Опыт организации ПС акцентирует внимание
на еще одной проблеме, требующей решения.
Как известно, наркологическая служба
нашей страны, так же как и многих других, недостаточно обеспечена кадрами
специалистов — прежде всего врачей и психологов. По этой причине оказать помощь
нуждающимся в ней не всегда возможно, тем более трудно заниматься вопросами
раннего выявления больных с начальными проявлениями алкоголизма, а также
первичной профилактикой. ПС способны решать часть из этих задач наркологической
службы. Одним из доказательств этого тезиса может служить деятельность обществ
АА, получившая международное признание специалистов-наркологов. Короткий
критический разбор некоторых аспектов работы обществ АА и специфики участия в
них женщин сделан нами с целью показать роль само- и взаимопомощи больных в
терапии алкоголизма.
Считается, что начало деятельности АА
было положено в 1935 г. больным алкоголизмом Вильямом Вилсоном, который начал
трезвенническую жизнь и образовал сообщество себе подобных. Однако, как
справедливо замечает Е. Kurtz (1982), основы АА были заложены несколько раньше
членами известной научно-религиозной Оксфордской группы, которая помогла ее
представителю Эдвину Тетчеру преодолеть алкоголизм. В этом участвовал также
один из идеологов группы, швейцарский психиатр К. Юнг, идеи которого нашли
отражение в опыте АА.
В. Вилсона проповедь о «спасении» Э.
Тетчера поразила не столько религиозным содержанием, сколько глубиной
переживаний, вызванных чувством «родства общего страдания», возникающим при
обсуждении двумя больными алкоголизмом своих проблем. Четвертая (и последняя)
дезинтоксикация в клинике и заключение врача о бесперспективности его лечения
привели В. Вилсона к убеждению, что он может справиться со своей болезнью лишь
при помощи принципов Оксфордской группы, К. Юнга, а также психологии В. Джеймса,
созвучной этим принципам. В 1934 г. он сделал неудачную попытку проповедовать
свои трезвеннические воззрения среди больных алкоголизмом в Акроне (штат Охайо,
США). В порыве отчаяния В. Вильсон, испытывая непреодолимое влечение к
алкоголю, стал искать другого больного, чтобы излить ему душу для своего
спасения. Члены Оксфордской группы познакомили его с врачом Робертом Смитом,
больным алкоголизмом. Они стали трезвенниками и сооснователями движения АА,
отошедшего от Оксфордской группы из-за ее религиозных ориентаций.
К 1937 г. в АА было около 100 больных, и
к ним пришла первая женщина. Популярность сообщества росла год от года и к 1979
г. только в США и Канаде насчитывалось 24 000 обществ АА, состоящих из 750 000
членов, среди которых 210 000 составляли женщины [Stafford R., 1979].
Возрастало число обществ АА и в других странах. Например, в Великобритании в
1974 их было 451, в 1975 — 534, а в 1976 — уже 619. Причем в этой стране
отмечается тенденция к уравниванию соотношения мужчин и женщин, участвующих в
АА: в 1964 г. это соотношение составляло 4,2 : 1; в 1975 — 3,5 : 1; а в 1976 —
1,7 : 1 [Robinson D., 1979]. В настоящее время членов АА насчитывается более
миллиона, их общества действуют в 112 странах.
Анонимность в сообществе, как это
следует из информационной брошюры АА, служит двум целям. Во-первых, она
защищает новых членов от опознания, гарантирует полную конфиденциальность в
вопросах, связанных с прошлым пьянством. Члены АА могут представляться даже
друг другу только по имени и не имеют права разглашать факт членства в обществе
кого-либо из больных. Во-вторых, принцип анонимности непременно используется в
общении с прессой, выступлениями по радио и телевидению с тем, чтобы
предотвратить использование членства в АА для извлечения выгоды или
приобретения власти.
Одной из основных форм работы АА
являются собрания ее членов, на которых больные рассказывают истории своего
«падения» и возвращения через трезвость к нормальной жизни. Один и тот же
больной или больная может рассказывать свою историю множество раз на протяжении
ряда лет, соответственно дополняя ее новыми соображениями, новыми фактами. Один
из больных рассказывал другим свою историю около 100 раз [Yalom J., 1979].
Таких собраний только в штате Нью-Йорк проводится 1600, а в штате Калифорния —
800 еженедельно.
Важной частью собраний являемся чтение
глав книги «Alcoholics Anonymous», изданной в 1939 г. и затем неоднократно
переиздававшейся. В ней собраны наиболее интересные данные о деятельности АА,
истории жизни членов сообщества. Эту книгу АА иногда называют «большой книгой»
и даже своей «библией». Действительно, вселение веры и надежды на собраниях
иногда достигается средствами, схожими с религиозными. Например, больной, 10
лет регулярно посещавший собрания АА, подсчитал, что он прослушал одну из глав
книги «Alcoholics Anonymous» 1590 раз [Chalmes D., Wallace J., 1978].
Следует отметить, что руководители АА не
считают свою деятельность религиозным сектантством; членами обществ могут быть
люди всех вероисповеданий и атеисты [Robinson D., 1979]. Раз в 5 лет
представители различных обществ АА встречаются на всеобщем съезде, где подводят
итоги и обсуждают перспективы работы.
Еще одна форма работы АА — опека старыми
членами общества новичков, которая в значительной мере определяет эффективность
деятельности АА [Alibrandi L., 1979]. Оказывать помощь другим — это «путь
жизни» членов АА [Robinson D., 1979]. Члены АА характеризуют свою деятельность
так: АА — это содружество мужчин и женщин, которые делятся своими переживаниями
и надеждами на совместное преодоление общего недуга и помогают другим в
избавлении от него. Единственным условием для вступления в АА является наличие
желания стать трезвенником. Членство в АА не требует платы или взноса. АА не
участвует ни в какой секте, политике, организации или учреждении, не желает
участвовать ни в какой полемике, также не поддерживает те или иные движения и
не восстает против них.
Простые механизмы воздействия —
идентификация и взаимопомощь, свойственные ГП больных алкоголизмом, реализуются
на ярком эмоциональном фоне, последовательно, в 12 «ступенях», которые больные
проходят за 6 и более месяцев: 1) мы признали свое бессилие перед алкоголем —
мы потеряли контроль над своей жизнью; 2) поняли и поверили, что только сила,
превышающая нас самих, может возвратить нас к благоразумию; 3) решили отдать
свою волю и жизнь в руки бога, как мы понимаем его; 4) произвели глубокое и
смелое исследование своего поведения; 5) сознались в точности перед богом,
перед собой и перед другим человеком в своих худых делах; 6) полностью готовы к
тому, чтобы бог помог освободить нас от недостатков в нашем характере; 7)
смиренно попросили его помочь нам освободиться от худых дел; 8) написали имена
всех лиц, которым мы причинили вред, и приготовились вознаградить их за все
потери или обиды; 9) возместили потери всем этим лицам, где только возможно,
кроме тех случаев, когда это принесло бы вред им или другим людям; 10)
продолжали наблюдать за своим поведением и, когда делали худые дела, немедленно
признавались в этом; 11) искали посредством молитвы и размышления возможность
развить наше сознательное соприкосновение с богом, как мы его понимаем, молясь
лишь для уразумения его воли для нас и силы для исполнения его воли; 12)
получив духовное пробуждение посредством вышеуказанных ступеней, мы стремились
передать это другим больным алкоголизмом и практиковать эти принципы во всех
наших делах.
Отметим, что «бог» у членов АА — весьма
противоречивое понятие. Для одних он — сила товарищества; для других — «мировой
разум»; для третьих — «личный бог» и т. д.
Члены АА считают, что те, кто не
выздоравливает, не могут или не хотят следовать этой простой программе или по
складу своего характера неспособны быть правдивыми сами с собой. «Такие
несчастные есть — говорят члены АА.— Они в этом не виноваты, и, можно думать,
что такими они родились. Они неспособны понять и принять тот образ жизни,
который требует суровой правды. Их шансы на успех очень малы. Есть и страдающие
от серьезного умственного и эмоционального расстройства, но многие из них
выздоравливают, если имеют способность быть правдивыми» — таково резюме членов
АА.
В практике работы АА широко используются
прямые советы, рекомендации, усложняющиеся по мере увеличения продолжительности
участия больных в работе АА. Например, на первых порах эти советы направлены на
прекращение пьянства или предупреждение срыва: «Не допускай первой выпивки»,
«Умей пользоваться телефонотерапией», «Живи по плану на 24 ч» и т. д. В
дальнейшем советы касаются сохранения трезвости, укрепления позитивных
изменений в отношении к себе, к жизни, к окружающим (Attbrandi L., 1978) .
Участие женщин в АА имеет свои
особенности. Среди них в АА выше процент одиноких, разведенных и овдовевших,
чем среди мужчин. Женщины тяжелее мужчин переносят необходимость признать себя
больными алкоголизмом. Они обычно изолированы от общества и семьи, имеют черты
зависимости [Stafford R., 1979].
Принципы АА находят все более широкое
применение. В различных странах мира создаются общества, если не являющиеся
ветвью АА, то во многом подражающие их деятельности, модифицирующие имеющийся
опыт. Например, в ЧССР (Словакия) и Японии к работе сообществ больных активно
привлекаются их семьи (Suwaki Н., 1979; Samkova М., 1980). Делаются попытки
использовать взаимодействие между больными для выявления неправильных реакций
на конфликты, возникающие при общении, и коррекции интерперсональных отношений
[Lang В., Breitenfeld D., 1979; Poss G., 1980].
Предпринимаются попытки объяснить
причины участия больных в АА, например, зависимостью от других больных, которая
является заменителем зависимости от алкоголя [Noiville P. et al., 1979;
Battegay R. et al.,1981].Психоаналитически
ориентированные терапевты объясняют эффективность АА со своих позиций тем, что
в процессе вхождения в сообщество снижается уровень «нарциссизма», являющегося
одной из причин саморазрушительного поведения больных алкоголизмом.
Рассматриваются 4 этапа снижения «нарциссизма»: 1) потребность «удариться о
дно», 2) потребность в мирении; 3) потребность в подчинении; 4) потребность в
подавлении «я» [Zimberg S., 1978].
По примеру АА образованы общества
анонимных наркоманов и общества тех, кто помогает деятельности АА —
родственников, друзей и других [Potter-Effron P., Potter-Effron R., 1985].
Большинство специалистов, независимо от
теоретических ориентаций, признают АА одним из самых эффективных методов
лечения алкоголизма [Kurtz Е., 1982].G.
Alford (1975) сравнивал катамнезы 56 больных алкоголизмом (29 женщин и 27
мужчин). Были получены данные о 43 больных. Несмотря на то, что отсутствие
сведений расценивалось как отрицательный результат, у 49 % были ремиссии более
1 года и наблюдались хорошая работоспособность, социальная стабильность.
Успешность участия в АА женщин оказалась выше, что может объясняться случайным
подбором больных и малым числом наблюдений. Большое катамнестическое
обследование членов АА провели С. Bissell и P. Haberman (1985). Они опросили
193 женщин и 214 мужчин — врачей, дантистов, медсестер, адвокатов, сотрудников
колледжа. 97 % были белыми; 80 % мужчин и 36 % женщин состояли в браке; их
средний возраст был соответственно 51 год и 46 лет. 65 % женщин и 63 % мужчин
имели зависимость только от алкоголя, а остальные — также и от других
наркотиков. Все больные в прошлом лечились от алкоголизма и связанных с ним расстройств
в среднем 3,8 раза. Катамнестические данные получены о 362; из остальных 45
умерли, о 10 сведений собрать не удалось. Эффективность АА оказалась очень
высокой — 80 % больных имели ремиссии 5...7 лет, 7 % за это время употребляли
алкоголь 4 раза или менее, а 13 % — 5 раз и более; лишь 16 %
госпитализировались в связи с проблемами употребления алкоголя и наркотиков.
Между мужчинами и женщинами существенных различий по катамнестическим оценкам
не обнаружилось. Наибольшее число рецидивов отмечалось у врачей (среди которых
были только мужчины), а также больных, которые имели зависимость от других
наркотиков, считали, что можно вернуться к нормальному потреблению алкоголя,
рассматривали алкоголизм прежде всего как психическое, эмоциональное либо
психологическое расстройство, не придерживаясь физиологических или
биохимических теорий этого заболевания.
Однако рядом исследований отмечается,
что этот метод хорош для многих, но не для всех больных. Специальные
исследования показали, что чаще всего постоянными членами АА становятся больные
с невротическими чертами личности, изолированные от семьи, друзей, от общества,
страдающие от этой изоляции, мало уважаемые окружающими [Robinson D., 1979;
Beckman L., 1980]. Отмечается необходимость исследования тех больных, которые
отказываются участвовать в АА или выбывают из сообществ после первого
знакомства с их деятельностью; подчеркивается актуальность решения проблемы
лечения таких больных [Millan Р., 1982].
Выделяется 6 причин, по которым женщины
больные алкоголизмом отказываются участвовать в работе обществ АА:
1) они не могут признать себя больными
алкоголизмом и не идентифицируют себя с другими членами АА из-за наличия
защитного механизма анозогнозии;
2) не принимают цель АА — полное
воздержание от алкоголя, надеясь на возможность «умеренного» потребления;
3) их отталкивает религиозный оттенок
программы АА, упование на «Высшую Силу»;
4) они признают себя больными
алкоголизмом, но не желают принимать помощь других, считая, что должны
справиться со своими алкогольными проблемами самостоятельно;
5) им не нравятся личностные и
социальные характеристики членов АА; 6) некоторые женщины считают, что
программа АА в большей мере рассчитана на мужчин, чем на женщин, и что мужчины
неохотно включают женщин в свои группы [Hornik Е., 1977; Stafford R., 1979].
Таким образом, в деятельности АА
отмечаются два недостатка. Первый заключается в том, что далеко не все больные
могут включиться в работу сообщества, а второй — в том, что больным не
оказывается квалифицированная психотерапевтическая помощь, которая может быть
осуществлена только соответствующим образом подготовленными специалистами.
Последнее обстоятельство все больше
учитывается зарубежными наркологами. Они дают минимально необходимую подготовку
больным — членам АА, которые наиболее успешно справляются с функциями
«терапевтов». М. Galanter (1984) осуществил сравнительное катамнестическое
исследование эффективности ГП, проводимой наркологами, и терапии в группах
самопомощи, которые велись бывшими больными. На достаточно представительной
выборке (235 больных) автор показал, что «терапевты» из числа бывших больных
добивались лучших результатов. В ряде стран все шире распространяется практика
использования таких больных в качестве платных консультантов наркологических
учреждений. Е. McKlever (1980) рекомендует сочетать лечебную работу
профессионалов и «терапевтов» из числа бывших пациентов.
АА расширяют международное
сотрудничество, направленное на преодоление алкоголизма, рассматривая свою
деятельность и как часть борьбы прогрессивных общественных сил за мир. По
инициативе обществ АА в Сан-Франциско (Штат Калифорния) образован центр для
координации связей АА с советскими клубами бывших пациентов и Всесоюзным добровольным
обществом борьбы за трезвость. С октября 1986 г. группы АА регулярно
встречаются с членами психотерапевтического сообщества «Оптимист» — женщинами и
мужчинами, больными алкоголизмом. Оживленная дискуссия и обмен опытом
достижения и сохранения трезвости продемонстрировали важную общую особенность
представителей этих двух, непохожих, на первый взгляд, объединений, имеющую,
по-видимому, решающее значение для успешности их работы: главным для них
является доминирование идеи трезвости и вера в силу товарищества, подкрепленная
реальным опытом взаимопомощи.
Дальнейшие исследования деятельности
различных ПС больных алкоголизмом и их родственников, расширение сферы этой
деятельности позволят наркологической службе более эффективно осуществлять
лечебно-профилактические мероприятия.
