвлекательных
мероприятиях (посещение музеев, выставок, просмотры кинофильмов и т. д.). С
учетом этого ГП на восстановительном этапе реабилитации лучше проводить 2—3
раза в неделю, тогда весь ее курс составит 12...18 занятий. Такая периодичность
оказалась наиболее приемлемой при амбулаторном лечении и применении ГП в
условиях ЛТП.
Оптимальная продолжительность каждого
психотерапевтического занятия — 1,5...2 ч. Затягивать занятия нецелесообразно,
так как больные устают, и после 2 ч продуктивность дискуссии понижается. В
отдельных случаях занятие можно закончить раньше, если больные в процессе
обсуждения самостоятельно подошли к ответу на ключевой вопрос той или иной
темы, однако окончательно сформулировать этот ответ пока не могут. Как правило,
этот прием стимулирует активность больных на следующем занятии. При второй
форме анозогнозии с выраженной дисгармоничностью системы отношений в некоторых
случаях показано удлинение занятий до 3 ч или использование элементов
«марафонской» ГП [Гузиков Б. М. и др., 1984].
Число участников психотерапевтической
группы не должно превышать 7...9 человек, поскольку ГП в отличие от бесед врача
с группой больных ориентирована на взаимодействие между больными.
Увеличение числа членов группы до 10
человек и более затрудняет работу по крайней мере по двум причинам: во-первых, в
большой группе трудно создать атмосферу искренности » доверия; во-вторых,
значительно сложнее контролировать процесс общения больных. Уменьшение группы
до 3...5 человек нежелательно не только из экономических соображений (хотя и
они тоже должны приниматься в расчет), но и потому, что в таких группах меньше
выявляются различия в точках зрения на те или иные проблемы, что осложняет
выбор «материала» для дискуссий.
По возможности психотерапевтические
группы должны быть сформированы таким образом, чтобы в них, на примерах
отдельных больных, было отражено многообразие клинических проявлений
алкоголизма и отчетливо видно, что ему подвержены люди различных возрастов,
профессий, образовательного уровня, с различными сроками злоупотребления
алкоголем.
Опыт показывает, что проведение
психотерапии в группах, гомогенных по ряду характеристик (рабочие, лица с
высшим техническим или гуманитарным образованием, не старше 30 лет, впервые
обратившиеся за помощью к наркологу и т.д.) несколько облегчает работу, но при
этом психотерапия часто не оказывает желаемого эффекта многостороннего
воздействия на больных. Предпочтителен гетерогенный состав групп. Важно, чтобы
больные, осознали типичность проявлений алкоголизма у представителей различных
профессий лиц всех возрастов.
Группы формируются прежде всего на
основе добровольного желания больных участвовать именно в этом виде
психотерапии. Кроме того, мотивация больных к участию в групповой психотерапии
выявляется на основании сведений, получаемых от врача, медперсонала и актива
больных.
Противопоказания немногочисленны: явно
негативное отношение к ГП, выраженные психопатизация, деградация и
примитивность личности, проявляющиеся в неадекватных формах межличностного
взаимодействия и, следовательно, затрудняющие общение в группе.
Если больные такого типа все же попадают
в группы и препятствуют психотерапевтической работе, их следует (не нарушая
деонтологических принципов) выводить из группы, чтобы не снижать эффективности
психотерапевтического воздействия на других больных.
Занятия обязательно проводятся в
закрытых группах — т. е. от начала до конца всего курса в них участвуют одни и
те же больные. Новые члены в группу, как правило, не включаются. Это
обусловлено тем, что в дискуссиях необходимо обсудить весь комплекс проблем в
соответствии с задачами психотерапии применительно к каждой больной.
Весьма существенным являются и некоторые
другие организационные моменты. Занятия следует начинать в строго определенное
время и добиваться того, чтобы помещение, в котором оно проводится, было
заранее подготовлено членами психотерапевтической группы, чтобы не медицинские
сестры собирали больных на занятия, а больные собирались бы самостоятельно и
сами поддерживали дисциплину. Это способствует формированию сознательного и
серьезного отношения к занятиям.
Кроме того, большое значение имеет
психотерапевтический климат в наркологическом учреждении, проявляющийся в
подчеркнуто уважительном отношении врачей, медицинских сестер и младшего
медперсонала к ГП, для чего необходима специальная разъяснительная работа.
Перед началом ГП больные должны принять
два условия их участия в ней, два принципа, на которых строится общение в
психотерапевтической группе. Первый принцип — «неразглашение тайны» (проблемы,
обсуждаемые в группе, не должны выноситься за ее пределы). Второй принцип —
«дозированная откровенность» (понятно, что не все личные проблемы можно
выносить на обсуждение группы, но основные сведения о болезни и связанных с ней
отрицательных последствиях должны быть сообщены членами группы; больные не
должны скрывать свои истинные взгляды на обсуждаемые вопросы).
Основой взаимодействия между членами
психотерапевтической группы является дискуссия, направляемая терапевтом.
Идеальное взаимодействие между больными предполагает, что они будут сами ставить
вопросы и искать ответы на них, обращаясь к истории жизни и «алкогольному
анамнезу» друг друга. Только активное участие самих больных может обеспечить
успешную реализацию основных задач психотерапии. Для этого необходимо очертить
круг тем, требующих обязательного обсуждения, правильно отобрать информацию,
используемую в процессе дискуссии, и хорошо представлять пути преодоления
сопротивления больных сознательной переработке этой информации, а также способы
актуализации проблем и стимуляции дискуссии.
В таблице отражены ориентировочные темы
групповых занятий и некоторые приемы актуализации проблем больных и стимуляции
дискуссий: вопросы, с которыми психотерапевты обращаются к группе и на которые
желательно получить ответы от каждого больного; рисунки, соответствующие темам
занятий; разыгрывание ролевых ситуаций и обсуждение прочитанной накануне
научно-популярной литературы по проблемам алкоголизма.
Разумеется, количество занятий,
затрачиваемое на обсуждение указанных тем, так же как и их последовательность,
могут варьировать в зависимости от состава групп и особенностей группового
психотерапевтического процесса. Главное, как уже отмечалось, чтобы были
обсуждены все эти темы.
На вопросы больных о целях ГП лучше
сразу не отвечать. На примерах разноречивых толкований тех или иных проблем они
часто сами приходят к мысли о том, что анализ «алкогольного прошлого» других
членов группы — от первых алкогольных эксцессов до повторных госпитализаций,
психозов — может дать им возможность лучше понять свои проблемы.
Знакомство членов группы. Каждая
больная, представляясь, сообщает фамилию, имя и отчество, возраст, кратко
рассказывает об образовании и профессии, семейном положении, о причинах,
побудивших ее обратиться за помощью (в некоторых случаях, по просьбе больной,
может быть сохранена анонимность, но это не снимает ее обязательства откровенно
говорить о своих проблемах, связанных со злоупотреблением алкоголем). Такой
монолог по типу «исповеди» можно рассматривать в качестве одного из способов
актуализации проблем и стимуляции дискуссии.
Желательно, чтобы проявления активности
больных в процессе знакомства с группой были спонтанными, чтобы они
рассказывали о себе столько, сколько хотят рассказать в этот раз.
Знакомство членов группы друг с другом
имеет определенный смысл и для терапевта. Большая часть сведений о больных
известна ему из историй болезни, бесед с лечащими врачами и больными при отборе
в группу. В групповых обсуждениях можно оперировать только той информацией,
которую он получил от членов группы при знакомстве и в процессе дискуссий. Сопоставление
информации, получаемой о больной вне группы и на групповых занятиях, помогает
оценить степень ее искренности, адекватнее представить возможности
взаимодействия между членами группы, чтобы в дальнейшем лучше управлять им.
