Наука об алкоголе

III

КАК ЭТО СДЕЛАТЬ

«Психологический метод использует силы самого человека, восстанавливая равновесие его душевных функций и делая осуществимым решение человека порвать с прежней жизнью» (Казаринов, 1906).

«Ты один можешь сделать это, но ты не можешь этого сделать один».

Глава первая

ЧТО ЗНАЕТ НАУКА

Оглавление

Несмотря на то что пьянство имеет тысячелетнюю историю, объектом науки оно стало сравнительно недавно, в начале прошлого века, когда английский врач Троттер опубликовал книгу «О пьянстве и его влиянии на человеческое тело» (1804), где систематически описал влияние алкоголя на человеческий организм, считая влечение к алкоголю психическим заболеванием. Напротив, московский врач К. М. Бриль-Крамер примерно в то же время в книге «Запой и лечение оного», подробно описав клинику алкоголизма, заключил, что «сие зло основывается на патологических законах, врачебному искусству не чуждых, следовательно, есть физическая болезнь» (1819). Термин «хронический алкоголизм» ввел шведский ученый М. Гусс, который в работе «Хронический алкоголизм, или Алкогольная болезнь» (1852) определял этим термином заболевание с рядом расстройств в психической, перцептивной и двигательной сферах, а также во внутренних органах, развивающихся под влиянием злоупотребления спиртными напитками в течение продолжительного времени. Известный русский психиатр С. М. Корсаков в «Курсе психиатрии» (1913) писал:        «Хронический алкоголизм — это совокупность расстройств, вызванных в организме повторным, чаще всего долговременным употреблением спиртных напитков».

За прошедшие с тех пор десятилетия пьянство и алкоголизм исследовались во многих странах с различных точек зрения. Относительность понятия «норма» в самой медицинской науке, еще более усугубляемая относительностью понятия «злоупотребление спиртными напитками», что зависит от социокультурных факторов в первую очередь, побудила Всемирную организацию здравоохранения создать в 1974 г. специальную группу для определения рабочих критериев идентификации и классификации расстройств, связанных с потреблением алкоголя. Ныне, после нескольких уточнений, алкоголизм в «Международной классификации болезней» характеризуется как синдром алкогольной зависимости: «состояние — психическое и обычно также физическое,— возникающее в результате потребления алкоголя и характеризующееся поведенческими и другими проявлениями, которые всегда включают стремление к потреблению алкоголя, постоянно или периодически, с целью ощущения его психического эффекта и иногда преодоления дискомфорта, связанного с его отсутствием при наличии или отсутствии толерантности к алкоголю» (Цит. по: Короленко, Тимофеева, 1986).

ВОЗ выделила также три основных класса проблем, связанных с потреблением алкоголя.

1. Проблемы для пьющего. Сюда вошли последствия случаев разового неумеренного потребления алкоголя — кратковременные функциональные расстройства и утрата самоконтроля, агрессивность, несчастные случаи, переохлаждение или перегрев по неосторожности, арест за пребывание в нетрезвом виде в общественных местах, отравление алкоголем. Второй составляющей этой проблемы являются последствия длительного неумеренного потребления алкоголя — повышенный риск развития цирроза печени, некоторых видов рака и сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточность питания, долговременные функциональные расстройства и утрата самоконтроля, несчастные случаи, потеря трудоспособности, развитие алкоголизма и алкогольных психозов, ранняя смерть и самоубийство.

2. Проблемы для семьи пьющего — конфликты в семье, невыполнение супружеских, отцовских и материнских обязанностей, потеря уважения, материальные трудности, внутриутробное поражение плода, неправильное воспитание детей, юношеский алкоголизм и преступность.

3. Проблемы для общества — нарушения общественного порядка, дорожно-транспортные происшествия, несчастные случаи, снижение производительности труда, прогулы, экономический ущерб, связанный с расходами на лечение, пособиями по нетрудоспособности, охраной правопорядка (Цит. по: Бехтель, 1986).

Элементарная логика здравого смысла приводит к единственно правильному выводу: для того чтобы не приобрести синдром алкогольной зависимости (не стать алкоголиком) и (или) не создавать проблем для себя, своих близких и для общества, надо перестать вообще употреблять спиртные напитки. Однако в ответ на этот простой вывод люди задают непростые вопросы: кому переставать, надо ли переставать, нельзя ли «чуть-чуть для настроения», а если нет ни личных, ни общественных проблем и т. д. и т. п.?

Стихийно в любом современном обществе формируются четыре основные категории людей: непьющие (по внутреннему убеждению или по состоянию здоровья), социально-культурно, «беспроблемно» (относительно) пьющие, «проблемно» пьющие — пьяницы, и «безнадежно» пьющие — алкоголики. Также стихийно в общественном мнении сложилось и представление об обязательности сделанного выше вывода здравого смысла для различных категорий. Беспроблемно (культурно) пьющим — можно, проблемно пьющим — можно, но надо меньше; безнадежно пьющим — нельзя, их (им) надо лечить(ся).

И вот тут начинаются психологически сложные вопросы: кто, кого, к какой категории, на каком основании относит? Вспомнив об алкогольной анозогнозии, мы поймем, почему пьянство должно стать вдвойне проблемным, для того чтобы человек согласился отнести себя к этой категории, хотя он фактически и состоит в ней уже много лет! Что же касается мнения других людей, то здесь в его распоряжении огромный арсенал защитных средств, о которых уже говорилось выше. Особенность пьянства и алкоголизма как социального недуга поэтому заключается в том, что больной или заболевающий себя таковым не считает и соответственно (что субъективно, по законам «психологики» вполне логично) отказывается от какого-либо лечения. Эта особенность часто превращается в непреодолимое препятствие, ибо уникальность болезни в данном случае такова: пристрастие к алкоголю против желания излечить невозможпо. Можно принудительно продержать трезвым при условии постоянного контроля в надежде, что по истечении какого-то времени человек одумается и поймет (на что только и можно рассчитывать, применяя различные формы принудительного лечения), но, к сожалению, эти надежды редко сбываются. Буквально выйдя за ворота «трезвого образа жизни», пьяница становится самим собой. Сходна ситуация и в том случае, когда, уступая внешнему давлению, человек по разным причинам (имитация «прозрения», желание отлежаться и т. п.) соглашается пройти курс лечения в стационаре или амбулаторно. Как только снимается внешний контроль или устраняются обстоятельства, заставившие лечиться, человек возвращается к старому образу жизни.

Итак, первое, обязательное условие — желание бросить пить. И не просто желание, а большое, страстное желание. Только в этом случае что-то может сделать наука. В настоящее время разработан довольно обширный арсенал средств, позволяющих в зависимости от степени пристрастия: прекратить запой, провести дезинтоксикацию организма, нормализовать обмен веществ, нарушенный пьянством, помочь восстановить сон, аппетит, многие функции организма. Однако это всего лишь самый первый и не самый значительный шаг по пути отрезвления, хотя и на него многие соглашаются с трудом. Очередной парадокс состоит здесь в том, что, поддавшись после такого лечения соблазну и начав пить, алкоголик порой может, но не хочет останавливаться, а через некоторое время хочет, но уже не может сам остановиться. Ярко описывают биохимию этого парадокса Э. С. Дроздов и Е. И. Зенченко (1986). «Природа, казалось бы, надежно позаботилась о защите мозга от различных вредных веществ, циркулирующих в крови: для этого она создала особый барьер, изолировав кровеносные сосуды мозга слоем жировых клеток. Но молекулы алкоголя и продуктов его распада (еще более токсичных, чем сам алкоголь) легко проскальзывают через этот „пограничный пост", грубо вмешиваясь в обменные процессы, протекающие в нервных клетках. Результатом этого является нарушение обмена нейромедиаторов — химических веществ, передающих нервные импульсы (серотонин, дофамин, норадреналин, гаммаминомасляная кислота и др.), без которых практически невозможно „общение" между сотнями тысяч нервных клеток (нейронов), ведь „язык" мозга — это язык импульсов, не только электрических, но и химических. Алкоголь и продукты его распада подавляют образование этих жизненно необходимых веществ.

Алкогольные атаки следуют одна за другой, мозг пытается защититься и наладить свою работу путем повышенного синтеза нейромедиаторов. Вначале ему это удается. Но усиленный синтез ведет к повышению их концентрации в нервных клетках, а это отрицательно сказывается на работе головного мозга. ...Этим объясняется парадоксальный на первый взгляд, но известный всем факт, что поступление алкоголя в организм несколько улучшает субъективные ощущения человека, находящегося в состоянии похмелья. Алкоголь стимулирует усиленный выброс накопившихся в нейронах нейромедиаторов и их последующее разрушение. Концентрация этих химических веществ в нервных клетках снижается, и функции нервной системы улучшаются. Однако улучшение наступает ненадолго, так как усиленный распад нейромедиаторов вызывает еще более усиленный их синтез, а усиленный синтез, в свою очередь, требует усиленного распада. Организм «не понимает», что пора остановиться. Таким образом формируется „порочный круг" и крепнет патологическая зависимость от алкоголя. Перефразируя К. Пруткова, можно сказать, что это и „есть начало того конца, которым оканчивается начало"».

Медик может помочь разорвать этот порочный круг, но он бессилен помешать «начать начало», которое открывает даже не первая       рюмка, а, как это было известно         уже в начале нашего века, «первая серьезная мысль о вине, вернее, первое серьезное остановление на этой мысли в уме; человек не должен не только не думать, не тешить себя хотя бы в мысли, он должен не желать думать; не только не вспоминать — не желать вспоминать, с корнем должна быть вырвана у него всякая мысль о вине, и это для человека не трудно, если есть налицо искреннее желание...» (Казаринов, 1906).

К чести русской науки надо сказать, что наши отечественные медики рано поняли, что алкоголизм — это не только привычка, и не простая физическая болезнь, что борьба с ее симптомами заранее обречена на поражение, что лечить надо «душевное состояние», как они говорили. Более того, задолго до признания психотерапии как средства психологической борьбы с своим влечением В. М. Бехтерев разработал целую систему групповой психотерапии, которая эффективно работает и поныне в комплексе с другими методами, будучи известна как «триада Бехтерева». Она состоит из трех компонентов: групповой беседы, в которой пациенты узнают факты о влиянии алкоголя на организм; сеанса гипнотического внушения, в котором им внушается отвращение к спиртным напиткам и формируется установка на трезвенническую жизнь, своего рода эмоциональная защита против мысли о вине; обучения антиалкогольным самовнушениям с целью их применения после выхода из клиники.

К сожалению, в течение длительного времени эти традиции не находили своего активного продолжения. Они оживились тогда, когда проблема алкоголизма привлекла вновь внимание общества,— в 70-е годы, но и в этот период психологический подход был оттеснен на задний план подходом организмическим, основанным на понимании алкоголизма как болезни тела, а не духа — коррозии духовных ценностей.

На первый план, естественно, выдвинулись в лечении алкоголизма методы физиологические: условнорефлекторная терапия в сочетании с гипнотерапией, с помощью которых у пациента формировалась связь между вкусом, запахом, «идеей» спиртного и отрицательной реакцией — как правило рвотой и общим чувством отвращения к алкоголю. Другие варианты: удар электрическим током (электрошок), иные болевые раздражения.

Медико-биологические методы приобрели заметный психологический оттенок с открытием химических веществ, вызывающих у пациента при введении в организм алкоголя даже в небольших количествах, остро болезненную (вплоть до смертельного исхода) психофизиологическую реакцию. Поддерживая на определенном уровне концентрацию этих веществ в организме, больной (сам, с помощью медика или родственников) воздерживается от спиртного благодаря чувству страха перед возможными последствиями[1]. Однако человек, не желающий жить под дамокловым мечом, ищет способ избавиться от этой угрозы. Через некоторое время в разных странах мира пациенты стали находить средства, нейтрализующие эффективность новых препаратов. В стационарах и амбулаториях «ветераны» щедро делятся своими открытиями с «новобранцами», ступившими на путь трезвости не по своей воле.

Все очевиднее становилась одна и ранее известная истина — человек сам должен хотеть искренно и, повторяем, страстно — бросить пить. Это требование касается абсолютно всех методов, в том числе и психологических (Эмрик, 1974, 1975).

Вторая — тоже старая — истина состоит в том, что желающий исцелиться должен верить в эффективность метода, т. е. быть убежденным в обязательности ожидаемого результата. Как показывает практика метода А. Р. Довженко, вера в метод и во врача, применяющего метод, в сочетании с выполнением определенных условий со стороны пациента, способна творить буквально чудеса (Довженко, 1986). Психологичность этого метода, его простота и одновременно высокая результативность стали едва ли не самой существенной причиной препон, которые чинились распространению метода Довженко: умолчание, обвинения в знахарстве и т. п. Больному, однако, безразлично, освящен ли метод официальными авторитетами или нет, как обоснован теоретически. Ему важно одно— чтобы метод работал, избавлял от недуга.

Третья — тоже известная медикам — истина заключается в известном афоризме: «Болезнь могут победить только вместе —врач и больной». Иначе говоря, при таком подходе пьющий сам становится если не своим врачом, то по меньшей мере партнером врача. Потребление алкоголя становится для него объектом размышления, управления и контроля. Тем самым открываются новые, ранее игнорировавшиеся возможности саморегуляции.

Наконец, следующее принципиальное условие успешности преодоления недуга заключается в подключении социальной общпости к решению этой задачи. Психологическая наука в нашей стране делает пока свои первые шаги[2], которые тем не менее убедительно свидетельствуют о правильности избранного пути. Так, К. Г. Сурновым была создана (Сурнов, 1982) и успешно применена на практике для целей психологической реабилитации методика формирования установки на трезвость у больных алкоголизмом в ходе групповых психокоррекционных занятий, предоставляющая возможность выбора замещающих алкоголь мотивов.

О том, что психокоррекция при алкоголизме связана с типом отношения человека к другим людям, свидетельствует разработанная Б. М. Гузиковым и А. А. Мейрояном и их коллегами (1980) групповая методика психотерапии алкоголизма. Ее авторы исходят из концепции отношений личности В. Н. Мясищева. Общей целью данного вида психотерапии является обращение к позитивным ценностным отношениям личности, ее самосознанию. В программу психотерапевтической группы включаются вопросы, связанные с изменениями личности при алкоголизме, влияющими на ее представления о себе, на взаимоотношения в семье, группах, свободному времени, на отношение к работе, своему пьянству, а также с необходимостью поддерживающего лечения и дальнейших контактов членов группы в форме семейной психотерапии, клубных встреч бывших пациентов и т. д. Участники такой психотерапевтической общности проявляют живое, деятельное участие, интерес к жизни друг друга и решают свои проблемы сообща, на совместной основе. Этот вид психологической помощи при алкоголизме нам представляется весьма перспективным.

Анализ тенденций и подходов в исследовании алкоголизма за последние десять лет позволяет сделать следующие основные выводы, одинаковые для большинства стран, где употребление спиртных напитков представляет социальную проблему. Произошла переоценка роли пациента в процессе излечения: ныне пациент рассматривается уже не как объект терапевтического воздействия, а как участник, по меньшей мере субъект этого процесса; без его желания положительный результат немыслим. Существенно изменилась модель пьянства и алкоголизма: из простой схемы «употребление — злоупотребление — алкоголизм» как следствие сочетания неблагоприятных индивидуальных и средовых факторов она эволюционировала в направлении объемной, разноуровневой, системной, многофакторной модели, в которой характерными являются не однолинейные, прямые зависимости, а многократно опосредованные связи. Ядро этой модели составляют закономерности социально-психологические[3]. Их решающая роль выявилась не только в анализе формирования пристрастия к алкоголю (семья, групповые нормы и т. п.), но и в обратном процессе — избавления от этого недуга. Характерная особенность эволюции методов лечения алкоголизма и методов его профилактики — это движение в сторону все большего их сочетания. В настоящее время один какой-либо метод, будучи ведущим, непременно включается в сочетание с другими. Так, аверсивная, или «устрашающая», терапия дополняется групповыми дискуссиями, техниками релаксации, самовнушением, разъяснением губительного действия алкоголя и т. п. Почти непременным условием по прохождении курса считается сохранение в течение некоторого времени контакта с врачом, польза которого состоит в выполнении не столько функции контроля за соблюдением рекомендаций, сколько функции социального подкрепления приобретенных установок на образ жизни без спиртного. Многочисленные данные как в нашей стране, так и за рубежом свидетельствуют о том, что эффективность любого метода значительно повышается, если на этапе поддерживающей терапии пациент имеет возможность вступить в группу единомышленников, будь то бывшие пациенты той же клиники или другая группа, где люди взаимно поддерживают друг друга в решении жить без алкоголя. Важнейшим условием успеха при этом оказывается атмосфера взаимопонимания, доброжелательства, демократизма, теплоты, человечности и другие целительные сами по себе свойства нормального социального взаимодействия.

Таким образом, за последние десятилетия наука весьма продвинулась вперед в деле изучения своего объекта. И, как это всегда бывает, в процессе научного познания возникло гораздо больше вопросов, чем их было разрешено, не говоря уже о том, что многие старые вопросы остались без решения. Не имея возможности даже бегло перечислить все эти новые и старые загадки, мы остановимся в заключение данной главы лишь на одной из них, поскольку в ней переплетается большое количество и теоретических и практических проблем. Речь идет о так называемом «возвращении к контролируемой выпивке» либо в результате личных усилий по повышению самоконтроля, либо с помощью специального обучения.

Не нужно особой фантазии для того, чтобы представить себе, сколько проблем и общественных, и личных сразу исчезло (см. выше перечень ВОЗ), если бы вдруг появилось всемогущее средство, обеспечивающее гарантированное, «без последствий», «культурное питие», «по чуть-чуть», «для веселья» и т. п. Напомним в этой связи аргументы сторонников «умеренности», выдвигаемые против концепции «полной трезвости». Большинство людей и так, мол, пьет без серьезных последствий, поэтому если бы можно было вернуть сбившееся с пути истинного «проблемное» меньшинство, то и проблем — никаких! Что же касается самого этого меньшинства, то его «голубая мечта» именно в этом и состоит — не создавать проблем большинству, а радоваться с ним вместе, быть «как все».

Для науки нет запретных зон. Она должна была проверить и этот вариант решения проблемы пьянства и алкоголизма. Кроме того, исследование возможности возвращения к «социально приемлемому» потреблению алкоголя могло бы существенно изменить представление о критериях эффективности того или иного метода, снизить чрезвычайно строгие критерии выздоровления, повысить одновременно оптимизм тех, кто явно не верит в эффективность существующих способов достижения почти, казалось бы, недостижимой, утопической цели — жить трезвенником в пьющем обществе, и вместо этого поставить другую, более реалистическую цель — вновь стать «как все». Обоснованность такого подхода представлялась оправданной двумя обстоятельствами: действительно неудовлетворительной эффективностью имеющихся методов и эмпирическими фактами, подтверждающими па первый взгляд реальность некоего промежуточного варианта, возврата к умеренной выпивке, а впоследствии и к воздержанию от нее.

История исследований, преследовавших указанную выше научно-практическую цель, весьма поучительна. Первые сообщения об обнадеживающих результатах появились в 50-е годы, однако дискуссию по проблеме «можно ли научить пить алкоголика» (может ли он научиться этому сам) открыла публикация Д. Девис в 1962 г. сенсационных результатов — семь хронических алкоголиков из 93 после курса лечения с ориентацией на полное воздержание тем не менее продолжали в течение довольно долгого времени (от семи до одиннадцати лет) умеренно пить[4] (Девис, 1962). Тем самым была поколеблена уверенность в общепринятом мнении об алкоголизме как принципиально неизлечимой болезни, ибо алкоголик, умеющий «пить как все», уже не алкоголик. В различных странах началась разработка эффективных методов обучения. Однако попытки выработать внутренний самоконтроль с помощью электрошока (в течение ряда сеансов больной приучается соблюдать допустимую социальную норму) в случае превышения нормы или, напротив, с помощью поощрения (в случае «хорошего поведения») оказались довольно разочаровывающими: уже через шесть месяцев пациенты теряли самоконтроль (Миллс и соавт., 1971; Сильверстайн и соавт., 1974). Самым известным и дискуссионным вплоть до настоящего времени считается исследование супругов М. Собелл и Л. Собелл (1973), которые предприняли, казалось бы, все необходимые меры для достижения необходимого результата при одновременном соблюдении всех правил научного эксперимента. Его процедура состояла в следующем.

В одной из клиник штата Калифорния были отобраны 70 алкоголиков (мужчин). Необходимыми требованиями были: желание и просьба самого испытуемого, наличие социальной поддержки этого желания вне клиники (у семьи или близких) и опыт (без эксцессов) выпивки в прошлом. Решение о включении в эксперимент принималось экспериментаторами коллективно. Отобранные испытуемые были разделены на четыре группы. Первые две составили испытуемые, ориентированные на полное воздержание, вторую — ориентированные на контролируемую выпивку. Внутри каждой из этих ориентаций одна группа проходила специальный дополнительный курс терапии, другая его не получала, будучи контрольной. Обычный курс включал медикаментозную терапию, физиотерапию, групповые дискуссии, трудотерапию и т. п. Дополнительный курс представлял собой цикл из семнадцати специально разработанных процедур, в которые входили следующие. Выяснение «ситуаций риска», влекущих обычно к превышению нормы, с соответствующими рекомендациями по выходу из них; обучение норме с помощью электрошока; напаивание до состояния чрезмерного опьянения с видеозаписью и ее последующим анализом совместно с испытуемым; выполнение заданий различного рода в состоянии опьянения для демонстрации пагубного влияния алкоголя на эффективность деятельности и ряд других. Затем через шесть недель, шесть месяцев, год и два года собиралась информация о поведении испытуемых у них самих и значимого окружения. Успешность или неуспешность эксперимента определялась по критерию улучшения межличностных отношений, способности преодолевать стрессовые ситуации и количеству дней, когда выпивка контролировалась или, наоборот, не контролировалась. Отметим, что норма была принята весьма либеральная: около двухсот граммов в день крепких напитков за непродолжительное время или около трехсот грамм в течение одного-двух дней. Такой день считался контролируемым. День, во время которого потреблялось количество, превышающее триста грамм или более чем трехдневное потребление по двести — двести пятьдесят грамм ежедневно, считался «пьяным». «Трезвыми» считались дни, когда спиртное вообще не потреблялось, в том числе и дни, когда воздержание было вынужденным, например в больнице или в полицейском участке.

Из четырех групп — (1) ориентированная на контроль и с дополнительным курсом; 2) ориентированная на контроль и без дополнительного курса; 3) ориентированная на воздержание и с дополнительным курсом; 4) ориентированная на воздержание и без дополнительного курса) — наилучших результатов добилась первая. Испытуемые этой группы по истечении двух лет постоянного наблюдения показали улучшение производственной деятельности, межличностных отношений, у них постепенно увеличивалось количество трезвых дней. Супруги Собелл заявили о возможности создания так называемой индивидуализированной поведенческой терапии (ИПТ) для возвращения желающих к социально приемлемому потреблению.

Реакция на этот эксперимент и в научной среде, и в обществе в целом была исключительно бурной и эмоциональной, как того и следовало ожидать. Достаточно привести лишь два примера. В одной из национальных телепередач комментатор выступал на фоне могилы одного из умерших участников успешной группы, как бы демонстрируя тем самым конечный результат попыток вернуться к нормальному потреблению (Марлатт, 1983). Через десять лет после эксперимента супругов Собелл группа исследователей провела самостоятельную оценку результатов по своим критериям и пришла к выводу о том, что положение дел у так называемых излечившихся диаметрально противоположно: у 19 из 20 пациентов программы оно не улучшилось, а ухудшилось. Высказывались сомнения о строгости соблюдения правил научного эксперимента. Создавались комиссии и проводились слушания по этому поводу. Огромную популярность приобрела литература по способам самообучения социально приемлемому потреблению, технологии самоконтроля, причем не только в сфере алкоголизма и пьянства (обзор этих дискуссий см.: Марлатт, 1983), во многих западных странах появились школы и курсы, обучающие желающих «научиться пить». Поскольку действительно существуют данные и литературные (научные обзоры), и эмпирические, свидетельствующие по меньшей мере о том, что даже проблемный пьяница и алкоголик необязательно теряет контроль над выпитым после первой же рюмки, необходимо четко определить авторскую позицию по вопросу: «Если нельзя, но очень хочется, то может быть можно?» Наш ответ прост и однозначен: «Нельзя». И вот почему.

Разумеется, лучше пить меньше, чем обычно; лучше уметь сохранять самоконтроль, чем терять его; лучше время от времени останавливаться, чем пить «не просыхая»; но возникают встречные вопросы: «Во имя чего?», «Где гарантии, что это всегда будет беспроблемно?», «Стоит ли тратить столько усилий и волевых и интеллектуальных для того, чтобы всего лишь не чувствовать себя „белой вороной", или для того, чтобы гоняться за иллюзиями вместо реальных радостей?»

Конкретные данные по этому поводу свидетельствуют так же определенно: рано или поздно контроль теряется, даже беспроблемно пьющий может поставить себя в такое положение, которое перечеркнет и искорежит всю его предыдущую жизнь, сохранение культурного потребления для одних влечет приобщение к спиртному с непредсказуемым результатом для других (в первую очередь для потомства, как своего, так и чужого).

Наконец, действительно ли контролируемое пьянство столь большое субъективное благо по сравнению, как это (опять!) ни парадоксально, с пьянством безудержным и безоглядным? Вот что говорит по этому поводу специалист с огромным клиническим опытом Д. Стюарт, один из участников упомянутой дискуссии.

«Алкоголик страдает больше от того, что вынужден контролировать свою выпивку, чем от потери контроля... Он меньше всего заинтересован в контроле. Ему нужна свобода. Алкоголик, постоянно контролирующий себя, плохой пример радостной трезвости.

Свободные алкоголики, годами сохраняющие трезвость, знают, что они не могут позволить себе выпить совсем. Им не нужен самоконтроль. Почему? Да потому, что им не с чем бороться. Они переносят свои привычки в трезвую жизнь. Они хотят чувствовать себя хорошо, так же хорошо, как они себя чувствовали, когда пили. И тогда они хотели себя чувствовать хорошо. Их привычка в том, что они постоянно стремятся чувствовать себя хорошо. И эта тяга сохраняется теперь в состоянии трезвости в программе, которая снимает желание контролировать себя или лечиться. Любая хорошая программа делает упор на свободе, а не на контроле. Контроль — такой же враг свободы, как и страх. Там, где есть контроль, есть и страх его потерять...

Если супруги Собелл хотели показать, что алкоголики могут управлять своей выпивкой в течение некоторого времени, то это для нас далеко не новость. Алкоголики часто пьют, контролируя себя, прежде чем умрут от этого или бросят пить. Но они все единодушны в том, что самоконтроль отравляет удовольствие от выпивки. Самоконтроль не та цель, к которой стремятся пьющие, ни тогда, когда они пьют, ни тогда, когда себя контролируют, потому что самоконтроль мешает больше всего тому, к чему они страстно тянутся,— свободе! Полное воздержание как средство сохранения трезвости необходимо, чтобы снять с них бремя самоконтроля и позволить им наслаждаться свободой, которую они находят в сообществе единомышленников. Тем самым они находят ту свободу, к которой стремились.

...Воздержание от выпивки — это лишь одно из условий постоянной свободы для алкоголика. Большинство алкоголиков, которые не пьют годами, согласятся с этим, но одним воздержанием нельзя добиться трезвости. В трезвости есть своя творческая дисциплина, которая отсутствует в воздержании ради воздержания. Воздержание как самоцель, с помощью силы воли — это контроль, но воздержание как пристрастие к трезвости — это сознательное действие, выражающее любовь к ней» (Стюарт, 1985).

Другой участник дискуссии, сотрудник клиники, в которой курс терапии ежегодно проходят более 2 тыс. пациентов с разными стадиями алкоголизации,— Дж. Уоллэс указывал на то, что практически все проблемно пьющие в той или иной степени до начала лечения пытались контролировать потребление спиртного, но с одинаковым результатом. Он сообщает об одном проведенном им опросе в группе из 160 пациентов. На вопрос: «Пытались ли вы контролировать количество выпитого или возможные отрицательные последствия злоупотребления?» — все 160 ответили:      «Пытались». На вопрос: «Скольким из вас это удалось?» — все 160 ответили: «Мне нет». На вопрос: «Кто из вас считает, что сможет успешно контролировать потребление после лечения?» — все 160 ответили: «Не я». (Уоллэс, 1985).

Дискуссия о возможности возвращения к социально приемлемому потреблению, продолжающаяся и поныне, будучи перенесена средствами массовой информации в общество, принесла и отрицательные, и положительные результаты. К отрицательным, несомненно, относится пропаганда якобы легкого обратного, «и теперь уже насовсем», перехода к «нормальной» выпивке, которая бесспорно усугубила страдания, бессмысленно продлила беды тех, кто с надеждой уцепился за спасительную соломинку, брошенную не кем иным, а «самой» наукой.

К положительным же результатам, полученным в основном в ходе дискуссии, можно отнести знания, более глубоко и дифференцированно раскрывающие природу прекращения пьянства и алкоголизма. Так, в центр внимания попали факты, свидетельствующие о том, что причиной прекращения потребления могут стать самые различные обстоятельства: протест против наложенного обществом клейма «алкоголик» (с соответствующей реакцией — «Я вам всем докажу!»), отвращение к унизительной довольно часто процедуре лечения; ухудшение здоровья; поразившая воображение информация о вреде алкоголя; психологическая травма, связанная (иногда и необязательно) с алкоголем; духовный переворот, психологическая конверсия, пересмотр системы ценностей.

Было получено много данных, свидетельствующих о благоприятном прогнозе для тех людей, которые моложе сорока лет; состоят в браке (если только он сам не является причиной пьянства в силу своей конфликтности); имеют работу и хорошую профессиональную квалификацию; сохранили социальные связи и могут рассчитывать на социальную поддержку со стороны других людей; верят (!) в то, что они не алкоголики (Истмэн, 1984; Марлатт, 1983).

Особенно убедительно были подтверждены: важная, почти обязательная роль взаимопонимания между врачом и пациентом, между пациентом и его ближайшим окружением, настроенность пациента на желаемый результат; его убежденность в том, что, во-первых, этот результат ему самому нужен и, во-вторых, что он достижим, огромное значение групповой поддерживающей терапии после принятия решения и прохождения курса лечения.

Наконец, общим положительным результатом дискуссии как социокультурного факта явился огромный интерес к самой проблеме алкоголизма, способам ее решения, в том числе и «силами самих утопающих», для которых было выпущено множество самых разнообразных по качеству и форме пособий на одну тему: «Как бросить пить». Почти во всех из них содержалась настоятельная рекомендация — обратиться после прохождения курса к сообществу «Анонимные алкоголики» (АА).