Глава
10 Критерии эффективности психотерапии и реабилитации
Оглавление
Развитие реабилитационного направления в
наркологии, так же как и в психиатрии, предполагает системное воздействие на
комплекс медико-психологических и социально-психологических характеристик
больных и диктует необходимость разработки критериев эффективности
психосоциальных методов терапии [Chalmers D., Wallace J., 1978; Воловик В. М.,
1980; Гузиков Б. М., 1982; Кабанов М. М., 1985; Карвасарский Б. Д., 1985;
Гузиков Б. М., Мейроян А. А., 1987].
В наркологии до недавнего времени
результаты лечения оценивались по длительности ремиссии. Важность этого
показателя бесспорна, однако сам по себе он далеко не всегда отражает меру
усилий, затраченных врачами, медицинскими психологами, младшим и средним
медперсоналом на проведение лечебно-восстановительных мероприятий. По нему
трудно сделать заключение о том, какие задачи реабилитации были реализованы и
насколько успешно: нередки случаи длительных ремиссий у больных, которые
получали традиционный курс медикаментозного лечения от алкоголизма без
серьезного психотерапевтического сопровождения; у определенной части отмечаются
многолетние спонтанные ремиссии {Качаев А. К., 1983]. Относительность критерия
«длительность ремиссии» становится явной при оценке эффективности участия
больных в трех, следующих один за другим, этапах реабилитации —
восстановительном, реадаптационном и собственно реабилитационном, минимальная
продолжительность - которых — 1 год. Можно ли считать успешными лечебные воздействия,
если рецидив заболевания наблюдался через полгода после окончания третьего
этапа? Видимо нет, хотя формально ремиссия длилась 1,5 года.
В последние годы
специалистами-наркологами все больше осознается необходимость разработки
системы критериев, по которым оценивается эффективность терапии и реадаптации
больных алкоголизмом, прогнозируется длительность ремиссий и успешность
социально-психологической адаптации. Методологический анализ, проведенный L.
Sobell, М. Sobell (1982), показал, что более чем в 200 исследованиях
эффективности, выполненных с 1942 по 1977 г., ее критерии были несовершенными.
Прогресс, наблюдавшийся в последующем, обусловлен тремя основными факторами.
Первый заключается в возникновении «поведенчески ориентированных» методов лечения,
при которых терапевты стремятся вычленить и измерить всевозможные аспекты
поведения больных. Второй связан с проверкой концепции «контролируемого
потребления» у больных алкоголизмом, потребовавшей тщательных катамнестических
измерений количества потребляемого этанола в день, диагностики функций печени
для определения недавнего запоя и т. д. Третий фактор — доказательства
существенных различий эффективности, определяющихся особенностями поведения до
и после лечения.
Как известно, оптимальное сочетание «тип
пациента — тип лечения» существенно повышает эффективность терапии, а его
отсутствие понижает ее [Gibbs L., 1981]. Когда имеется возможность отобрать
больных для определенного вида лечения, к получению которого они имеют сильную
мотивацию — например, приезжают издалека, не скупясь на значительные дорожные
расходы, выстаивают длинные, порой многодневные, очереди к врачам, авторитет
которых для них непререкаем, а до этого сохраняют обязательную по условиям
приема 20-дневную трезвость,— обеспечивается высокая эффективность терапии, как
правило, ограничивающейся каким-либо вариантом внушения [Гузиков Б. М., Мейроян
А. А., 1986]. Если же отбор не производится, а к тому же у больных имеется
третья форма анозогнозии (см. гл. 6) с выраженными асоциальными тенденциями
(например, контингент ЛТП), эффективность лечения может быть очень низкой, не
превышающей 5... 10 % годовых ремиссий.
В оценках эффективности практически не
учитываются установки, предшествовавшие лечению. Поэтому оказывается, что
группы больных, получавших минимальное и интенсивное лечение, при
катамнестическом сравнении имеют одни и те же показатели длительности ремиссий
[Cohen S., 1981; Мирошниченко Л., Ураков М. Г., 1986]. Уровень осознания
алкогольных проблем может быть таким высоким, что больные самостоятельно
прекращают алкоголизацию [Gordis L., Ludwig А., 1985].
С. Eastman, Н. Norris (1982) исследовали
связь между алкогольной зависимостью, ее аутоидентификацией и рецидивами женщин
и мужчин и пришли к выводу, что основной детерминантой алкоголизации является
определенная установка. Этот вывод подтвердили F. Rist, Н. Watzl (1983) при
оценке эффективности «тренинга уверенного поведения» в ситуациях, провоцирующих
алкоголизацию, у клинически однородной выборки из 145 женщин больных
алкоголизмом. Они были разделены на 2 группы в зависимости от субъективной
оценки трудности воздержания от потребления алкоголя (опасности рецидива) и
степени ожидаемого дискомфорта в ситуациях, провоцирующих алкоголизацию.
Субъективные ожидания эффективности терапии до ее начала, отражающие
убежденность пациенток в способности сохранить трезвость, предопределяли
меньшую вероятность рецидивов.
Учитывая названные обстоятельства и
основываясь на многолетнем опыте работы, нами предложены 9 критериев оценки
эффективности психотерапии и реабилитации женщин и мужчин, больных
алкоголизмом, которые приведены далее в шкале. Их применение предполагает
прежде всего качественную характеристику динамики системы отношений и поведения
больных в процессе лечебно-восстановительных мероприятий.
Формализация критериев позволяет
сравнивать действенность различных реабилитационных программ, использовать
математические методы ее объективизации. Поэтому в шкале предусмотрена также
возможность количественной оценки. Степень позитивности происшедших изменений
возрастает от «а» к «в» и от 1 к 3. Цифры 1, 2, 3 (оценка в баллах)
представляют собой три градации психометрической шкалы: чем выше балл, тем выше
оценка эффективности.
Преодоление
анозогнозии.
1-й критерий:
а) понимание алкогольной болезни требует
учета общих представлений больных об алкоголизме, злоупотреблении алкоголем,
умеренном его потреблении. Уровень этого понимания, косвенно характеризуя и
анозогнозию, часто является одним из наиболее объективных источников информации
о степени ее выраженности, тем более что больные, как правило, не скрывают
своих истинных взглядов на различные аспекты алкогольной проблемы. Среди них
весьма распространены заблуждения относительно «целебных» свойств алкоголя —
возможности лечения им различных заболеваний, начиная от простудных и до
онкологических, снятия с его помощью напряжения при стрессовых
психотравмирующих жизненных ситуациях и т. д. Неверно интерпретируются причины
возникновения алкоголизма, злоупотребления алкоголем, которые обычно сводятся к
экзогенным воздействиям: неблагоприятное социальное окружение, семейные
конфликты, пьянство родителей, доступность алкогольных напитков и даже
государственная торговля ими.
Широкое распространение имеет среди
больных также неадекватная оценка поведения злоупотребляющих алкоголем — они
воспринимаются, скорее, как мученики, хорошие, но «слабые» люди, к которым
несправедливы судьба, общество, их близкие и которые нуждаются в понимании,
сочувствии, опеке. Неоднократные попадания таких лиц в медвытрезвители зачастую
не рассматриваются как признаки злоупотребления алкоголем и алкоголизма,
сигналы о необходимости прекратить пьянство, пойти на прием к наркологу.
Правильное понимание различных аспектов
алкогольной проблемы и алкоголизма предполагает наличие критичного отношения к
любым нарушениям норм поведения, обусловленных алкоголизацией;
б) идентификация своего алкоголизма
начинается обычно с признания больными того факта, что причины злоупотребления
алкоголем скрыты в них самих, а внешние обстоятельства лишь повод для их
проявления. Больные нередко утверждают, что у них отсутствует болезненное
влечение к спиртному, поскольку имели место «светлые» промежутки между запоями
или потому, что они никогда не пили в одиночестве или без повода. Наиболее
тяжелые алкогольные эксцессы находят, с их точки зрения, оправдание в сложном
стечении жизненных обстоятельств, интра- и интерперсональных конфликтах.
Высокая толерантность объясняется ими как индивидуальная особенность организма,
не имеющая существенного значения в диагностике алкоголизма. Наличие синдрома
похмелья признается, как правило, лишь в случаях его тяжелых проявлений.
Симптомы второго ранга — алкогольные выпадения памяти, нарушения сна,
анорексия, раздражительность, психопатические заострения характера и т. д.—
обычно не отрицаются больными, но значение их занижается. Защитная функция
анозогнозии наглядно проявляется и при объяснении больными причин алкогольных
психозов: признать столь серьезные нарушения психики следствием неспособности
контролировать влечение к алкоголю — значит, нанести себе сильный
психотравмирующий удар.
Идентификация алкоголизма предполагает
признание неспособности «умеренно» потреблять алкоголь и невозможности
позитивных изменений в жизни без отказа от него;
в) установка на трезвость интегрирует
знания о различных аспектах алкоголизма, правильное отношение к своей болезни,
понимание невозможности умеренного потребления алкоголя и готовность вести
трезвеннический образ жизни. Следует различать мнимые и истинные установки на
трезвость. При мнимых решение «не пить» принимается на определенный срок, как
правило, для того, чтобы «привести в порядок нервную систему», «очистить
организм», «разрядить конфликтную ситуацию» в семье или на производстве,
дождаться окончания действия специальных противоалкогольных препаратов —
например, тетурама. При этих установках различные жизненные обстоятельства
называются в качестве возможной причины возвратам к алкоголизации — психотравмы,
влияние пьющих компаний, празднование торжественных дат и т. д. Истинным
установкам свойственны понимание возможности противостоять провоцирующим
воздействиям и наличие определенных планов, схем поведения, предупреждающих
«срывы» и рецидивы болезни. При таких установках длительность воздержания не
ограничивается какими-либо сроками, она планируется на долгие годы.
Формирование
адекватного отношения к лечению.
2-й критерий:
а) осознание принудительного характера
обращения за лечением требует специального внимания. У больных часто отмечается
неверное представление, что обращение в наркологическое учреждение было
добровольным, хотя оно было вызвано тяжелым состоянием здоровья, угрозой
распада семьи, увольнением по 33-й статье КЗОТ с работы и т. д. Осознание
«принудительности» лечения способствует пониманию тяжести зависимости от
алкоголя, более активному и ответственному участию в реабилитационных
мероприятиях;
б) активность участия в комплексе
лечебно-восстановительных мероприятий основывается на понимании множественности
отрицательных последствий злоупотребления алкоголем, приводящего к психическим
и соматическим нарушениям, формированию дисгармоничной системы отношений.
Формальное признание необходимости комплексного лечения проявляется в
требованиях, просьбах преимущественного назначения общеукрепляющий или
специальной антиалкогольной терапии, в чрезмерной вере в лекарственные средства
и непонимании роли психотерапии и самоконтроля;
в) участие в поддерживающей терапии
является, как известно, важным условием достижения и сохранения длительных
ремиссий. Готовность участвовать в поддерживающей терапии отражает меру
адекватности отношения больных к своему лечению. Оправдание невозможности
регулярно посещать наркологический диспансер, кабинет, групповые занятия,
коллективные профилактические беседы в большинстве случаев свидетельствует о
недостаточно серьезном отношении к лечению, высокой вероятности рецидива
заболевания.
Формирование
адекватного отношения к себе.
3-й критерий:
а) объективная оценка своих личностных
особенностей представляет для больных алкоголизмом большую трудность, главным
образом по двум причинам, Во-первых, существование защитного механизма
анозогнозии предопределяет некритичность самооценок своих интеллектуальных,
эмоциональных, волевых и иных качеств. Причины личных неудач, замедленное
самосовершенствование или его отсутствие объясняются неблагоприятными
экзогенными обстоятельствами, так же как и причины алкоголизации. Во-вторых,
ошибки и искажения самовосприятия часто определяются хронической интоксикацией
либо ее последствиями, что усугубляется нередким свойством игнорировать
собственные недостатки.
Самооценки больных могут быть чрезмерно
завышены или занижены (последнее чаще отмечается у женщин). Переоценка или
недооценка своих достоинств и недостатков, профессиональной и социальной
компетентности, привлекательности для представителей противоположного пола
существенно осложняет социально-психологическую адаптацию и в значительной мере
определяет способность достижения и сохранения трезвости. Объективизация
представлений о себе является одной из основ самоанализа и самоконтроля;
б) принятие себя. Знание о себе без
эмоционального отношения мало способствует регуляции поведения. Принятие
объективных самооценок непременно сказывается на уровне самоуважения, динамика
которого показывает, какое значение для больных имело открытие их «я». При
снижении завышенных самооценок уровень самоуважения может резко упасть, что
приводит иногда к депрессивным реакциям. При повышении самооценок подъем
самоуважения может вызывать длительно продолжающееся благодушие, приостановить
процесс самосовершенствования. Стабилизация самоуважения, отражающая
осознанные, объективизированные самооценки, завершает сложный процесс принятия
больными своих личностных особенностей такими, какие они есть;
в) коррекция личностных особенностей.
Коррекции подвергаются прежде всего те из них, существование которых вызывает
состояния психологического дискомфорта, дезадаптированности — повышенная
тревога, чувство вины, мнительность, раздражительность, неуверенность,
гипоманиакальность, импульсивность, демонстративность поведения и т. д.
Понимание необходимости всю жизнь анализировать проявление личностных
особенностей и корригировать их свидетельствует о формировании адекватного
отношения к себе.
Коррекция
дисгармоничных стереотипов межличностных отношений.
4-й критерий:
а) осознание стереотипов межличностных
отношений часто затрудняется по тем же причинам, что и объективизация
личностных особенностей. Кроме того, нелегко отделить межличностные стереотипы
общения, сформировавшиеся в процессе относительно нормальной жизнедеятельности,
от тех, которые обусловлены систематической алкоголизацией. Например,
столкновения с окружающими на работе или в семье могут быть отражением
личностных особенностей, неправильной оценки своего интерперсонального статуса
либо являться реакцией на призывы прекратить злоупотребление алкоголем и начать
лечение. Зависимость, угодливость могут быть формой защиты от обвинений
окружающих, а по достижении трезвости сменяться на ровный, уверенный стиль
поведения в межличностных отношениях. Рентные установки в отношениях с близкими
не всегда отражают эгоцентризм поведения; они могут свидетельствовать о том,
что прежде всего сами близкие укрепляют их гиперопекой. Уверенность,
общительность, наблюдающиеся у больных в «пьющих» компаниях, часто сменяются
подавленностью и замкнутостью при общении в трезвом состоянии, независимо от
того, месяц или год длится воздержание от потребления алкоголя;
б) выявление причин дисгармоничности
межличностных отношений. Среди них можно выделить три основных — алкоголизация,
личностные особенности, неадекватные требования к окружающим. Серьезные
затруднения, как правило, вызывает осознание неоправданности требований к
окружающим, особенно к близким — от них ждут абсолютного понимания сложности
положения, в которое попали больные, обратившись за лечением, требуют
финансовой и моральной поддержки, снятия ряда обязанностей, зачастую —
установления «сухого закона» в доме. Аналогичные пожелания высказываются
товарищам по работе, администрации учреждений и предприятий. Когда с такими
требованиями не считаются, у больных нередко развиваются состояния фрустрации,
они могут даже шантажировать окружающих угрозой «срыва» или рецидива, добиваясь
признания своих «прав»;
в) освоение адаптивных стереотипов
межличностных отношений продолжается длительное время, часто годами. Оно
предполагает прежде всего формирование способности оценивать правильность или
неправильность общения с близкими, окружающими. В большинстве случаев такое
освоение эффективно осуществляется при участии больных в групповой и семейной
психотерапии, в работе психотерапевтического сообщества, где члены группы,
родственники, терапевты дают неформальные и объективные оценки успешности
межличностных контактов.
Преодоление
кризиса морально-этических ценностей.
5-й критерий:
а) осознание кризиса морально-этических
ценностей неизбежно возникает при успешно протекающем процессе реабилитации.
Процесс такого осознания легко фиксируется в беседах с больными — исчезают
декларативный негативизм, эгоцентризм, подчеркиваемое пренебрежение мнением
окружающих, общепринятыми нормами поведения, нивелируются утилитарные
ценностные ориентации, что прежде всего отражается в появлении депрессивных
переживаний, суицидальных мыслей, экзистенциальной фрустрации. Больные
признают, что потеряли ориентиры в жизни, плохо понимают, каковы их ближайшие и
отдаленные цели;
б) понимание своих истинных ценностных
ориентаций происходит обычно скачкообразно, поскольку после состояния кризиса
нередко возникают нереальные планы переустройства своей жизни: смены места
работы, рода занятий, обучения новым специальностям, приобретения экзотических
хобби и т. д. Затем, при правильной психотерапевтической работе, появляется
более отчетливое представление о том, какие ценности должны реализоваться в
ближайшие годы, какое место они занимают в структуре ценностных ориентаций;
в) формирование социально-значимых
ценностных ориентаций должно помочь больным преодолеть состояние
морально-этической оторванности, отгороженности от общества, показать им
принципиальную невозможность реализации своих собственных ценностей, если они
не вписываются в контекст общественной жизни; помочь осознать, что творческий
труд, а не работа за вознаграждение, уважение других людей Являются основами
ресоциализации.
Формирование
трезвеннического мировоззрения.
6-й критерий:
а) коррекция поведения, связанного с гиперкомпенсаторным
представлением о своей трезвости. Суть этого представления в том, что
собственные антиалкогольные позиции провозглашаются всеобщей нормой поведения,
а инакомыслящие становятся чуть ли не личными врагами;
б) укрепление трезвеннического
мировоззрения. У больных накапливается опыт преодоления трудностей адаптации к
трезвой жизни. Появляется потребность поделиться этим опытом с начинающими лечение
и с теми, кто еще не осознал необходимости обращения за помощью в
наркологическое учреждение. Такая потребность свидетельствует о зрелости
трезвеннического мировоззрения;
в) отсутствие мотивов, объясняющих
возможность возврата к алкоголизации, отражает уверенность в сохранении
трезвости на протяжении всей жизни. В этом случае вид и запах алкогольных
напитков не вызывают колебаний настроения. Общение в пьющих компаниях не приводит
к возникновению дискомфорта. Больные ведут к наркологам близких, знакомых с
начальными признаками алкоголизма или в развернутой его стадии. Участвуют в
индивидуальных беседах и групповых занятиях с больными, оказывают им помощь в
период после окончания курса терапии. Такая помощь не только укрепляет их
трезвенническое мировоззрение, но и повышает самоуважение, способствует
реализации высоких морально-этических ценностей, исключает возврат к
алкоголизации.
Навыки
здорового образа жизни.
7-й критерий:
а) понимание необходимости укрепления
здоровья приходит к больным, как правило, спустя несколько месяцев после
окончания восстановительного лечения, когда дают себя знать соматические
нарушения, вызванные злоупотреблением алкоголем и оставшиеся незамеченными в
постинтоксикационный период и в начальный период адаптации к трезвости. Требует
специального внимания формирование адекватных представлений о закономерностях
сексуальной жизни, так как у больных в этот период часты нарушения в этой
сфере;
б) выбор профилактических и
гигиенических способов укрепления здоровья. Как правило, он происходит
непросто. Пробуются разные способы, субъективно оценивается действие на
организм и настроение. Сомнения в оправданности их использования разрешаются в
консультациях с врачами. Нередко, например, занятия бегом заменяются на
ежевечерние прогулки или плавание в бассейне. Отличительная особенность этого
пункта — конкретная деятельность, отражающая истинную убежденность в
необходимости укреплять здоровье;
в) систематическое проведение
профилактических и гигиенических мероприятий. Оно отражает высокий уровень
понимания и адекватности выбора способов укрепления здоровья, а также
сформировавшейся потребности в их реализации. Выраженность этой потребности
обычно столь велика, что отказ от нее приводит к стойкому дискомфорту —
физическому и психическому. Систематическое проведение профилактических и
гигиенических мероприятий подразумевает и то, что больные в случае
невозможности выполнения привычной программы (из-за смены условий жизни,
возрастных изменений организма и т. п.) переключаются на другие варианты.
Социально-трудовая
реадаптация.
8-й критерий:
а) оптимальный выбор профессии, места
работы необходим главным образом для тех, кто снижался по служебной лестнице в
результате злоупотребления алкоголем, менял места работы в поисках таких,
которые благоприятствуют удовлетворению потребности в алкоголе, покрытию
прогулов и т. п. С целью реадаптации больных следует рекомендовать им по
возможности не торопиться менять место работы, а вернуть себе репутацию
ответственных, профессиональных работников в том же трудовом коллективе, где
она была нарушена из-за алкоголизации;
б) совершенствование профессиональных
способностей важно не только для успешной реадаптации больных, но и для
повышения их самооценки, самоуважения, обеспечения возможностей гармонического
развития личности. Такое совершенствование способствует и преодолению чувства
вины за «алкогольное прошлое», которое больные испытывают долгие годы,
формирует уверенность в себе, стабилизирует психическое функционирование;
в) восстановление личного и социального
статуса является итогом длительной реабилитационной работы, характеристикой ее
максимальной эффективности и предполагает, что «бывшие» больные стали
полноправными членами общества.
Длительность
н устойчивость ремиссии.
9-й критерий:
а) неустойчивая ремиссия — длительная
(полгода и более), но сопровождающаяся срывами, не приводящими, однако, к
рецидивам. Она отражает нестойкость трезвеннических установок больных,
сохранившуюся анозогнозию. Характеризует незаконченность процесса реабилитации,
эффективность которого в большинстве случаев оценивается не выше 1 балла по
каждому из приведенных критериев;
б) устойчивая ремиссия, длительностью
год и более, без «срывов», считая с момента завершения участия в
реабилитационных программах. Как правило, соответствует 2 баллам по большинству
предлагаемых критериев;
в) длительная и устойчивая ремиссия (5
лет и более) соответствует полному восстановлению социально-трудового статуса и
снятию с наркологического учета. Достигается в основном в тех случаях, когда по
всем критериям эффективность реабилитации можно оценить в 3 балла.
Подчеркнем, что оценка эффективности в
баллах носит условный характер. Никакая формализация не может заменить интуицию
врачей и медицинских психологов, основанную на опыте. Поэтому предполагаемая
шкала рассматривается лишь как подспорье в клинико-психологической оценке.
Значение тех или иных параметров для разных больных различно, и все же
представляется возможным следующим образом оценить эффективность психотерапии и
реабилитации: «низкая» (1...9 баллов, все или большинство градаций «а»);
«средняя» (10... 18 баллов, все или большинство градаций «а» и «6»); «высокая»
(27 баллов, все или большинство градаций «в»).
Постоянный контроль за эффективностью
психотерапии и реабилитации позволяет терапевтам оптимальнее планировать и
осуществлять лечебно-восстановительные мероприятия, лучше понимать клинические
и медико-психологические особенности женщин, больных алкоголизмом, способствует
их успешной социально-психологической адаптации. Объективные показатели
эффективности помогают совершенствовать профессиональное мастерство.
