Наука об алкоголе

Первая стадия — начало болезни

 Оглавление

Прежде всего о клинике заболевания. Основополагающим признаком первой стадии, отличающим ее от предыдущих этапов — злоупотребления и продрома, является влечение. Если в продроме зачатки его выступали в опьянении, причем нерегулярно и слабо, то теперь влечение будет проявляться достаточно ясно в любом состоянии. В периоде продрома сам пьющий мог подавить желание углубить интоксикацию и прекратить дальнейший прием спиртных напитков. Этому способствовало то обстоятельство, что одновременно с влечением к углублению опьянения наблюдалось чувство насыщения — уровня достигнутой интоксикации хватало и дальнейшее питье вызывало рвотную реакцию.

В первой стадии заболевания уже практически невозможно подавить желание «добавить». Его приостанавливают только ситуационные препятствия. Вывшие ранее биологические ограничители — насыщенней рвотная реакция — в начале болезни уже отсутствуют. Вместе с тем толерантность не выросла по сравнению с той, какой она стала при переходе от продрома к первой стадии.

Во многих наркологических исследованиях именно поломка защитных реакций рассматривается как условие, открывающее «шлюз» дальнейшему росту толерантности. Более же тщательный анализ дает возможность вскрыть в границах болезни иную последовательность. Мы уже видели, что вначале поднимается толерантность, затем отказывают такие защитные ограничительные реакции, как чувство насыщения и рвота. Поскольку возрастание переносимости алкоголя происходит одновременно с ростом влечения, стимулом увеличения дозы до степени, превышающей защитные способности, можно считать именно влечение, а не просто привыкание к достигнутому уровню яда. Это в какой-то мере согласуется с тем, что рост толерантности отражает угасание эйфорического эффекта, а стремление вновь и вновь его получать — остается. Влечение становится двигателем болезни.

Вывод, который следует из этих фактов: рост толерантности по может рассматриваться только как биохимическая проблема, в отрыве от наркоманических психологических мотивов. Искажение закономерности развития процесса само по себе служит признаком патологического состояния и может рассматриваться как симптом.

Влечение в состоянии опьянения в первой стадии выражено интенсивно. Практически каждый прием спиртного заканчивается глубоким опьянением — ведь количественный контроль утрачивается. Это происходит при превышении некоторого — и индивидуального для каждого — уровня интоксикации. Больные, чтобы избежать неприятностей, принимают спиртное в таких условиях, когда можно не думать о воздержании. В анамнезе началу алкоголизма соответствует период регулярных тяжелых опьянений, сопровождающихся выпадениями из памяти отдельных эпизодов или моментов.

Мысль о некотором самоограничении, которая иногдавозникала в продроме, здесь, несмотря на возросшую интенсивность злоупотребления, практически отсутствует. Она подавляется растущим влечением, хотя и не всегда осознаваемым.

В трезвом состоянии у больного оно пока еще выражено в меньшей степени, чем в опьянении, сопровождается борьбой мотивов «пить — не пить», достаточно легко подавляется в неподходящих условиях, пьянство учащается, если нет препятствующих ситуаций. Появляется множество предлогов для выпивки, даже если она не к месту и не ко времени. Больные используют малейший повод, чтобы собрать гостей, «надо отметить», съездить за город с вином и т. п. Побуждают жену устраивать воскресный обед, приглашать родственников, покупать вино, «чтобы не осудили». Таким образом, один больной алкоголизмом формирует алкогольную среду, ставит людей в зависимость — необходимость ответных угощений. Выполнение домашних обязанностей также связывается с поощрением спиртным: «поставишь бутылку — сделаю», «сто граммов нальешь — схожу» и т. д.

Мысли заняты алкоголем. Предвкушение выпивки вызывает подъем настроения и повышение активности. Если же она срывается, то появляется недовольство, раздражение, неудовлетворенность.

Иногда влечение выражено незначительно, и «активизируется» оно при возникновении провоцирующих ситуаций. Для синтонного и неустойчивого типов личности этими факторами является семейно-бытовые и производственные, а для астенического и возбудимого — индивидуально-психологические.

Вначале, пока не упрочилась самодовлеющая роль влечения, добавочная мотивация, бесспорно, имеет значение. Однако развившееся влечение, даже если оно выражено неинтенсивно, снижает возможность внешнего контроля за злоупотреблением, в том числе и со стороны семьи.

Возникшее влечение меняет внутренний мир больного и искажает психические процессы, такие, как мышление, восприятие и оценки. Это — один из ранних его показателей. Сходное мы наблюдаем у человека под действием сильных эмоций. Спиртное становится мерилом отношения к окружающему миру, оценки событий, своих и чужих поступков. Все, связанное с опьянением, окрашивается в розовые тона, снижается критика к собутыльникам, обстоятельствам, условиям алкоголизации. Положительно начинают оцениваться те, с кем пьют, кто угощает, у кого можно собраться, занять денег. Все, что препятствует опьянению, вызывает неудовольствие. Это пока колеблющиеся настроения и отношения. Но они — прообраз той картины в черно-белых красках (т. е. только «черное» или только «белое», лишь приятие либо полное отрицание), которая свойственна больным с упрочившимся влечением.

Происходит переоценка ценностей, переориентация личности. Друг теперь — собутыльник, интересная компания — там, где пьют, добрый человек — тот, кто даст деньги на водку. Семья рассматривается как бремя и препятствие к пьянству. Межличностные отношения формируются на базе этих искаженных чувств симпатии — антипатии.

Потребность привести себя в состояние опьянения постепенно становится ведущим, смыслообразующим мотивом поведения. Она начинает вытеснять все другие желания. Особо ярко это проявится в последующем течении болезни. Скажем, чтобы заставить алкоголика действовать, ему надо пообещать выпивку. И тогда разителен контраст между возникшим энтузиазмом и предшествующей вялостью и безразличием.

В первой стадии болезни пока еще существенны неалкогольные удовольствия. И все же на передний план выступает поиск радости от опьянения, «пьяное счастье», и если возникает необходимость выбора — предпочитается именно оно.

Психическое влечение в трезвом состоянии иногда может быть удовлетворено и другими, нежели алкоголизация, способами.

Небезынтересно такое наблюдение: после лечения, в ремиссии, больные с удовольствием начинают пить крепко-газированную воду, что можно оценить как насыщение путем раздражения оральной зоны. Нельзя также не обратить внимание на склонность некоторых лиц к неалкогольным напиткам в бутылках. Количество выпиваемой при этом жидкости (с ритуалом открывания бутылок, разливом и пр.) превышает потребности организма. И это заставляет подозревать замещающую роль такого питья.

Несколько слов о терминологии. Названия «обсессивное», «психическое» влечение, к которым, надеемся, читатель уже привык, были предложены Л. Л. Портновым. Они достаточно полно характеризуют неустойчивый, двойственный, с борьбой мотивов, характер влечения. Название «психическое» влечение, казалось бы, не совсем правомерно, оно тавтологично. Любое влечение — явление психическое. Но это определение позволяет отдифференцировать обсессивное влечение от компульсивного, «физического», сопровождающегося телесной вегетативной симптоматикой, которое появится позже...

Устанавливая влечение, мы не можем всегда считать достоверными косвенные признаки. Так, мимико-вкусовой рефлекс, обязательный для больного алкоголизмом (оживление, выражение удовольствия на лице, причмокивание и проглатывание слюны при упоминании о спиртном), наблюдается и в продроме алкоголизма и на этапе бытового пьянства. Более того, при достаточно жизнерадостном складе характера, приподнятом настроении, в соответствующей компании он возникает и у здорового человека. Этот рефлекс лишь отражает память об алкогольной эйфории, что знакома и малопьющим.

Для доказательства влечения недостаточно самого факта злоупотребления. Важно, что обсессивное влечение в опьянении проявляется передозировками, то есть потерей количественного контроля. В трезвом состоянии у таких больных оно подтверждается тем, что пьянство продолжается, несмотря на возникшие к этому времени последствия, конфликтные ситуации.

Еще одно доказательство наличия влечения — существование системы защиты злоупотребления. Этой защиты па этапе бытового пьянства нет: человек обычно испытывает чувство вины после эксцесса. На этапе продрома при чрезмерных передозировках также возникает желание объяснить и извинить происшедшее хотя бы случайным стечением обстоятельств. И в том, и в другом случае передозировки не отрицаются.

С началом болезни, а значит, с появлением влечения пациент начинает скрывать эксцессы. Наиболее упрощенный вариант — отрицание, ложь, преуменьшение количества выпитого. Влечение приводит к построению системы психологической защиты. Правда, слово «система» здесь не совсем подходит.

Не рациональность, а эмоциональность мышления, что также определяется влечением, делает эту защиту нелогичной и тем самым разоблачающей. Так, больной, стараясь доказать, будто он малопьющий, утверждает, что если захочет, то может не пить неделю, две недели, месяц. По существу, даже если этому поверить, само утверждение есть доказательство злоупотребления за пределами воздержания. Впрочем, способы защиты непоследовательны. Они каждый раз меняются и каждый раз оказываются недостаточными. Это может быть ссылка на других людей, которые пьют больше или чаще, наразличного рода обстоятельства. Больные ссылаются на не относящиеся к данной ситуации общие положения — святость дружбы, невозможность не исполнить приказ начальства и т. д. Такие доводы обычно используют дети. Например, объясняя плохую школьную отметку тем, что у соседа по нарте отметки еще хуже. Для близких противоречивость, малоубедительность такой инфантильной защиты становится ясной очень скоро.

На этом этане начинается «вытеснение)» истинных причин происходящих неприятностей. Каждый раз оказывается виноватым кто-то другой — придирчивый, чрезмерно требовательный, несправедливый. Обращает на себя внимание, что с формированием влечения утрачивается чувство вины. Больные алкоголизмом, даже в депрессивных состояниях, занимаются самообвинением крайне редко. Эти данные, полученные методом психологического тестирования, противоречат расхожему мнению, будто алкоголик, протрезвев, становится «очень хорошим», стремится загладить вину, услужить, что-то сделать по дому и пр. Не боится ли он наказания?

С началом заболевания формируются цинизм и бесстыдство, о чем писали еще такие крупные ученые, как Э. Крепелин и И. Л. Сикорский. Способность к критической оценке своего поведения постепенно, с развитием влечения, подавляется. Самооценка находится в прямой зависимости от желания оправдать пьянство.

В опьянении у больного первой стадии сохраняется способность к целенаправленной деятельности, а также хороший аппетит и другие функции жизнедеятельности. Однако больные часто сами подавляют желание поесть, чтобы спиртное действовало сильнее и скорее. Сон короткий, но глубокий, самочувствие наутро хорошее.

Новое качество состояния опьянения — лабильность, подвижность эмоционального фона. Снижение эмоциональной устойчивости началось с переходом продромального состояния в первую стадию болезни, одновременно с ослаблением рвотного рефлекса и чувства насыщения в опьянении. В начале алкоголизма эти признаки окончательно оформляются. Пока еще в гамме чувств, ощущаемых в опьянении, нет депрессивных переживаний, тоски и пр. Эмоции достаточно активны, энергетически насыщены. Это касается как радости, благодушия, так и недовольства, раздражительности. Преобладающий фон — положительные ощущения, которые перемежаются быстро возникающими и скоропреходящими отрицательными. Конфликтность в опьянении, появившаяся с утратой эмоциональной устойчивости при переходе к первой стадии, остается высокой.

Несмотря на то, что наутро после эксцесса самочувствие хорошее п работоспособность, казалось бы, высокая, появляются другие тревожные признаки, которые говорят о дальнейшем развитии болезни.

Теперь по утрам отсутствует аппетит. И некоторые пациенты объясняют свое утреннее и дневное питье необходимостью подкрепиться. Работа утомляет, внимание отвлекается. Рабочие часы тянутся невыносимо долго. Вместо выполнения трудовых обязанностей — хождение с места на место и пустые разговоры. У работников умственного труда при такой сохраняющейся активности вы заметите некоторую бестолковость, которая маскируется энтузиазмом и хорошим настроением. К концу дня отчетливо ощущается усталость, что опять же служит оправданием для приема спиртного.

В течение первой стадии алкоголизма, также, как и в продромальном периоде, выделяются две формы: медленнотекущие и быстротекущие формы болезни. Различить их можно по эмоциональным особенностям и поведению в опьянении.

При высокопрогредиентном течении первой стадии опьянение гротескно и обнажает личностные черты. Успокаивающее, седативное действие, так же как и эйфорическое, выражено слабо. Нередко тоскливое настроение, со слезами, с сетованием на несправедливость жизни. Еще чаще опьянение сопровождают приступы злобы, агрессивность. Быстро утрачивается контроль за поведением со всеми вытекающими из этого социальными последствиями.

Колебания настроения вне опьянения создают неверное впечатление, будто бы пациент злоупотребляет в силу эмоциональных нарушений. Если в анамнезе не будет установлена связь начала эмоциональных расстройств со злоупотреблением, возможна диагностическая ошибка: отнесение больного к психопатически неустойчивому типу.

При высокопрогредиентном типе, кроме наркоманической симптоматики, ярко выражены вегетативные реакции на интоксикацию и ранние расстройства функций вегетативной нервной системы. Вытрезвление сопровождается головными болями, неясностью «в голове», приступами озноба и жара, массивным потоотделением, чувством разбитости, тяжестью в конечностях, нарушением координации движения, вестибулярно-мозжечковыми расстройствами.

Эта картина сходна с абстинентным синдромом, однако прием спиртного самочувствия не улучшает и лишь в некоторой степени «облегчает» душевное состояние.

Рано наступают расстройства аппетита и сна. Аппетит в состоянии опьянения исчезал еще в периоде продрома, а в первой стадии он отсутствует и наутро после опьянения. Появляется отвращение к пище, связанное с алкогольными эксцессами. Сон становится прерывистым. Через два-три часа после засыпания опьяневший пробуждается, встает, начинает ходить. Утверждает, что наступило утро, и будит домашних. Заводит с ними разговор на общие темы. Иногда ночной сон прерывается кошмарами или приступамиголода и жажды. В то же время для таких больных характерна периодическая сонливость. Они погружаются в дремоту в неподходящих условиях, в дневное время.

В силу всех этих субъективно и объективно тяжелых последствий алкоголизма возможны перерывы, что внешне может выглядеть как благоприятный признак. Однако именно тяжесть опьянения и вытрезвления свидетельствует о злокачественности болезни. Скорое появление новых наркоманических симптомов подтверждает это.

Длительность быстротекущей злокачественной формы первой стадии алкоголизма 1—3 года.

Вялотекущая начальная стадия алкоголизма, так же как и вялотекущий длительный продром, не имеет ярко выраженной симптоматики.

Основная отличительная черта — высокая сохранность контроля злоупотребления самим заболевшим, несмотря на наличие влечения. Определяется это личностью больного, сохранением самообладания в опьянении. На фоне общей активности эйфорические и успокаивающие эффекты сильно ощутимы. Эмоциональный фон остается ровным. Благодушие в опьянении в сочетании с контролем над своим поведением делает эту группу больных даже приятной в общении. Они располагают к себе приветливостью, веселостью. Примечательно, что рост толерантности здесь может быть очень высоким.

Сопоставление вялотекущей с быстротекущей первой стадией, когда переносимость бывает небольшой, говорит о том, что тяжесть и скорость развития заболевания определяется не только фактором интоксикации. Вопрос прогредиентности решается на уровне биохимической индивидуальности.

В случае же внезапной болезни, скажем инфекционной, или воздействия каких-либо внешних вредностей высокая индивидуальная выносливость может резко снизиться, и первая стадия алкоголизма примет злокачественный характер. Тем, кто обольщается, уповал на крепость своего здоровья, над этим стоит задуматься.

При малопрогредиентной первой стадии обращает на себя внимание высокая активность таких биологических функций, как сон, аппетит, половая деятельность. Причем прекрасный аппетит сохраняется долго. По утрам после эксцесса больные могут съедать много белковой и жирной пищи — печень пока еще хорошо работает. Нет чрезмерной жажды. Сон без сновидений, глубокий.

Ранние расстройства сна, так же как появление симптомов тревожности, говорит о том, что в будущем возможны психотические осложнения алкоголизма.

При вялотекущем начале болезни сохраняется критическое отношение как к собственному злоупотреблению, так и ко всему, что связано с ним. Будучи уверен, будто спиртное лично ему не вредит, больной отдает себе отчет в том, что количество выпитого им чрезмерно. Такие пациенты преуменьшают размеры потребления, маскируют его. Для этой группы характерна определенная лживость, что расценивается порой как «нравственное снижение»— суждение ошибочное, так как ложь связана только с алкогольной тематикой. Изменения личности при таком течении болезни наступают позже.

Развивающийся алкогольный астенический синдром более полно выступает при стационарном обследовании, когда есть возможность объективно выявить признаки вегетативных расстройств, сопровождающих его. В продроме, как мы видели, астенический синдром отсутствует. Специфичность этого синдрома проявляется и в течение сна. Причем если при астеническом, неалкогольном неврозе пациент долго не может заснуть и поздно просыпается, то при алкоголизме, наоборот,— быстро засыпает и рано пробуждается. Добавим к этому, что сон в начале болезни глубже (Г. П. Колупаев).

Иногда при астеническом синдроме больные алкоголизмом пытаются снять на время неприятные ощущения приемом малых доз спиртного, что нередко служит толчком к следующему алкогольному эксцессу.

Здесь следует вспомнить, что первая стадия, так же как и продром, этап алкоголизма, который начинается после длительного злоупотребления. Поэтому появление астенического синдрома уже после начала хронической интоксикации — явление необычное. Примеры отравления другими веществами свидетельствуют, что неалкогольная астения наступает куда как быстрее. Это первая неспецифическая реакция на отравление. Запаздывание астенического синдрома при алкоголизме говорит об адаптивном действии этанола. Потому-то этап предалкоголизма и представляет особый вид продрома. Гиперадаптивная симптоматика — повышение психофизической активности как следствие злоупотребления сочетается с дезадаптивной — искажение реактивности, дисхронозом, как это свойственно продрому при прочих заболеваниях.

В первой стадии алкоголизма дисхронозвыражен так же, как в продромальном периоде, но начинает проступать зависимость циклов активности и эмоционального подъема от ритма «опьянение — трезвость». Это становится нагляднее, если пьянство приобретает периодичность, которая в это время, когда влечение постоянно, определяется только внешними факторами: отсутствие или наличие денег, бесконтрольность или ответственная ситуация.

В тесной связи со сказанным выше стоит такое проявление болезни, как повышение чувствительности к перегрузкам, чего не было в периоде продрома и что в дальнейшем приведет к тому, что самые обычные повседневные обязанности станут тяжелы. Кроме того, если раньше изменение режима, смена работы, климатической зоны переносились легко, то теперь это затруднительно.

Уже в начале болезни у пациента появляются некоторые характерные внешние признаки: появляется неопрятность в одежде и в быту. А затем он, пытаясь закамуфлировать злоупотребление, становится чрезмерно подтянутым и чистоплотным. Лицо приобретает розовый оттенок (в опьянении он более яркий). Оно будто бы «полнеет», так как в тканях задерживается жидкость. Утрачивается ясность окраски радужной оболочки, как бывает при раздражении печени. Волосы тускнеют. Пряди взлохмачены, топорщатся в разных направлениях. Этот новый симптом вызван избыточной симпатической стимуляцией и при воздержании исчезает в течение нескольких дней. Такая характерная «прическа» будет у больного и в дальнейшем — во второй стадии заболевания. Разлитый розовый оттенок кожи со временем перейдет в застойную красноту или бледность, на фоне которой проступит сеть мелких сосудов. Наиболее примечательны в лице — припухлость, обеднение мимики и обвисание нижней губы. Но это явным станет уже ближе ко второй-третьей стадии болезни.

Голос в начале алкоголизма делается громче, жестче, утрачивает мягкие интонации. Модуляция его ограничена, так как исчезают эмоциональные обертоны. Речь избыточно экспрессивна, но подбор слов затруднен. Обороты речи стереотипны. Когда больной пытается сосредоточиться, интеллектуально мобилизоваться, эти нарушения возрастают.

Первая стадия алкоголизма отличается от продромального периода новым качеством — отказом защитных механизмов при передозировке и устойчивым обсессивным, психическим влечением и в опьянении, и в трезвом состоянии. Как и в продромальном периоде, постоянно повышена психофизическая активность, но при этом в первой стадии переносимость более высокая, а в опьянении эмоциональная устойчивость утрачивается. В симптоматике дисхроноза появляется некоторая система, наглядная в случае периодического, а не систематического потребления — начинают формироваться ритмы, связанные с периодичностью приема спиртного. Появляется симптоматика астенического синдрома.

Частные признаки первой стадии — утрата количественного контроля, выпадения памяти, отсутствие аппетита по утрам, снижение критики, которую полностью вытесняет психологическая защита пьянства. Состояние в начале алкоголизма определяется синдромами измененной реактивности и психической зависимости.

А теперь обобщим все, что мы рассказали о начале болезни — периоде продрома и первой стадии алкоголизма.

Патология состояния наиболее ярко проявляется в опьянении. Оно уже включает ряд так называемых опережающих симптомов, которые должны появиться позже, на следующем этапе болезни. Чем это опережение больше, тем быстрее формируется заболевание.

Продром имеет свою особенность: в случаях передозировки возникает клиника опьянения и вытрезвления, которые характерны не для последующего, а для предыдущего этапа. Помните, это обилие признаков отравления. Достигнутый к этому времени уровень толерантности не в состоянии еще компенсировать тяжесть передозировки.

Скорость развития алкоголизма определяется массивностью атаки на организм: частоты и количества принимаемого алкоголя. Зависит она от социально-психологического, индивидуального контроля и самоконтроля. Самая мощная атака бывает в случаях отсутствия этих видов копт-роля. Однако наличие двух вариантов течения — быстротекущего и вялотекущего — указывает на то, что период формирования болезни во многом связан с индивидуальными особенностями человека. Какими — пока не известно.

В ряду признаков, способствующих ускорению алкоголизма, на первом месте стоит влечение — оно оказывается наиболее сильным движущим механизмом в его развитии. Меньшее значение имеет уровень толерантности на данный момент.

На всем протяжении алкоголизма прослеживается определенная динамика активизирующего и седативного эффектов этанола, что, так же как и сочетание этих эффектов, определяет поведение больного, симптоматику, имеющую социальное значение. В продромальном периоде на первой стадии она может и не иметь в социальном смысле заметных последствий.

Постепенное снижение седативного эффекта в процессе болезни определяет дезорганизацию поведения в опьянении и эмоциональную неустойчивость. Активизирующий эффект при этом сохраняется, чем и объясняется агрессивное поведение. Он же способствует утрате продуктивности в работе.

Дальнейшее углубление этих особенностей и рост влечения к алкоголю в следующей, второй стадии лишает человека возможности владеть своим поведением. Происходит ценностная переориентация. Все это делает больных па второй стадии болезни ограниченно дее- и правоспособными.

Больной оказывается в хмельном плену...