Наука об алкоголе

Глава 9 Поддерживающая групповая психотерапия и формирование психотерапевтического сообщества

 Оглавление

Поддерживающая групповая психотерапия. Поддерживающая ГП позволяет реализовать ряд важнейших задач, связанных в конечном итоге с профилактикой рецидивов и успешной социально-психологической адаптацией: купируются проявления анозогнозии, продолжается коррекция дисгармоничности системы отношений, осваиваются и закрепляются навыки трезвого общения, новые ролевые модели поведения. ГП сопутствуют индивидуальная психотерапия и медикаментозное лечение, проводимые по необходимости.

Реабилитационная работа с больными алкоголизмом проводится в группах двух видов: 1) продолжающих занятия без участия родственников — чаще всего в них входят больные, не состоящие в браке; 2) с участием родственников — в них входят больные, как правило, состоящие в браке. На этом этапе выявляется одно из значительных обстоятельств, характеризующих социальный аспект алкоголизма у женщин: их мужья обычно отказываются участвовать в групповых занятиях. По этой причине в нашем опыте женщины в большинстве случаев вовлекаются только в группы первого типа. Отметим, что изредка муж, родственники и взрослые дети больных посещают занятия ГП, которые в таких случаях посвящаются обсуждению семейных отношений.

Занятия проводятся раз в неделю 3...4 ч в течение 6...9 мес и более. Мотивы, по которым больные продолжают занятия, различны — неуверенность в возможности противостоять алкоголефильному окружению и влечению к спиртному, чувство дискомфорта, вызываемое отсутствием или ограниченностью контактов с трезвенниками, нежелание лишиться неформального общения с другими членами группы и помощи медперсонала наркологического учреждения, трудности адаптации в трудовом коллективе, неумение занять свободное время, следование настойчивым пожеланиям родственников. Кроме того, у женщин формируется потребность в постоянном общении с другими членами группы. Совместное празднование дней рождений, торжественных дат, посещение кино и театров, проведение спортивно-оздоровительных мероприятий — регулярные посещения русской бани и сауны, отдых в летнем загородном лагере, лыжные прогулки зимой — усиливают неформальные отношения между ними.

Необходимо отметить, что в отличие от краткосрочной ГП, где желательна гетерогенность — по возрасту, образованию, социальному положению, интересам и культурному уровню, давности заболевания, личностным характеристикам, в поддерживающей ГП предпочтительна гомогенность членов групп. Одна группа поддерживающей психотерапии обычно формируется из двух, а то и трех групп краткосрочной психотерапии, поэтому некоторую искусственность их объединения лучше компенсировать общностью членов группы, соответственно регулируя подбор больных. В начале поддерживающей ГП трезвость воспринимается больными в большинстве случаев как избавление от многих интра- и интерперсональных проблем, вызванных злоупотреблением алкоголем. Однако образ трезвенницы нередко ассоциируется у них с такими негативными, по их мнению, чертами, как замкнутость, черствость, непривлекательность для представителей противоположного пола, скупость. Соответственно, у больных возникает неудовлетворенность собой, которая усиливается заострением характерологических особенностей, часто наблюдающимся в первые месяцы трезвости, обнажением тех семейных проблем, которые долгое время вытеснялись алкогольными конфликтами. У многих женщин возникают серьезные трудности в сексуальной сфере. Они очень болезненно переносят напряженность, возникающую в связи с началом их активного участия в воспитании детей. Попытки компенсировать свою несостоятельность часто приводят к хаотическим действиям, осложняющим взаимоотношения с окружающими. Переживание неудач вызывает неуверенность в своих силах, способностях, понижает настроение вплоть до депрессивных реакций.

Преодоление трудностей адаптации к трезвенническому образу жизни проводится в нескольких направлениях. Прежде всего, повышается престиж трезвости как серьезной победы над болезнью и раскрываются возможности реализации способностей в социально значимых сферах деятельности. Одновременно с этим внимание больных акцентируется на необходимости и возможности мобилизации ресурсов личности, которые оказались «невостребованными» из-за хронической алкоголизации. Анализируются семейные взаимоотношения, которые во многих случаях катализируют причины дезадаптивного поведения и психологического дискомфорта. Поддерживающая ГП позволяет успешно осуществлять психотерапевтическое воздействие по каждому из этих направлений.

Группы поддерживающей психотерапии могут быть закрытыми и открытыми. В первом варианте вся группа краткосрочной ГП продолжает занятия (что бывает редко), или после слияния 2...3 групп состав больных длительное время не меняется. В большинстве случаев группы открыты для вновь поступающих, иногда и тех, кто не прошел краткосрочной ГП. Практика показывает, что они испытывают затруднения в освоении правильной информации о проблеме алкоголизма и уже принятых норм поведения, однако им оказывается помощь в адаптации, которая имеет психотерапевтический смысл для других больных — проверяется зрелость их трезвеннических установок, способность сформировать эти установки у других больных; это стимулирует альтруистические тенденции, еще более консолидирует группу. Поэтому одной из основных задач поддерживающей ГП является не только утверждение трезвого образа жизни членов группы, но и воспитание его у других больных при встречах, беседах, подобных тем, фрагменты которых были приведены в гл. 7. Значительное психотерапевтическое воздействие на больных, участвующих в краткосрочной ГП, оказывают встречи не с отдельными членами, а с группами поддерживающей психотерпии. Дискуссии между ними продолжаются по 3...4 ч и вызывают взаимный, не ослабевающий от встречи к встрече, интерес.

Прекращение занятий поддерживающей ГП определяется в основном тремя причинами: срывами и рецидивами заболевания; появившейся уверенностью в способности противостоять алкоголефильному окружению; отсутствием сомнений в необходимости полной трезвости; исчезновением или изначальным отсутствием общих интересов в группе (помимо достижения трезвости). В последнем случае группы распадаются в зависимости от симпатических отношений на подгруппы по две — три женщины в каждой, продолжающие поддерживать друг друга и встречаться вне стен наркологического учреждения. Приведем пример одной из таких групп, состоящей из 7 больных, которая начала курс краткосрочной ГП в 1981 г. 2 больных с анозогнозией второй формы, проявившие элементы асоциального поведения в анамнезе (увольнение по 33-й статье КЗОТ и приводы в милицию за нарушение общественного порядка в состоянии опьянения) от дальнейших контактов с группой отказались. Пять других продолжали занятия в поддерживающей ГП. В течение 5 мес. встречи происходили еженедельно, до того, как у одной из больных произошел срыв, а затем рецидив. Она была госпитализирована в стационар, передав, что занятия больше посещать не будет. Группа распалась на две диады. В одной контакты поддерживались преимущественно по телефону; у обеих женщин (имевших анозогнозию первой формы) отмечалась ремиссия более 5 лет. В другой взаимоотношения сложились иначе — одна из больных (с анозогнозией первой формы) взяла шефство над другой. У этой больной была анозогнозия второй формы, с выраженными колебаниями настроения, создающими предпосылки для рецидива. До последней госпитализации она лечилась стационарно после алкогольного психоза, когда императивный голос убеждал, что она «первая алкоголичка Ленинграда», и требовал немедленно утопиться в Неве, что больная и попыталась сделать, выбежав из дому к мосту около часа ночи в нижнем белье. В течение 5 лет был один срыв, который другая больная помогла вовремя купировать, отведя ее в наркологический диспансер, а затем помогла устроиться в гостиницу, где она работает уже много лет и пользуется авторитетом.

Уверенность женщин, в способности сохранить трезвость без помощи группы и терапевта приходит далеко не сразу. Показатель ее недостатка — настойчивые просьбы проводить занятия не реже (а иногда и чаще) 1 раза в неделю. В некоторых группах это состояние длится до года, в одной оно продолжалось 1,5 года. По-видимому, в этих случаях можно говорить о существовании зависимости от группы и терапевта.

Свидетельством преодоления этой зависимости является пожелание больных встречаться реже — раз в 2 нед. или месяц, иногда даже раз в полгода. Как правило, их общение продолжается дома друг у друга, на выставках, в сауне, в загородном летнем оздоровительном лагере и т. д., в зависимости от культурных интересов той или иной группы.

Поведение больных на занятиях ГП регулируется определенными нормами и традициями. Основные нормы — проявление постоянного интереса к мнению друг друга по вопросам, связанным и не связанным с вопросами алкоголизма, оказание помощи тем, у кого возникли какие-либо проблемы, обязательное участие в работе с группами краткосрочной ГП; шефство над вновь поступающими в группу, в том числе индивидуальная опека, визиты к ним домой в дни, свободные от занятий ГП. Основные традиции — чаепития с поочередным изготовлением женщинами кондитерских изделий, обязательное празднование дней рождения членов группы, сопровождающееся произнесением здравиц в их честь, вручением цветов и подарков. Отход от норм и традиций, как правило, отражает начало распада группы.

Длительные неформальные отношения в группах обычно исключают конфронтацию между ее членами, однако иногда она имеет место, чаще всего — при вхождении в нее новых больных, пытающихся в силу личностных особенностей, дезадаптивных стереотипов общения поставить под сомнение оправданность тех или иных норм и традиций. Например, больная, пришедшая на первое вечернее занятие поддерживающей ГП, после короткого знакомства с женщинами присутствовала на праздновании дня рождения одной из них. В середине этой любимой всеми членами группы процедуры она вдруг стала возмущенно требовать, чтобы ей ответили, почему женщины столь легкомысленно тратят время занятий. Ей представлялось, что должны были бы обсуждаться проблемы пьянства и алкоголизма. Впоследствии, посещая группу более 10 мес. она часто с иронией вспоминала свою реакцию в тот вечер.

Больные нетерпимо относятся к тем, кто берет и не выполняет каких-либо обязательств по обеспечению функционирования группы, например приобрести билеты в кино, сообщить о времени совместного посещения сауны, заранее приготовить ее к приходу других и т. д.

В некоторых ситуациях терапевт вынужден конфронтировать с членами группы для сохранения ее целостности и принципов работы. В таких случаях приходится делать это на правах стороннего наблюдателя, которому удобнее, чем другим, пресечь чье-либо негативное поведение. Оно может быть связано с рентными установками, например стремлением получать от группы, ничего не давая ей (не участвовать в помощи другим, в подготовке встреч и т. д.), или с непродуктивным использованием времени групповых занятий.

Одна из больных, 46 лет, рабочая, разведенная, не имеющая детей, в течение двух занятий доказывала, что причина пьянства женщин и ее собственного кроется в сексуальной неудовлетворенности, плохо поставленном половом воспитании, отсутствии учреждений, занимающихся подбором совместимых супругов. Всем было очевидно, что женщина говорит о своей проблеме. Возможные советы и критическая оценка ее представлений были даны, однако неконструктивные монологи больной удалось пресечь только после корректной, но настойчивой просьбы терапевта не касаться этой темы в таком ракурсе. Больная реагировала на запрет слезами, от предлагавшейся ей индивидуальной консультации врача отказалась, занятия ГП больше не посещала. При катамнестическом обследовании через год оказалось, что ремиссия продолжается, обиды на неприятный для нее итог обсуждения она не испытывает.

Другая больная на протяжении нескольких занятий пыталась объяснить причину алкоголизма своего и других больных плохими условиями жизни — недостатком денег, отсутствием творческой работы, проживанием в коммунальной квартире, невозможностью каждое лето проводить отпуск на Черноморском побережье. Попытки проанализировать эти рентные и подобные им установки вызывали у нее резкие реакции протеста с обвинениями в адрес наркологии, которая якобы занимается бессмысленным лечением, тогда как надо помогать больным искать устраивающую их работу н налаживать их быт. Обсуждения обычно заканчивались тем, что она плакала и заявляла об отказе посещать занятия. Однако посещала их более года и имеет ремиссию более трех лет.

В ряде случаев больные после повторявшихся эпизодов неконструктивной конфронтации с другими членами группы и терапевтом не посещали занятий ГП и у большинства из них отмечались рецидивы. Очевидно, что они амбивалентно относились к своему заболеванию, анозогнозия у них не была преодолена, чему препятствовали и их психопатические особенности.

Резкое противопоставление группе обычно встречается негативизмом с ее стороны, тогда как более приемлемые формы выражения несогласия и Инакомыслия, даже отрицание необходимости абсолютной трезвости, стимулируют дискуссию и продуктивную динамику группового психотерапевтического процесса;

Больная Т., 43 лет, вдова, имеет троих детей, 20 лет работает мастером в швейном цехе одного из объединений, лечилась впервые, прошла курс краткосрочной ГП и 8 мес. участвовала в поддерживающей ГП. На занятиях чаще всего молчала, терялась, краснела, нервничала при любой попытке вовлечь ее в обсуждение. При этом была в хороших отношениях с другими членами группы, со многими поддерживала контакты вне занятий, пользовалась уважением. Одна из тем, в обсуждении которой Т. участвовала наиболее охотно,— общение без алкоголя в компании пьющих. Рассказывала, что не может все время сидеть дома после работы, тяготится одиночеством. Несколько раз получала приглашение мужчин пойти в театр, кино, но вынуждена была отказаться, так как сомневалась, что будет интересной собеседницей. Т. предложила группе встречаться иногда в ресторане — ужинать, пить прохладительные напитки, танцевать, чтобы научиться увереннее держаться в компании. Предложение было встречено без энтузиазма. Женщины ссылались на то, что это будет дорого стоить, покормят не так вкусно, как дома, будет много нетрезвых мужчин, официанты вряд ли с удовольствием станут обслуживать «трезвый» стол и т. д. Эти высказывания, отчасти справедливые, выдавали некоторую неуверенность и других женщин, тем более, что на занятиях ГП не раз подчеркивалась нежелательность таких «проверок на прочность» своих трезвеннических установок. Тем не менее решили помочь Т. и провели два вечера в ресторане. Т. была признательна группе, большинство членов которой амбивалентно относились к посещениям ресторана. В летний период, когда в течение двух месяцев занятий ГП не было, а в ЛОЛ на время отпуска Т. не поехала, у нее произошел срыв. Мужчина, предложивший ей выйти за него замуж, угостил ее в кафе шампанским, от которого Т. отказаться было «неудобно». На самом деле имело место проявление анозогнозии 2-й формы. Рецидив наступил через 2 нед. Т. была направлена в стационар, где попросила имплантировать ей препарат «эспераль», что и было сделано. После выписки вновь участвовала в занятиях поддерживающей ГП, хорошо была принята группой, несмотря на то, что ее просьба об имплантации расценивалась как нежелание учиться самоконтролю.

Другой пример — больная О., 35 лет, портниха, посещает занятия поддерживающей ГП более двух лет и, кроме этого, раз в 3 мес. получает плацебо-терапию в наркологическом диспансере. Примечательно, что, несмотря на откровенно, но доброжелательно высказываемые членами группы сомнения в «противорецидивных» свойствах получаемого препарата, О. настаивает на необходимости продолжать его применение: «Я трусиха — дайте мне анальгин, скажите, что это специальный препарат, на который нельзя употреблять алкоголь год — и я не подумаю даже о такой возможности в течение этого времени. Получая противорецидивный препарат каждые 3 мес. я чувствую себя спокойнее».

Еще один пример — больная Л., 44 лет, замужем, имеет двух детей, торговый работник. Направлена из амбулаторной наркологической службы с просьбой включить в поддерживающую ГП без прохождения краткосрочной. Л. была разочарована, узнав, что здесь не лечат «методом А. Р. Довженко». Высказала пожелание «закодироваться», чтобы не пить всю жизнь, была удивлена дружному смеху членов группы, пытавшихся объяснить ей, что никто, кроме нее самой, не может обеспечить будущую трезвость. У Л. тяжело протекали запои, которые прерывались лишь вызовом «скорой помощи», так как массивная интоксикация могла привести к летальному исходу, поэтому она очень боится срыва. Первые 8 мес. с периодичностью примерно 1 раз в 2 нед. Л. высказывала просьбу найти возможность направить ее в Феодосию для «кодирования», что не вызывало конфронтации со стороны других женщин. Затем, спустя еще 12 мес. когда Л. убедилась в своей способности самостоятельно воздерживаться от алкоголя, привычной шуткой в группе стал вопрос, почему она не вспоминает о своей просьбе.

Эти примеры свидетельствуют об истинно неформальных отношениях, помощи и поддержке, существующими в группах поддерживающей ГП.

Формирование психотерапевтического сообщества. Консолидированные группы женщин, больных алкоголизмом, в некоторых случаях с мужьями, чаще с детьми, объединяются в психотерапевтическое сообщество (ПС) «Оптимист», большую часть которого составляют мужчины, больные алкоголизмом, с женами, родственниками и детьми. Оно существует при Институте им. В. М. Бехтерева и Городском наркологическом диспансере Ленинграда уже более 12 лет.

Качественно более высокий уровень поддерживающей ГП, по сравнению с краткосрочной, проявляется в том, что отпадает необходимость актуализировать проблемы больных и стимулировать дискуссию с помощью специальных приемов, например психодрамы. Это обстоятельство отмечают также L. Breitenfeld и соавт. (1981), подчеркивая, что, несмотря на значение оценки реальности и достижения инсайта при помощи проигрывания ролей, использование этого приема искусственно и не может противодействовать возникновению у больных алкоголизмом состояний фрустрации. Разумеется, участие в поддерживающей ГП тоже не может предотвратить их, так же как и рецидивы заболевания, возникающие у 1/3...1/2 больных [Гузиков Б. М., Мейроян А. А., 1986; Гузиков Б. М. и др., 1986]. Важно отметить, что большинство больных помогают друг другу сразу обратиться за наркологической помощью, способствуя значительному сокращению сроков рецидива.

Некоторые вопросы, обычно обсуждающиеся в процессе краткосрочной ГП, могут вновь возникать у членов ПС. Они обычно легко разрешаются при помощи других больных, терапевтов, но уровень обсуждения их, как правило, выше. Такт и доброжелательность, искренность в высказываниях, устоявшиеся взгляды, умение вести дискуссию и активность участников групп поддерживающей психотерапии, недирективная позиция терапевтов — отличительные признаки конструктивных дискуссий на собраниях ПС.

Участие в ПС добровольное, но имеет ряд ограничений — в него могут войти только больные, прошедшие полный курс краткосрочной групповой психотерапии, посещающие занятия поддерживающей психотерапии и полностью разделяющие цели деятельности сообщества, а также члены их семей.

Формы деятельности ПС многогранны и зависят от реальных условий, контингента больных и их родственников, наличия детей и подростков, вовлеченных в деятельность сообщества, интересов и возможностей терапевтов-руководителей.

Возникает вопрос:         может быть, только общая беда — алкоголизм одного из членов семьи и боязнь рецидивов — удерживает людей в ПС? Наши наблюдения и самоотчеты членов сообщества позволяют выделить несколько основных причин многолетней стабильности его работы. Это, конечно, и добровольность участия, и общая беда, но со становлением длительных ремиссий у больных все чаще выявляются и другие причины: потребность в доверительном общении, возможности идентификации и отреагирования, реализации своих потенциальных творческих возможностей, участие в самоуправлении, общественная значимость цели — «трезвый образ жизни». Привлекательным в деятельности ПС является и постоянное использование элементов клубной работы: пропаганда трезвости, совместное проведение досуга в зависимости от интересов.

Совместное проведение досуга укрепляет установившиеся в процессе ГП эмпатийные отношения. Наблюдения за дифференциацией групп показывают, что в первое время посещение бани привлекает значительно большее количество членов, чем то, которое остается через определенный период для такого проведения свободного времени и укрепления здоровья. Добровольность в создании ПС способствует консолидации внутри него малых групп по интересам. Мужчины увлекаются главным образом коллекционированием, спортивным рыболовством, водным туризмом и различными видами спорта. Их жены и женщины, больные алкоголизмом, объединены любовью к кулинарии, вместе посещают занятия ритмической гимнастики, бассейн и сауну.

ПС позволяет соблюсти принципы анонимности, неразглашения врачебной тайны и одновременно открытости. Больные и члены их семей могут участвовать практически во всех мероприятиях, проводимых совместно всем сообществом.

Вовлечение в деятельность сообщества значительного числа членов семей больных, в том числе их детей, не только существенно расширило возможности психотерапевтических воздействий на больных алкоголизмом, но и заставило задуматься об организации психогигиенических и психопрофилактических мероприятий для тех, кто страдает от алкоголизма одного из членов семьи, но не знает, чем может помочь больному (больной), как сохранить или поправить собственное здоровье, на что ориентировать детей и каким образом уберечь их от влияния алкогольных традиций в обществе. Возникает также вопрос, должны ли взрослые члены семей больных алкоголизмом полностью отказаться от употребления спиртных напитков? Часть из них считают, что это необязательно. Оживленные дискуссии по этим вопросам в психотерапевтических группах подтверждают необходимость строгой дифференциации психопрофилактических мероприятий.

Коллективистские начала в сообществе выражены достаточно сильно. Редкие проявления эгоизма отдельных членов осуждаются. Некоторые больные отмечают, что они уже не испытывают больших затруднений в соблюдении абсолютной трезвости, уверены в будущем и считают, что не нуждаются в психотерапевтической помощи, но в группе будут участвовать, так как их помощь нужна другим и потому, что в сообществе подружились с интересными людьми. Обычно все члены сообщества вносят посильную лепту в организацию и проведение массовых мероприятий, даже если сами в них активно не участвуют, например при подготовке к выезду в летний оздоровительный лагерь.

Самоуправление в ПС осуществляется под руководством терапевтов советом, состоящим из наиболее авторитетных и активных членов групп поддерживающей психотерапии [Зобнев В. М., 1981]. Каждая группа имеет своего представителя, который отстаивает внесенные в совете предложения этой группы. Совет полномочен составлять ежегодное расписание занятий групп, решать вопросы, связанные с проведением общих мероприятий: лекций, культпоходов, встреч с интересными людьми, дискуссий, организации ежегодного летнего загородного оздоровительного лагеря и традиционного вечера-встреч и членов сообщества, отдыхающих в нем.