Оглавление
Поведение терапевта. При проведении
ГП следует избегать двух крайностей: излишней директивности и отсутствия
руководства психотерапевтическим процессом. Излишняя директивность, при которой
терапевт в своих мнениях и оценках выступает как непререкаемый авторитет, а
поведение членов группы регламентируется нормами, которые устанавливаются
только им, может свести на нет дискуссии и взаимодействие между членами группы
и превратить психотерапию в лекции. В то же время отсутствие руководства может
привести к тому, что инициативой завладеют резистентные к психотерапевтическим
воздействиям больные, резонерством уводящие группу от обсуждения актуальных
проблем.
Оптимальным представляется такое
поведение терапевта, при котором он пользуется правом руководителя только в
крайних случаях, например, когда необходимо пресечь негативную активность
одного из членов группы. Однако и тогда терапевт должен воздерживаться от
«окриков» и «одергиваний», негативная активность становится предметом
обсуждения группы, корригируется им. Преодоление конфликтов и сопротивления
отдельных больных является одним из важных факторов, определяющих успех
психотерапии. В подобных случаях терапевт может, например, обратиться с
вопросом к группе: «Как вы думаете, чем объясняется такое поведение вашего
товарища по группе?». Затем терапевт может обобщить мнения, высказанные при
обсуждении, показать, что сопротивление имеет причины, связанные с
особенностями понимания тех или иных вопросов, с характером взаимоотношений с
другими членами группы или с особенностями личности. Нельзя позволять членам
группы устраивать судилище над теми, кто открыто демонстрирует свой негативизм.
Понимание и доброжелательность, исходящие от терапевта, способствуют созданию
психотерапевтической атмосферы.
Многое в поведении ведущего группы
зависит от конкретной ситуации, от характера обсуждаемых проблем, от стадии
психотерапевтического процесса. В начале курса ГП чаще приходится брать в свои
руки инициативу в ведении дискуссий, в большей мере выступать в роли
руководителя. В дальнейшем, особенно к моменту завершения занятий, между
терапевтом и членами группы возникают неформальные отношения, и он в большей
мере выступает в роли члена группы, управляя процессом психотерапии, анализируя
и интерпретируя то, что происходит. Однако неформальные отношения не должны нарушать
определенной дистанции между терапевтом и больными. Личные проблемы ведущего
нежелательно обсуждать вслух, иначе его авторитет может быть поставлен под
сомнение.
ГП лучше проводить двум специалистам:
идеально — врачу и психологу. Одному терапевту приходится выполнять сразу две
отнюдь не простые функции: контролировать поступление к членам
психотерапевтической группы информации о различных аспектах алкоголизма и
организовать такое взаимодействие между ними, которое в наибольшей степени
способствовало бы ее усвоению. В случае участия двух специалистов каждый из них
выполняет лишь одну из этих функций, и при необходимости появляется возможность
меняться ролями.
Участие двух терапевтов помогает им
корригировать свое поведение на основе критического анализа динамики
психотерапии.
Оптимальную позицию ведущего при
проведении ГП можно было бы определить одним словом — гибкость. Не случайно
многие авторы отмечают, что описание тактики поведения психотерапевта и
методики проведения ГП — достаточно сложное дело, поскольку при этом необходимо
учитывать множество разнообразных аспектов.
Формирование
«терапевтической среды» в наркологическом учреждении. Как показывает
практика, проведение занятий ГП позитивно влияет на психотерапевтический климат
любого наркологического учреждения [Гузиков Б. М. и др., 1986], формируя в нем
благоприятную «терапевтическую среду» [Кабанов М. М., 1985]. Она в существенной
мере определяет эффективность реабилитации женщин, больных алкоголизмом,
психотравмированных в большинстве случаев уже самим фактом обращения в
наркологическое учреждение, плохо понимающих логику возникновения и проявления
их алкогольных и связанных с ними проблем, рассчитывающих на участие и помощь.
Работа по созданию «терапевтической среды» проводится в четырех основных
направлениях.
Первое — подготовка младшего и среднего
медперсонала. Нередко ею пренебрегают, несмотря на то, что именно медсестры и
санитарки находятся в непосредственном контакте с больными (например, в
стационарах) больше времени, чем врачи. А среди младшего и среднего
медперсонала, к сожалению, отмечаются случаи негативного отношения к больным
женщинам. Непреднамеренное и преднамеренное осуждение психотравмирует больных,
подрывает доверие к лечебному учреждению в целом. Ятрогенное влияние младшего и
среднего медперсонала иногда проявляется в неправильных оценках тяжести
заболевания типа «женщины не поддаются лечению», либо при ошибочных суждениях о
значении тех или иных применяемых методов терапии — «просите имплантацию
препарата «эспералъ», все остальное не эффективно». Специального обсуждения с
медперсоналом требует применение различных методик психотерапии, поскольку на
больных могут оказать отрицательное воздействие непонимание, сомнение или
чрезмерный оптимизм в отношении к этим методикам, исходящие от медсестер и
санитарок.
Важнейший компонент «терапевтической
среды» — постоянная циркуляция среди больных идей о необходимости и возможности
трезвости, сопровождающаяся доброжелательным отношением к женщинам, выражением
готовности оказать помощь не только выполнением предписанных обязанностей, но и
неформальным участием, советами, консультациями во всех случаях, когда они
необходимы. Подобная работа должна планироваться как одно из главных
направлений деятельности медперсонала, с заранее предусмотренными (исходя из
опыта) затратами времени и поощрением сотрудников, успешно ее выполняющих,
пользующихся уважением и доверием больных, активно влияющих на формирование
«терапевтической среды».
Как справедливо отмечает М. Sandmaier
(1980), женщины, впервые поступившие на лечение, часто травмируются
презрительным отношением к ним, игнорированием их проблем, что приводит к
отказу от лечения или формальному участию в нем. Разумеется, любые формы
подобных негативных реакций медперсонала должны пресекаться.
Второе направление — диагностика
«терапевтической среды». Она необходима для определения того, насколько
благоприятно или неблагоприятно действует на больных атмосфера, создавшаяся во
взаимодействии медперсонала с ними или в общении между больными. Этому вопросу
следует уделять особое внимание в индивидуальной психотерапии, в беседах с
родственниками, опираясь также на мнения сотрудников наркологического
учреждения. Всем больным, проходящим в данный момент лечение в нем,
целесообразно время от времени раздавать короткие анкеты с просьбой выразить
отношение к получаемой терапии и лечебному режиму, пожелания на будущее,
задавать вопросы, на которые до сих пор по какой-либо причине не получены
ответы, высказывать критические замечания. Анкеты могут быть анонимными.
В стационарах и на амбулаторных приемах
нередко встречаются больные, которые дискредитируют применяемые методики
реабилитации, вселяют неверие в возможности достижения трезвости, что оказывает
особо негативное воздействие на первичных больных. Кроме того, определенная
категория больных, утратившая веру в возможности самоконтроля, не понимающая
объективных закономерностей болезни, склонна легковесно относиться ко многим
«мифам» о ее происхождении и лечении, распространять их среди других больных.
Носителей необъективной информации необходимо идентифицировать и проводить с
ними специальную работу. Кроме того, необходимо периодически, не реже 1 раза в
неделю, проводить разъяснительные беседы на общих собраниях больных, с учетом
распространенности среди них тех или иных «мифов». На общих собраниях
желательно вызвать дискуссию между больными с адекватными и неадекватными
установками на лечение.
Третье направление — подготовка больных,
оказывающих помощь в проведении реабилитационной работы. Нередко начавшим
лечиться женщинам полное воздержание от алкоголя представляется недостижимой
целью, а методики лечения — малоэффективными. Тогда к работе с ними
привлекаются «бывшие пациентки» с длительными ремиссиями, уже сам факт
существования которых часто определяет позитивные изменения больных в будущем.
«Бывшие пациентки» могут приглашаться для участия как в общих собраниях, так и
в индивидуальных беседах с больными и их родственниками, посещать групповые
психотерапевтические занятия. Возможность убеждать других больных в достижении
устойчивых и длительных ремиссий имеет большое значение и для них — повышает
самоуважение, способствует реализации высоких морально-этических ценностей,
становится необходимым атрибутом их трезвеннического образа жизни.
Эффект воздействия «бывших пациенток» во
многом определяется наличием систематических знаний о проблеме алкоголизма,
умения адекватно анализировать свой прошлый жизненный опыт, связанный с
алкоголизацией, обобщать и использовать его в беседах с проходящими лечение
больными. Поэтому целесообразно проводить подготовку «бывших пациенток» в
специальных тренинговых группах. На занятиях в этих группах должны быть четко
очерчены границы их компетентности, отработаны способы взаимодействия с врачом
и психологом в тех ситуациях, когда задаваемые «бывшими пациентками» вопросы
находятся за пределами этих границ.
Четвертое направление — использование
стенной печати. Оно имеет немаловажное значение для циркуляции правильной
информации. Здесь главное — избегать шаблонов. Не следует пользоваться примелькавшимися,
малодейственными плакатами типа «Пьянству — бой». В стенных газетах помещаются
вырезки из газет и журналов, помогающие глубже понять проблемы алкогольной
болезни, сформировать адекватное отношение к ее лечению. Рядом с этими
вырезками уместно приводить мнения прошедших курс лечения и имеющих длительные
ремиссии больных о том, как им удалось их достичь. Рядом с газетой не лишне
повесить конверт или ящичек для вопросов (в том числе анонимных), на которые в
газете даются ответы. К оформлению стенной печати нужно привлекать самих
больных.
Приведем одно из обращений к женщинам,
проходящим лечение в стационаре, написанное больной К., 39 лет, в прошлом
лечившейся амбулаторно:
«В больнице я уже месяц. Лечащий врач
посчитала возможным отпустить меня домой на один день. Вот я и хочу рассказать,
как этот день прошел, что я прочувствовала. Весь день у нас с мужем (который
далеко не равнодушен к спиртному, а теперь, глядя на меня, тоже решил бросить
пить) было прекрасное настроение. Мы нашли время для обсуждения новой книги,
сделали домашние дела, много шутили и мечтали о хорошем будущем. Мы радовались
тому, что трезвые, что нет этого трижды проклятого вина, что голова у нас не
болит и не нужно опохмеляться.
Я боюсь потерять семью, боюсь потерять
свою дочь. Невольно сравниваю один день трезвой жизни с теми пьяными днями, что
были раньше. В этот день мне не нужно было прятать глаза от соседей, и моя дочь
с любовью смотрела на трезвую маму. Хочется, очень хочется спросить себя и
других: «Зачем мы сами втаптываем себя в грязь? Кому от этого стало лучше?
Надолго-ли мы стали трезвыми?» По моему мнению, это страшные вопросы, а
отвечать на них надо...».
Клинико-психологическая
и катамнестическая оценка эффективности. С целью оценки динамики систем
отношений женщин и мужчин, больных алкоголизмом, была разработана методика,
включающая 149 утверждений и состоящая из 11 шкал, отражающих: 1) отношение к
алкогольной проблеме; 2) отношение к своему алкоголизму; 3) отношение к
«алкогольному прошлому»; 4) установку на воздержание от употребления алкоголя;
5) отношение к себе; 6) отношение к жизни; 7) отношение к семье и оценку своего
семейного статуса; 8) отношение к работе и оценку своего социального статуса;
9) отношение к сексуальной жизни; 10) межличностные отношения; 11) ценностные
ориентации.
Больные обследовались до начала и после
окончания ГП. Всего было обследовано 66 женщин и 59 мужчин с диагнозом
алкоголизма, без психотических и психопатических особенностей, интеллектуально
сохранных, с образованием не ниже 8 классов. Для объективизации получаемых
результатов использовались шкалы контроля. Существенных половых различий в
динамике системы отношений не обнаружено [Мейроян А. А., 1982].
Для более полной клинико-психологической
характеристики выделенных подгрупп больные (за исключением 5 мужчин) до начала
лечения и после, его завершения обследовались при помощи MMPI. Улучшение
психического статуса проявилось в наблюдавшемся как у мужчин, так и у женщин
статистически достоверном уменьшении показателей по ряду шкал — «депрессии»,
«психопатии», «паранойи», «психастении» и «шизофрении», что свидетельствует о
благоприятном воздействии на психику больных комплекса реабилитационных
мероприятий. Однако перекрестное сравнение мужчин и женщин показало, что и до
начала восстановительного этапа реабилитации, и после его завершения показатели
по всем этим шкалам у женщин были достоверно хуже, чем у мужчин. Более высокий
уровень эффективности женщин, больных алкоголизмом, имеет по меньшей мере два
корня — социально-психологический и медико-психологический. С
социально-психологической точки зрения, они почти всегда находятся в более
конфликтных отношениях с семьей и обществом и в большей мере отвергаются ими,
чем мужчины. Это накладывает соответствующий отпечаток на эмоциональную сферу
женщин. С медико-психологических позиций очевидно, что большая их сенситивность
по отношению к алкоголизации и сопутствующим ей проблемам приводит к более
выраженным аффективным нарушениям. По-видимому, восстановление психического
статуса женщин требует не только специального внимания к этим двум причинам его
нарушения, но и большего времени, чем для мужчин [Гузиков Б. М., Мейроян А. А.,
1985].
Сравнительные исследования эффективности
различных методик психотерапии проводятся редко из-за трудностей подбора идентичных
групп больных. Нами совместно с Л. В. Пименовой была предпринята попытка
сравнения динамики системы отношений (по 11 приведенным шкалам) и катамнезов
при ГП и индивидуальной психотерапии. Основную группу составили ранее
обследованные 66 женщин, а контрольную — 33, с которыми проводилась аналогичная
лечебно-восстановительная работа, за исключением их участия в ГП. В контрольной
группе, так же как в основной, все больные были интеллектуально сохранены, с
диагнозом алкоголизма в развернутой стадии, без психотической симптоматики и
выраженных психопатических особенностей, с образованием не ниже 8 классов; не
отличались от основной группы по возрасту, семейному и социально му. соложению.
Оказалось, что в контрольной группе анозогнозию у женщин преодолеть, не
удалось. По-видимому, в связи с этим не отмечалось позитивной динамики
отношения к себе и выявилась пессимистическая оценка жизненных перспектив. По
катамнестическим данным среди женщин, прошедших курс ГП, ремиссии более года
наблюдались у 31,8 %, а среди тех, кто посещал занятия поддерживающей ГП,— у
52,5 %. В контрольной группе ремиссии более года были у 18,2 % (Гузиков Б. М.,
Мейроян А. A., 1985). Комплекс реабилитационных воздействий, включающих
индивидуальную психотерапию и ГП, дифференцированно назначаемое медикаментозное
лечение обеспечивают системные позитивные изменения установок и поведения
больных, которые можно оценить по специальным критериям (см. гл. 10). Для части
больных он может оказаться достаточным в достижении длительных ремиссий, но
большинству, как правило, необходима длительная поддерживающая психотерапия —
семейная или групповая, предупреждающая возможные рецидивы. Как показало одно
из проведенных нами исследований, женщины нуждаются в ней больше, чем мужчины
[Гузиков Б. М. и др., 1986]. В нем участвовали 87 женщин и 101 мужчина. Все
имели диагноз «алкоголизм в развернутой стадии» без психотических нарушений и
психопатических черт, препятствующих общению в психотерапевтических группах.
Возраст мужчин варьировал от 23 до 53 лет (средний — 36 лет), а возраст женщин
— от 21 до 50 лет (средний — 33 года). Высшее образование имели 50,5% мужчин и
11,5% женщин; среднее — 37,6 % мужчин и 78,1 % женщин; незаконченное
среднее—11,9% мужчин и 10,4% женщин. Семейное положение больных: в браке
состояли 63,3 % мужчин и 47,4 % женщин; разведены 22,6 % мужчин и 39 % женщин;
не имели своей семьи 13,9 % мужчин и 13,8 % женщин. Среди мужчин впервые лечились
42,6 % больных, повторно — 57,4 %, а среди женщин соответственно.— 50,3 % и
47,9%. Помимо ГП, все получали обычный курс лечения.
Ремиссии более года наблюдались у 39,1 %
женщин и 57,4 % мужчин, что существенно выше среднестатических данных об эффективности
лечения по стране, составляющих 26,3 % [Ураков И. Г., Куликов В. В., 1977].
Участие 28,7 % женщин, и 24,6% мужчин в групповой и поддерживающей психотерапии
способствовало достижению длительных (более года) ремиссий — у 64 % женщин и
72,9 % мужчин. Отметим, что только 47,2 % всей выборки женщин и 40 % посещавших
занятия поддерживающей ГП были замужем, в то время как мужчины были женаты
соответственно в 63,4 % и 80,1 %, что было, по-видимому, одним из факторов,
определяющих лучший результат их лечения, Вопросы проведения семейной и
поддерживающей психотерапии обсуждаются в гл. 8 и 9.
