Глава
4. Клинико-психологические особенности
Оглавление
Опираясь на данные научной литературы,
трудно составить объективное представление о клинико-психологических
особенностях алкоголизма у женщин. Одни исследователи находят, что по сравнению
с мужчинами алкоголизм протекает у женщин более злокачественно, другие считают,
что половые различия здесь незначительны. Поиск причин расхождений способствует
лучшему пониманию обсуждаемой проблемы.
«Злокачественность» алкоголизма женщин
связывается прежде всего с его «реактивным» течением. В. В. Анучин (1981),
обследовав 320 женщин, нашел, что болезнь развилась у них после 1...3 лет
злоупотребления алкоголем, тогда как в контрольной мужской группе — после 3...7
лет. В другом исследовании В.В. Анучин (1983) обследовал 200 женщин:
систематическое потребление алкоголя, рост толерантности к нему, признаки
болезненного влечения формировались у них достаточно быстро — свыше 3 лет у 28
больных, а у остальных — от полугода до 3 лет.
Н. П. Стаценко и соавт. (1980),
сравнивая 184 женщины и 100 мужчин старше 50 лет, больных алкоголизмом, пришли
к заключению, что алкоголизм у женщин протекал более злокачественно —
длительность его формирования свыше 10 лет отмечалась у 78 % мужчин и только у
29,5 % женщин. Мужчин с длительностью формирования болезни до 5 лет было 9 %, а
женщин — 46,4 %.
Не способствовали ли столь быстрому
становлению болезни сопутствующие эмоциональные нарушения? Имелись ли они в
контрольной группе мужчин, как часто они у них проявлялись? Насколько
сопоставимы были исследованные группы? Эти и подобные вопросы приходится
задавать при каждом таком исследовании, без ответа на них практическая и
теоретическая значимость их результатов снижается.
М. Bums (1979), проведя сравнительное
клиническое исследование алкоголизма у представителей обоих полов, сделал
вывод, что у женщин он вторичен, тогда как у мужчин — первичен. Под
«первичными» проблемами у женщин подразумевались эмоциональные, прежде всего
депрессивные, расстройства. Однако представленность их в различных группах
может быть разной — А. Д. Василевская (1981) выявила эти расстройства только у
30 % женщин.
Сравнительное обследование 150 женщин и
150 мужчин, больных алкоголизмом, провела М. В. Романова (1972) в стационаре
Саранской психиатрической больницы. У 62,7 % женщин интервал от начала
злоупотребления алкоголем до формирования алкоголизма не превышал 5 лет; среди
мужчин развитие болезни в такие же сроки наблюдалось лишь у 17,3 %. Однако другие
характеристики, приведенные автором, показывают, что у женщин преморбидно было
больше факторов, предопределивших высокопрогредиентное течение болезни. Среди
их близких родственников 84,6 % страдали алкоголизмом, тогда как у мужчин —
лишь 32,6 %. Истерические черты характера до начала злоупотребления алкоголем
отмечались у 56,7 % женщин и только у 1,3% мужчин; психопатические особенности
— у 33,3 % женщин и у 16,7 % мужчин. В течение первых 5 лет болезни алкогольные
психозы наблюдались у 55,5 % женщин и 23,8 % мужчин. Уровень интеллектуального
развития и образования женщин был значительно ниже. На них большее негативное
воздействие оказывали средовые факторы — 36 % работали в торговле и
непосредственно соприкасались с алкоголем; у 67,3 % мужья страдали алкоголизмом,
тогда как алкоголизм был отмечен лишь у 2 % жен обследованных мужчин. У женщин
более отчетливо проявлялись черты преждевременного старения, в частности у 46 %
— нарушение менструального цикла с последующим его прекращением у 26,4 %.
Результаты лечения женщин были значительно хуже — только 2,8 % имели ремиссии
от 1 до 2 лет (среди мужчин — 17,3 %), а свыше 2 лет — 1,3 % (у мужчин — 6,8
%). Еще одной причиной низкой эффективности лечения являлась малая
вовлеченность женщин в поддерживающую терапию. Очевидно, в этой работе
обследованные женщины представляли одну из клинических групп с особой формой
алкоголизма, отягощенной рядом факторов. Однако в другой публикации М. В.
Романова (1:972) обобщила полученные данные, фактически распространив их на всех
больных: «Особого внимания заслуживает тяжесть деградации личности у женщин —
алкоголичек. Черты деградации выявляются довольно рано, спустя несколько лет
после начала злоупотребления спиртными напитками. Заметно сужается круг
интересов, угасают прежние культурные запросы, появляется склонность к
асоциальному образу существования, утрачиваются этические нормы поведения,
выявляется крайняя лживость и все большее расторможение низших влечений».
«Деградация» в истинном смысле этого понятия у больных алкоголизмом встречается
редко [Жислин С. Г., 1965]. В данном случае, по-видимому, правильнее
пользоваться термином «социальное снижение», или «асоциалыюсть».
Е. В. Борисов и А. Д. Василевская (1979)
обследовал 250 женщин и 783 мужчин, проходивших стационарное лечение.
Длительность формирования алкоголизма от начала злоупотребления алкоголем у
женщин составляла 1...3 года, а у мужчин — Z...7 лет. Клинические
характеристики, приведенные авторами, вновь свидетельствуют о том, что
сравнивались во многом несхожие больные. Женщины обнаруживали резче выраженное
и более стойкое патологическое влечение к алкоголю, постоянный тип пьянства с
высокой толерантностью и преобладание тяжелых амнестических форм опьянения. У
них чаще встречались и были более выражены аффективные расстройства. У 72 %
женщин отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом, тогда как среди
мужчин — у 48,7%. Психопатии и органические поражения ЦНС отмечались в
преморбиде у женщин соответственно в 12,8 % и 2 %, а у мужчин — в 6,3 и 0,4 %.
Социальные условия в большей мере способствовали алкоголизации женщин — лишь 45
% из них были замужем и при этом у 75 % мужья страдали алкоголизмом. Среди
мужчин семью имели 75 %. Начальное и неполное среднее образование было у 85 %
женщин и 50 % мужчин. Среди женщин преобладали работники торговли, сферы
обслуживания, неквалифицированные рабочие и было в 3,5 раза больше, чем среди
мужчин, уволенных с работы за пьянство; 20 % в прошлом отбывали наказания в
исправительно-трудовых учреждениях (среди мужчин — только 6%). Результаты
лечения женщин оказались в 3 раза хуже, что объясняется их прогностически
неблагоприятными клиническими и социально-психологическими характеристиками.
Е. П. Соколова (1981) сравнивала 100
женщин и 100 мужчин, больных алкоголизмом, госпитализированных в стационары и
перенесших алкогольные психозы. Уровень образования мужчин был выше.
Большинство обследованных женщин госпитализировались из-за ухудшения
соматического состояния, тяжелых явлений похмелья или психических нарушений. 49
% женщин и только 2,6 % мужчин были работниками торговли и так или иначе
соприкасались с алкоголем Психопатологически личностные особенности чаще
отмечались в преморбиде у женщин (43,2 %), чем у мужчин (33,6 %). Соматические
осложнения чаще отмечались у женщин (у 40,5 %), чем у мужчин (14 %), главным
образом это были гепатохолециститы и гипертоническая болезнь. Травмы головного
мозга отмечались у 66,3 % мужчин и 45 % женщин, а эпилептические припадки при
алкогольном абстинентном синдроме (ААС) в 2 раза чаще были у мужчин. ААС у
женщин чаще сочетался с суицидными попытками, у них также чаще отмечались
депрессивные расстройства. У женщин ни в одном случае не было патологической
ревности. Средняя продолжительность злоупотребления алкоголем перед развитием
первого психоза во второй стадии алкоголизма у женщин составляла 10,5 года, у
мужчин — 12,7 года, а в третьей стадии соответственно — 15,4 и 18,3 года.
Повторно психозы, как правило, развивались у мужчин и женщин спустя 1...2 года.
У женщин преобладали галлюцинозы, у мужчин — делирии.
Течение алкоголизма у женщин описывают
большинство отечественных авторов [Арипов Н. А., Дуняшкина А. А., 1982; Шумский
Н. Г., 1983, и др.], однако исследования его вариантов, за редкими
исключениями, отсутствуют. М. В. Штейнфельд (1980), обследовав 100 женщин,
выделил три типа течения алкоголизма — злокачественный (у 47 % больных), с
относительно благоприятной динамикой (29 %) и с умеренно прогре-диентной
динамикой (23 %). Ц. П. Короленко и соавт. (1985) обследовали 170 женщин, больных алкоголизмом, в возрасте 18...55
лет и контрольную группу 150 мужчин с тем же диагнозом и пришли к заключению,
что алкоголизм у женщин имеет различные варианты течения. «Злокачественное»
течение наблюдалось лишь у 55 больных (32,4 %). Эти женщины алкоголизацию не связывали
с определенной причиной, у них сравнительно быстро развивались потеря контроля
и симптомы ААС; были выражены морально-этические изменения, алкоголь
употреблялся в компании лиц с девиантным поведением. У другой части больных —
115 женщин (67,6%) — течение болезни было более благоприятным — они потребляли
алкоголь в сравнительно небольших дозах, удовлетворительно выполняли домашние и
социальные обязанности; симптомы физической зависимости у них не развивались
или формировались спустя длительное время после начала злоупотребления
алкоголем. Авторы отмечают, что женщины чаще, чем мужчины, отмечали у себя
психиатрические или психологические проблемы и потребность в соответствующей
помощи.
Во многом сходные данные получены L.
Dahlgren (1978) при сравнении 100 женщин и 100 мужчин, больных алкоголизмом, в
возрасте 20...65 лет, проходивших стационарное лечение в клинике Стокгольма. У
женщин болезнь формировалась в среднем на 8 лет позже. Относительно позднее
начало алкоголизма у них в отличие от мужчин коррелировало с большей
прогредиентностью, но у злоупотреблявших алкоголем с юности степень
прогредиентности не зависела от пола. Женщины обычно предпочитали вино и пиво,
а мужчины — крепкие напитки. Для женщин были более характерны сочетающиеся с
алкоголизмом невротические реакции и аффективные расстройства, а для мужчин —
психопатические. И в этом исследовании сравниваемые группы были не вполне
однородны — частота психических заболеваний у близких родственников женщин была
значительно выше. Отмечается, что личность женщин была более дисгармоничной,—
следовательно, они нуждались в специальной психиатрической и психологической
помощи. Катамнестические наблюдения за теми же больными, проводившиеся в
течение 6... 12 лет [Dahlgren L., Myrhed М., 1977], показали, что смертность
среди мужчин была в 3 раза выше, чем в общей популяции, а среди женщин — в 5,6
раза. Частота суицидов среди женщин была достоверно выше, чем среди мужчин,
что, как показывает клиническая практика, может быть- следствием острого
чувства вины за свое пьянство.
В. М. Воловик (1965) более 20 лет назад
пришел к выводу, что представления о злокачественном течении алкоголизма у
женщин недостаточно обоснованы и что такое течение болезни связано с
«добавочными вредностями». Правда, автор сравнивал 175 мужчин с относительно
небольшой группой женщин — 18 больными. Средняя продолжительность начальной
стадии алкоголизма у мужчин составляла 8 ±0,3 лет, а у женщин — 6,2±0,7 лет. К.
Л. Иммерман и В. И. Мельник (1986) доказали значение этих «добавочных
вредностей», обследовав 150 женщин, больных алкоголизмом с органическими
поражениями головного мозга инфекционного (76 случаев) и травматического (74
случая) генеза. В обеих группах наблюдался ускоренный темп формирования
алкоголизма — до 5 лет, а в половине случаев его развитие происходило в течение
года. Е. Corrigan (1980) при обследовании 150 женщин, начавших употреблять
алкоголь в 21 год, нашла, что проявления алкоголизма наблюдались в среднем
через 12 лет, а искать возможности лечить заболевание они начали еще через 6
лет.
А. Г. Гофман и А. М. Куприянов (1977)
пришли к выводу, что течение алкоголизма у женщин не является более
злокачественным — по основным клиническим характеристикам и результатам лечения
в стационаре и диспансере они не отличались от мужчин. Для женщин было типично
более позднее начало заболевания, более медленное формирование влечения к
алкоголю при более быстром формировании ААС и возникновении запоев, умеренная
прогредиентность, меньшее число правонарушений, большее количество семейных
неприятностей, чаще отмечавшаяся потеря трудовой квалификации, вызванная
пьянством.
К такому же выводу пришли R. Evenson и
соавт. (1979), сравнив по разработанной ими шкале проявления 20 симптомов
алкоголизма (потеря контроля над алкоголизацией, динамика толерантности, ААС,
психотические нарушения, количество выпиваемых спиртных напитков и др.) у 5172
мужчин и 749 женщин, больных алкоголизмом. Существенных различий, определяемых
полом, обнаружено не было.
В ряде исследований указывается на более
«мягкое» течение алкоголизма у женщин, проявляющееся в том, что они, как
правило, позже мужчин начинают употреблять алкогольные напитки и злоупотреблять
ими; подростковый алкоголизм у них отмечается реже; они реже используют
суррогаты; употребляют алкоголь меньшей крепости и в небольших дозах;
патологическое влечение к алкоголю ограничивается у них низкой толерантностью;
у них более короткие запои; они реже сочетают алкоголь с лекарственными и
наркотическими веществами; реже страдают алкогольными психозами, в особенности
тяжелыми делириями, смертность от которых у них ниже [Епифанова Л. А., 1972;
Соколова Е. П., 1981; Качаев А. К. и др., 1983; Семин Й. Р., 1985; Е. Comberg,
1979, и др.]. Подчеркивается также, что клиника алкоголизма у женщин в большей
мере, чем у мужчин, детерминируется социально-психологическими аспектами жизнедеятельности.
Чаще обнаруживаемые у женщин депрессивные, дистимические расстройства отражают
осознаваемое несоответствие их алкогольного поведения с ожиданиями и
требованиями окружающих в отношении к ним. Стремление соответствовать женской
роли, большее количество социальных «табу» определяют меньшую, чем у мужчин,
дезадаптированность, выявляющуюся в том, что женщины реже попадают в
медвытрезвитель, редко совершают противоправные действия в состоянии интоксикации,
избегают объединений в пьющие компании и предпочитают алкоголизироваться в
одиночестве, чаще скрывают и отрицают факты злоупотребления алкоголем и
связанных с ним последствий.
Н. Н. Иванец (1985) подчеркивает, что «в
однородных половозрастных группах при более или менее однотипных внешних
условиях развитие алкоголизма и его течение идентичны», и на основе многолетних
исследований приходит к заключению, что одним из патогенетических факторов
алкоголизма является структура характера. У больных со стеническими
характерологическими чертами в преморбиде длительность злоупотребления
алкоголем до развития первых признаков заболевания составляет от 8 до 10 лет и
более; у больных с астеническими чертами — 3,5 года, а у больных с
истеровозбудимыми чертами— 1...2 года, т. е. протекает «злокачественна».
Другими словами, злокачественное течение алкоголизма определяется биологической
предрасположенностью, в частности различными особенностями личности.
Заключение о характере течения
алкоголизма может быть сделано по клиническим и катамнестическим параметрам. R.
Smart (1979), подобрав идентичные группы из 157 мужчин и 157 женщин, больных
алкоголизмом, нашел, что они не различались по эффективности лечения; V. Fox
(1979) пишет, что в США в 1975 г. женщины составляли 22 % проходивших лечение
от алкоголизма, и результаты шестимесячного катамнестического обследования у
них были лучше, чем у мужчин.
В. Я. Романюк и И. М. Виш (1982)
показали, что соответствующий реабилитационный подход обеспечивает ремиссии
более года у 63,6 % женщин, больных алкоголизмом. Е. В. Егорова (1986) провела
катамнестическое обследование 60 женщин, две трети из которых были моложе 40
лет. 25 из 43 женщин, о которых удалось собрать сведения через 5 лет,
находились в стойкой ремиссии, что по отношению к первоначальной выборке
составляет 41,7 %. Этот результат следует признать неплохим, учитывая также то,
что лишь 44 % женщин получали противорецидивную терапию с момента выписки, и у
28 из них наследственность была отягощена алкоголизмом, а у 26 — мужья
злоупотребляли алкоголем. М. П. Беро и С. И. Табачников (1985) также сообщают о
достаточно высокой эффективности комплексного лечения женщин, больных
алкоголизмом.
И. Г. Ураков и соавт. (1987) сравнили в
ряде республик и областей страны показатели ремиссий 1—5 лет у женщин и мужчин.
По ремиссиям 1—2 года эти показатели были схожи, а по ремиссиям от 2 до 5 лет у
женщин были выше.
Нередко абсолютизируется значение
неблагоприятных клинических характеристик больных алкоголизмом для достижения
ими ремиссий; не учитывается, насколько адекватны были проводившиеся
лечебно-восстановительные мероприятия. Т. Н. Дудко и соавт. (1983) изучали
катамнезы 120 женщин, перенесших алкогольные психозы, и пришли к выводу, что
продолжительность беспрерывных ремиссий у женщин, больных алкоголизмом II—III
стадии и перенесших острые алкогольные психозы, зависит не от вида первичного
патологического влечения к алкоголю, не от типа имевшего место острого
психотического состояния, а от качества социальной адаптации и привлечения больных
к поддерживающей противоалкогольной терапии. Исходя из приведенных данных
катамнестических обследований, можно заключить, что «злокачественность»
алкоголизма у женщин в значительной степени преувеличена.
Отношение окружающих к заболевшему
алкоголизмом далеко от сочувствия. Как показал опрос «нормальных» людей, у
большинства из них с понятием «алкоголик» были связаны такие качества:
необразованность, тупость ума, ограниченность, грубость, злость,
невоспитанность [Панферов В. Н., Степкин Ю. П., 1970]. Отношение к
«алкоголичкам», как известно, еще более негативно. Одним из его следствий
считается тот факт, что женщины с высшим образованием крайне редко
госпитализируются в наркологические клиники из-за боязни огласки их заболевания
и соответствующего отношения окружающих [Соколова Е. П., 1981].
У женщин возникают большие личностные и
социальные трудности в связи с началом лечения алкоголизма. Это показали, в
частности, L. Beckman, Н. Amoro (1986) при
обследовании 67 женщин и 54 мужчин. Последствия злоупотребления алкоголем у них
достоверно не различались; например, оно негативно сказалось на здоровье 66 %
женщин и 61 % мужчин; 79 % женщин и 65 % мужчин имели проблемы во
взаимоотношениях с детьми, не было половых различий и по субъективным оценкам
тяжести алкогольных проблем. Мужчины и женщины были удовлетворены медицинским
обслуживанием и одинаково прогнозировали вероятность успешности его
результатов, однако для женщин значительно большим препятствием началу лечения
были семейные отношения, финансовые трудности и недостаток поддержки друзей.
Соответственно они более негативно относились к лечению и врачам. Авторы
рекомендуют преодолевать социальную оппозицию лечению женщин при помощи
семейной психотерапии с вовлечением в нее прежде всего детей и родителей, так как
они больше других членов семьи заинтересованы в этом.
Таким образом, различия в проявлениях
алкоголизма у мужчин и женщин объясняются не клиническими параметрами, а
дифференциацией их социально-психологических ролей. Это подтверждают также
данные сравнительных нейропсихологических исследований мужчин н женщин, больных
алкоголизмом (Bergman Н. et al. 1983;
Sparadeo F. et al., 1983), результаты исследования их личностных особенностей
[Hart L„ 1979] и системы отношений [Мейроян А. А., 1982].
Заслуживает внимания вывод, который
делают большинство исследователей. Женщины, больные алкоголизмом, по сравнению
с мужчинами, страдающими тем же заболеванием, и здоровыми женщинами, хуже
относятся к себе, что проявляется, в частности, в низкой удовлетворенности собой
и низком уровне самоуважения [McLachlan J. et al., 1979]. Н. Blane (1968)
указывал» что главной и, быть может, неизбежной чертой женщин с алкогольными
проблемами является их предоставление о себе как инертных, неумелых,
бесполезных и неспособных изменить себя. В. Kinsey (1966) отмечал, что они
считают себя непривлекательными, с чувством вины и одиночества, и
неудовлетворены тем впечатлением, которое производят на других. J. Curlee
(1968) видел причину такого негативного отношения женщин к себе еще и в том, что
алкоголизм разрушает основной источник самоуважения женщины, лишая ее
возможности должным образом выполнять роль жены и матери, что, в свою очередь,
ведет к еще большему злоупотреблению алкоголем и дальнейшему снижению
самоуважения.
Низкий уровень самоуважения у женщин,
больных алкоголизмом, по сравнению с мужчинами, имеющими такой же диагноз, A.
Sugerman и соавт. (1975) объясняют общей для всех мужчин вообще тенденцией
«восставать против других», т. е., проецировать вовне неудовлетворенность
собой, и общей для всех женщин тенденцией «восставать против себя», т. е.
проявлять внутреннюю неудовлетворенность собой.
В некоторых случаях у последних низкий
уровень самоуважения и неудовлетворенность собой сохраняются и к окончанию их
лечения, а корригируются лишь в процессе поддерживающей терапии, длительного
воздержания от употребления алкоголя. К такому выводу пришла L. Beckman (1978).
Она сравнивала по оценкам шкалы самоуважения 120 женщин и 120 мужчин, больных
алкоголизмом, с двумя группами женщин — со 119 здоровыми и со 118, проходившими
лечение по поводу психических расстройств. Женщины основной и контрольных групп
были сходными по возрасту, семейному статусу, образованию, числу детей и
религиозным ориентациям. Самоуважение женщин, больных алкоголизмом, оказывалось
достоверно ниже уровня самоуважения мужчин, но таким же, как у женщин с
расстройствами психики. Повторное исследование через 1 год показало, что у
больных алкоголизмом произошел значительный рост самоуважения, причем у женщин
по сравнению с мужчинами он был достоверно выше. Повышение самооценки и
самоуважения способствует повышению эффективности лечения женщин [Berg N. 1971(
Yakichuk А. 1978].
Дальнейшие клинико-психологические
исследования женщин, больных алкоголизмом, требуют применения более современных
методов, чем клинические описания или опросники. Один из них —
«Реабилитационная карта» [Кабанов М. М., 1985]. Нами совместно с И. А.
Веселовой обследованы 104 женщины, больные алкоголизмом. Формирование
психической зависимости от алкоголя в течение 3 лет злоупотребления им было
определено у 76 (73,1 %), более 3 лет — у 28 (26,9 %}. С нашей точки зрения,
эти данные, рассматриваемые изолированно, не являются доказательством
злокачественного течения болезни.
S. Straussner (1985) справедливо
отмечает, что у женщин первые признаки алкоголизма могут быть мало выражены.
Создается впечатление, что алкоголизм у них развивается быстрее, поскольку
период от видимых начальных проявлений болезни до стадии выраженной патологии
короче.
Н. Г. Шумский (1983) приходит к
аналогичному заключению, что стадии алкоголизма у женщин труднее выявить, чем у
мужчин, не только потому, что они скрывают свое пьянство и не настроены на
откровенность в первых встречах с врачом, но и из-за стертых и видоизмененных
проявлений клиники болезни.
Романова
М. В. К клинике хронического алкоголизма у женщин.— В кн.: Вопросы клиники,
систематики, патогенеза а терапии алкоголизма, Вологда, 1972, с. 11.
