НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оглавление
В продроме и I стадии алкоголизма врачебное
воздействие требует еще более индивидуализированного подхода, чем на дальнейших
этапах заболевания.
Медикаментозная помощь в тех
случаях, когда мы ее применяем, основывается на двух принципах. Первый —
исключение препаратов, действующих в каком-либо отношении подобно этанолу. К
ним прежде всего относятся стимуляторы нейромедиаторной системы, как
адренергической (стрихнин, мышьяк, кофеин, эфедрин, кордиамин и пр.), так и
холинергической (малые дозы инсулина, фосфакол и пр.). Эти средства найдут
применение в дальнейшем, во II и III стадии алкоголизма. Основание такого
исключения — возможность синергического ускорения процесса зависимости. Обычно
мы предостерегаем своих больных от злоупотребления кофе и крепким чаем. У нас
есть несколько наблюдений перехода к злоупотреблению кофе после лечения
алкоголизма, закончившихся внезапной смертью (сердечная дизрегуляция).
Второй принцип, которому
следуют в нашей клинике,— повышение дозировок в 1,5—2 раза по сравнению с
терапевтическими для больных средней массы тела и в 2— 3 раза — для больных
высокой массы тела. Обоснование этому принципу — гиперметаболитическое
состояние у больных в продроме и начальной стадии алкоголизма (см. главу III), в частности повышение активности микросомальной
этанолокисляющей системы.
Однако медикаментозное
лечение — лишь часть врачебного воздействия в случаях начала алкоголизма. Это
воздействие многообразно и определяется, во-первых, средой и обстоятельствами,
характерными для пациента, во-вторых,— его личностью, в-третьих,— выраженностью
наркоманической симптоматики.
Как мы видели, в начале алкоголизма, даже в тех случаях,
когда влечение к алкоголю уже выражено, оно носит необязательный, обсессивный
характер. Реализация влечения зависит от волевого решения. Побуждение к
потреблению исходит из внешней среды; среда и обстоятельства определяют и принятие
решения пить или не пить. Обстановка, которая запрещает потребление алкоголя,
может гасить пробуждающееся влечение. Поэтому подобно тому, как фтизиатр или
ревматолог выясняют условия быта, диабетолог — навыки питания, нарколог должен
знать среду общения своего пациента. Перемена обстановки, трезвое окружение —
обязательное условие успешного лечения на всех этапах алкоголизма. В начале же
болезни это обстоятельство зачастую имеет основополагающий для лечения смысл.
Оценка среды и возможные способы ее благоприятного изменения проводятся в
беседах с родственниками, поскольку сам больной, даже в начале заболевания,
утрачивает критичность к собутыльникам и обстоятельствам, связанным с
потреблением спиртного. К сожалению, в случаях, когда для смены нездоровой
обстановки требуются какие-либо жертвы, в том числе материальные, нарколог не
всегда встречает понимание семьи. И не всегда довод о предстоящих еще больших
потерях кажется убедительным. Работа наркологов, объем и значение которой
обычно не оцениваются, особо велика на ранних этапах алкоголизма. Смена
обстановки во многих случаях оказывается достаточным сдерживающим фактором, тем
более в продромальном периоде. И здесь особо рельефно выступает роль личности
больного.
Для оценки личности
необходимо знание психиатрии, которое позволяет, помимо формальных свойств,
увидеть качественные особенности пациента, в частности особенности его
эмоциональных реакций (что важно именно при заболевании токсикоманией).
Психиатрическая оценка необходима в случаях так называемого симптоматического
алкоголизма, в основе которого лежат психоз, психопатия, невроз, органическое
расстройство психики. Симптоматический алкоголизм подлежит психиатрическому
лечению, которое часто обрывает злоупотребление. Наркологическое лечение
симптоматического алкоголизма нецелесообразно, так как может вызвать утяжеление
основного заболевания. Требует психиатрического подхода реактивное пьянство,
ситуационное, приведшее к формированию первых признаков алкоголизма. Выявление
как изначальной, так и поддерживающей злоупотребление причины, разрешение
затрудняющих обстоятельств, привлечение помощи близких— все это часто
оказывается достаточным для прекращения пьянства.
Как это ни покажется парадоксальным, при мотивационно
усложненном алкоголизме врачебное вмешательство дает значительно лучший
результат, чем в случаях алкоголизма у личности упрощенной, не требующей
психопатологического анализа. Незрелая личность, которой свойственны
импульсивность, неустойчивость, стремление к развлечениям, неразвитость
интересов, неспособность осознать социально значимые цели и последовательно их
достигать, т. е. личность, предрасположенная к пьянству (см. главу IV), наиболее сложна и для лечения в начале болезни.
Впоследствии, когда осложнения злоупотребления алкоголем станут грозными, может
появиться желание умерить пьянство. Пока же эйфорические ощущения,
энергетическая насыщенность — весомый чувственный противовес воздержанию.
Несклонность и неспособность к самоанализу не позволяют оценить начинающееся
снижение работоспособности, утрату качества интеллектуальной деятельности,
осложнения в интерперсональных отношениях. Наибольший эффект достигается здесь
привлечением социального воздействия, запретительными установками и жестким
контролем.
Сказанное может вызвать у читателя некоторое недоумение.
Какова же роль врача, необходимость врачебного вмешательства, коль скоро
предлагаемые меры могут выполняться не медиками, а работниками социальных
служб? Действительно, приходится признать, что в подавляющем большинстве
случаев продрома и I стадии
алкоголизма коррекция состояния достижима немедицинскими средствами. Впрочем,
этому легко найти аналогии: известно, что в начале некоторых других
нозологических форм патологии болезнь обрывается средовым влиянием. Известному
мнению о трудности лечения алкоголизма кажется противоречащей видимая здесь
легкость обрыва злоупотребления сменой среды, контролем, разрешением
субъективно сложной ситуации и пр. На наш взгляд, эта легкость доказывает, что
алкоголизм лишь с течением процесса приобретает злокачественность, малую
курабельность. Уточнение I стадии
алкоголизма, выделение продрома, внимательное рассмотрение этих случаев,
лечение и оценка результатов позволяют говорить о малой прогредиентности начала
алкогольной зависимости (за исключением высокопрогредиентного варианта
болезни). То, что следовало из клинических описаний начала болезни (общий
высокий психофизический тонус, контролируемость неинтенсивного влечения, т. е.
отсутствие биологической тяжести), подтверждается и легкостью «управления»этим
состоянием в процессе лечения. Наблюдения 1985— 1986 гг. подтверждают
действенность запретительных мер: число злоупотребляющих алкоголем резко
сократилось. Из сказанного не следует, что врачебной работе здесь нет места. Но
в начале болезни более значима диагностическая функция врачебной помощи;
значение лечебного воздействия возрастает с длительностью заболевания, с
длительностью заболевания же облегчается диагностическая работа: диагноз уже не
представляет трудности.
Однако и в случаях, когда
обрыв злоупотребления алкоголем возможен средовым воздействием, и в случаях,
когда субъективное и объективное состояние больного благополучно (причем особое
значение на этом этапе развития процесса имеет диагностическая работа врача),
необходимо и лечебное воздействие.
Мы видели, как меняется в
процессе болезни удельный вес социальных и биологических, динамических
факторов, диагностической и лечебной работы. Так же на протяжении болезни
меняется удельный вес различных видов лечения.
Медикаментозные средства
лечения необходимы на последующих этапах алкоголизма. В состоянии продрома и I стадии, как мы отмечали выше,
применение медикаментов возможно, но не всегда целесообразно, так как зачастую
интенсифицирует пьянство. Психотерапия, эффект которой в далеко зашедших
случаях алкоголизма весьма сомнителен, имеет наибольшую результативность именно
в начале болезни. Психотерапия алкоголизма исследуется и успешно применяется в
настоящее время В. Е. Рожновым, И. В. Бокий, В. И. Григорьевым, А. Р. Довженко.
Формы психотерапии разнообразны.
Примечательно, что вопреки
существующему мнению о необходимости соответствия формы психотерапии личности
больного опыт отечественных психотерапевтов показывает, что искусное владение
одним методом делает этот метод равно эффективным для самых различных
пациентов. Следовательно, нет смысла рекомендовать какой-либо определенный
метод психотерапии — этот метод должен выбрать сам нарколог сообразно своим
склонностям и способностям. Вариации возможны в целях психотерапевтической
работы: эмоционально-стрессовая, адаптивная перестройка (В. Е. Рожнов),
укрепление психологической защиты от первой рюмки, отвращение к опьянению (В.
И. Григорьев), восстановление интерперсональных отношений, психической гармонии
(И. В. Бокий), модель трезвости (А. Р. Довженко). Целесообразно способствование
конкурентным эмоциям.
Общая предосторожность для всех форм психотерапии — опасение
снизить у больного ответственность за свое злоупотребление алкоголем. В этой
связи интересно исследование R. Stafford (1980). Понятие больного о контроле за
потреблением, поведении в состоянии опьянения, о причине пьянства (внешней —
внутренней), его выбор (пить — не пить), стыд за последствия пьянства —
понятийный локус проблемы. Этот локус может быть внутренним и сопряженным с
ответственностью, может быть внешним, когда алкоголизм признается болезнью и
ответственность снижается, когда, чтобы стать трезвым, ждут внешних
благоприятных обстоятельств. Внешний локус заставляет искать и требовать помощь
извне, но результат лечения всегда хуже, чем в случаях внутреннего локуса.
Избыточность лечения, больший опыт лечения делают понятийный локус более
внешним.
Существует мнение о больших
тратах энергии психотерапевта во время сеанса. Но в этом смысле психотерапия
незначительно отличается от многих видов добросовестного труда, в том числе
труда психиатра. Объективным недостатком психотерапевтического лечения является
его исключительная времяемкость, что препятствует широкому применению данного
вида лечения. Попытки обойти этот недостаток — увеличение групп пациентов,
использование технических средств (магнитофонные записи) — нельзя считать
удачными. Эффект психотерапии возникает в непосредственном человеческом
контакте.
О психотерапевтическом значении контакта между врачом и
больными, даже вне специальных психотерапевтических занятий, нарколог не должен
забывать. Авторитет в глазах больного сопутствует врачебному званию априорно,
вплоть до тех досадных моментов, когда сам врач этот авторитет разрушает. Как в
психиатрии, так и в наркологии независимо от поведения пациента врач должен
оставаться и внимательным, и сострадательным, и сдержанным, и немногословным, а
в каждом слове — осмотрительным. Чрезмерность заботы, доверительность, рассказы
о себе и своей жизни, даже с назидательными целями, сокращают дистанцию,
снижают авторитет и ухудшают результат лечения. По этим соображениям не
рекомендуется лечить близких знакомых. В наркологии в отличие от психиатрии и
других специальностей во время бесед с больными алкоголизмом нередко возникает
соблазн свободы обращения, облегченной манеры держаться. Особенно часто этому
соблазну уступает средний и младший медицинский персонал, и в учреждении
постепенно утрачивается стиль лечебного заведения. Отрицательное влияние этой
утраты на эффективность лечения не подсчитано, но бесспорно.
Особого рассмотрения
заслуживают случаи начала алкоголизма с выраженным влечением к алкоголю. Хотя
это влечение обсессивно, легко подавляемо, неудовлетворение его в течение
некоторого времени может проявляться психическими, в том числе эмоциональными,
нарушениями и поведенческими расстройствами, в некоторых случаях —
анимально-вегетативными дисфункциями. Среди таких расстройств наиболее часто
встречаются расстройства сна, что можно объяснить не только
неудовлетворенностью влечения, нарушением функционального равновесия
центральной нервной системы, но и прекращением стимуляции этанолом.
Эмоциональные и поведенческие нарушения малоразличимы, так как последние
определяются первыми. Дисфория делает больных раздражительными, конфликтными,
депрессия — вялыми, обособленными, незаинтересованными, что нарушает
микросоциальные отношения. Наиболее частое нарушение психики при
неудовлетворении влечения — сосредоточенность на объекте влечения,
приобретающая навязчивый характер, не оставляющая возможности концентрировать
внимание на чем-либо еще, «забывчивость» и пр.— затрудняет интеллектуальную
деятельность, снижает ее качество.
