Наука об алкоголе

Методы диагностики

 Оглавление

В каждой стране свой подход к решению проблемы раннего диагноза алкоголизма. В США, например, ведется поиск поведенческих критериев, критериев изменения профессиональной деятельности. Поэтому в последние годы появились многочисленные психологические тесты. Национальным советом по алкоголизму выпущен опросник, который включает 16 разделов для анализа психологических, поведенческих и социальных функций опрашиваемого. Вопросы охватывают сферу работы, семьи, финансов, взаимоотношений с полицией, здоровья. Анализируя ответы на них, американские медики определяют «ранние», «средние» и «поздние стадии» алкоголизма. Насколько точно они на этом основании ставят диагноз — вопрос спорный.

В Западной Европе используют так называемый мюнхенский алкогольный тест, основанный на подобных же принципах.

Психологической диагностикой алкоголизма увлеклись до того, что допустили самодиагностику болезни. Впрочем, европейские, наркологи справедливо полагают, что психологические тесты очень трудоемки, а результат их применения зависит от установки опрашиваемого, от того, насколько он откровенен или скрытен. Применение опросников в нашей стране, когда повсеместно развернута широкая противоалкогольная кампания, лишено смысла, ибо вряд ли можно рассчитывать на правдивые ответы тех, кто злоупотребляет спиртным.

Ищут европейские ученые и биологические критерии. Но не все они, как мы увидим, могут быть определяющими и служат лишь дополнением к основным методам ранней диагностики алкоголизма.

Основополагающими для суждения о состоянии или для распознавания болезни — патологического состояния организма в целом могут быть отдельные характеристики — клинические симптомы.

Биохимический диагноз, несмотря на высокий уровень знаний и исследовательской техники, не может заменить диагноза клинического. И не только потому, что биохимическое и клиническое состояния — различные категории представлений и подмена тут нелогична. Биохимические данные отражают лишь индивидуальный уровень обмена веществ. Диапазон его достаточно широк — генотип, пол, возраст, перенесенные заболевания создают неисчислимые биохимические варианты. Биохимический показатель может быть индивидуально «нормальным» и не свидетельствовать о выходе за пределы здоровья. Он может компенсироваться другим метаболическим звеном — состояние функционального баланса при этом сохраняется. Это происходит в любой отдельно рассматриваемой системе. Например, благополучно существуют люди с конституционально высоким кровяным давлением. Поэтому по одному только биохимическому или по любому другому отдельному показателю нельзя судить о выходе за пределы здоровья.

В этой связи как пример курьеза можно вспомнить попытки диагносцировать алкоголизм только на основании содержания в моче ацетона (кетонурии). Частые переломы костей у подозреваемых также служили «доказательством», что пациент страдает алкоголизмом.

Разумеется, массовость обследования в значительной мере гарантирует неслучайность биохимических находок. Если в обследуемой группе больных обнаруживается отклонение от условной нормы, можно считать его специфичным для алкоголизма. И все же, учитывая биохимическую индивидуальность, мы не будем считать его стопроцентным. Более того, подобное отклонение наблюдается и в случаях, не относящихся к алкоголизму.

Клинический показатель синтетичен. Он — результат ряда системных изменений и, бесспорно, говорит о выходе за пределы нормы, об утрате компенсации, о новом качестве состояния организма — болезни. Именно поэтому даже ограниченное число клинических характеристик дает возможность поставить диагноз, в то время как обширные лабораторные данные — лишь основание предположить его.

Однако при сборе анамнеза и субъективных данных нарколог, как и психиатр, сталкивается с рядом трудностей: больные могут добросовестно заблуждаться, давать искаженную трактовку своего состояния и даже активно скрывать плохое самочувствие, проявление болезни, ее длительность.

И вот здесь-то наркологам так важны не только точность и полнота клинического знания, но и дополняющие, объективизирующие лабораторные данные.

Но прежде чем познакомить читателей с основами комплексной диагностики, расскажем об исследованиях руководителя медслужбы государственных железных дорог Франции Пьера-Мари ЛeГо. Он пришел к выводу, что только злоупотребление вином является основной причиной прогулов, несчастных случаев, утраты здоровья и ранней смерти на транспорте. В 1950 году он вместе с Жаном-Мари Пертусьером организовал алкогольную клинику. Вскоре они предложили новые диагностические принципы выявления алкоголизма. Метод получил название «сетка ЛeГо». Состоит она из 12 разделов, расположенных по двум линиям. Первая линия включает объективные, кардинальные, по мнению ЛеГо, признаки, касающиеся трех аспектов физического состояния (кожа, глаза, язык) и трех областей возможного тремора — дрожания (рот, язык, конечности). На второй линии отражаются субъективные данные (психологические, пищеварительные и психомоторные), объем и консистенция печени, кровяное давление и вес. Здесь мы не будем обсуждать, почему авторы теста разделяют тремор и психомоторные нарушения, относя последние, наряду с расстройствами пищеварения, к субъективной патологии. Важно отметить, что сумма баллов (от 0 до 5 за каждый симптом) колебалась в зависимости от степени злоупотребления, а у выявленных этим методом больных алкоголизмом после лечения насчитывалось число баллов, соответствующее «умеренному потреблению». Последнее свидетельствует, что сетка ЛеГо выявляет скорее факт чрезмерного злоупотребления. Достижением ЛеГо, — а его трудно переоценить,— было предложение схемы развития винного алкоголизма и выявление угрожаемых случаев. Здесь его диагностическая сетка, позволяющая различать степени злоупотребления, оказалась адекватной именно ранней диагностике. Опасность наступаеттогда, когда по сетке ЛеГо отмечается 3 — 5 баллов, и этот этап французский исследователь оценивает как продромальный в развитии болезни. Следующий этап, первая стадия алкоголизма, характеризуется развитием физической зависимости, ухудшением физического здоровья — ее оценивают в 6—11 баллов. Для первой стадии характерно нарушение питания. Но возврат к норме еще возможен.

Второй стадии соответствует 12 — 17 баллов, третьей — 18 — 30 баллов. Эти две стадии характеризуются различной степенью выраженности психофизических осложнений. Необходимо абсолютное воздержание.

Как говорилось выше, сетка ЛеГо позволяет устанавливать алкоголизм на ранних этапах. Что же касается диагностики продрома, то, хотя авторы используют это понятие, они характеризуют данный период лишь количеством потребляемого спиртного.

Поиск комплексного метода диагностики алкоголизма ведется как за рубежом, так и в отечественной наркологии. При этом, как говорилось выше, основой диагноза является клиническая симптоматика, а лабораторные данные служат только дополнительными аргументами, объективизируют его, причем на всем протяжении болезни.

Необходимость в дополнительных объективных критериях диктуется не только известной долей субъективизма в клинической оценке. Значительное число симптомов продрома и начала болезни приурочены к моменту злоупотребления. Патология выступает в самом состоянии опьянения и связана с ним непосредственно. В период воздержания от спиртных напитков, во время обследования, возможно успешное сокрытие истинной картины, особенно если объективные сведения отсутствуют. Нередко, даже когда болезнь достигнет полного развития, когда клиника приобретает яркие черты, сами больные, а иногда и их близкие упорно отрицают злоупотребление. В этих случаях лабораторные данные, уже излишние для врача, приобретают доказательное значение для больного и его родственников, для немедицинских инстанций.

За последние десять лет диагностический арсенал наркологов значительно вырос. С 1976 года право на существование завоевал ферментный тест для диагностики алкоголизма. Он включает две характеристики: уровень активности ферментного комплекса и колебание этого уровня в течение короткого времени.

Начиная с периода систематической алкоголизации активность ферментного комплекса повышается и достигает максимума в разгар заболевания. Третьей стадии болезни соответствует его снижение — иногда он падает даже ниже нормы. Таким образом, развитие ферментопатин отражает общую направленность процесса при токсикоманиях: активизация — возбуждение функций — последующее их истощение.

Вторая характеристика теста дает возможность сопоставить уровень активности ферментного комплекса с интоксикационной патологией (быстрая динамика) или органной (отсутствие динамики или незначительные колебания) в течение 5 — 7 дней. И главное, степень приближения к норме позволяет дифференцировать бытовое злоупотребление и начало болезни. Если при первом активность сравнительно быстро снижается до нормального уровня, то уже в продроме она колеблется и остается выше нормы. Еще более она удалена от этой границы во второй стадии алкоголизма.

Хотя рассмотренный ферментный комплекс, бесспорно, связан с функциональным ответом печени па появление в организме этанола, гиперферментемня может отражать и адаптационную перестройку организма.

В качестве дополнительного диагностического тестапредложено и повышение поглотительно-выделительной функции печени, определяемое методом радиоизотопной гепатографии и стенограмм. С начала и на протяжении всей болезни показатели этой функции закономерно возрастают. Если при традиционных функциональных пробах печени (уровень липидов, уробилинурия, билирубинемия) через 20 — 25 дней воздержания бывают нормальные показатели, то этот тест позволяет диагностировать алкоголизм спустя год и более после прекращения злоупотребления. Метод может быть использован для ранней диагностики алкоголизма.

Убедителен тест, построенный на эндокринных показателях. С течением алкоголизма падает уровень мужского полового гормона тестостерона и возрастает уровень пролактина — гормона, вырабатываемого гипофизом, а разрыв этот растет в соответствии с давностью заболевания.

Разнообразие существующих тестов позволяет объективно поставить диагноз в различных условиях, при различных лабораторных возможностях.

Комплексный анализ алкоголизма может быть сделан с привлечением двух групп данных — поведенческих нарушений и самой заболеваемости. Началу заболевания соответствуют определенные признаки социальных отклонений, связанные с опьянением. Надо ли объяснять, что это такое? Ведь всем нам норой докучают конфликтность алкоголиков, нарушение ими общественного порядка, невыходы на работу, что сбивает рабочий ритм коллектива. Добавьте к этому доставку в медвытрезвитель, приводы в милицию. Все это, оказывается, можно использовать в диагностике. Одновременно с поведенческими отклонениями возрастает число обращений за медицинской помощью (знакомая картина, когда травматологи, токсикологи и другие специалисты скорой помощи несутся спасать пьяницу). То или иное сочетание наркологических клинических симптомов с признаками социальных и биологических нарушении позволяет в этой группе лиц выделить тех, кто находится в продроме, или больных в первой стадии алкоголизма. Метод пригоден при массовых обследованиях для определения, какая и в каких размерах медицинская помощь потребуется, какое социальное воздействие необходимо.

Особое значение в связи с проблемами диагностики приобретает раннее определение продрома, когда возврат с «обочины на дорогу жизни» еще легок, когда есть возможность «повернуться на сто восемьдесят градусов» и начать полноценное существование.

«Лицо» продрома, клинические критерии его и начальной стадии алкоголизма определяют уже известные нам признаки. Повышение жизненной активности, высокий фон настроения, хороший сон и аппетит, обсессивное влечение к опьянению и возможность целенаправленной активности в нем, дисхроноз и способность принимать спиртные напитки днем. С одной стороны, это состояние отличается от того, что было в периоде бытового пьянства, с другой,— от первой стадии болезни. Периоду злоупотребления соответствовало ухудшение функционального состояния, падение активности в опьянении, признаки интоксикации при вытрезвлении, плохое самочувствие. Особо рельефен продром, если мы сравним его со второй стадией, когда активность достигается только при приеме спиртного, а качество ее утрачивается. Больные дезорганизованы, о необходимости алкоголизации говорит комнульсивное влечение и абстинентный синдром; преобладающий эмоциональный фон — дисфория.

Это принципиальные отличия пьянства до возникновения болезни, начальных ее этапов — продрома и первой стадии и после полностью сформированного заболевания — второй и третьей стадий.

Как опьянение в первой и во второй стадиях содержитсимптомы следующего этапа болезни, так и опьянение в продроме включает прообраз предстоящих расстройств, в частности интеллектуальных и эмоциональных. Наблюдение опьянения у больных позволяет видеть их будущее и определять состояние настоящего этапа болезни.

Однако тех симптомов, которые используются в настоящее время для диагностики начала алкоголизма, недостаточно. Такие признаки, как чувство насыщения при увеличении интоксикации, рвота при передозировке, отвращение к спиртному наутро после тяжелого опьянения, присутствуют и в продроме. На основании их, как и па основании величины толерантности, дифференцировать периоды злоупотребления и продрома нельзя.

Пришлось вводить принципиально новые критерии для вычленения продрома, которые отражают появление нового качественного состояния организма человека, злоупотребляющего спиртными напитками.

Вопреки традиционным представлениям, это новое качество создается не накоплением интоксикационных расстройств. Напротив, оно свидетельствует о том, что организм успешно преодолел интоксикацию. Поэтому в клинической симптоматике продрома мы видим снижение, ослабление признаков отравления. Кроме того, уменьшение симптоматики в этот период развития болезни обнажает активирующее адаптационное действие алкоголя. На основании этих двух характеристик состояния — падения интоксикационной симптоматики и выявления активирующего эффекта этанола — и основан диагноз продрома.

Следует отметить, что излагаемые в настоящей главе основы диагностики алкоголизма — наркологическая симптоматика и лабораторные критерии — определены в наркологических и психиатрических исследованиях. Вместе с тем, учитывая многообразное действие алкоголя на все сферы организма, возможна диагностика болезни в терапевтической, в неврологической и в ряде других клиник, что подтверждает сетка ЛeГо. Однако какова картина алкоголизма, которую должен видеть кардиолог, окулист, другие специалисты? Эти вопросы ждут своего ответа. Следовательно, диагностика алкоголизма, в том числе ранняя, нуждается в дальнейшем исследовании и совершенствовании.