Наука об алкоголе

Картина продрома

 Оглавление

В кабинет вошел очередной пациент. Человек, как выяснилось, не потерявший самооценки. Рассказал, что сначала участились выпивки: то банкет, то свадьба, то встречи, то проводы. Появилась потребность устраивать пирушки ежедневно. Стал искать повода выпить и без труда находил его. Пил, чтобы успокоиться, снять напряжение, поднять настроение, а иногда от нечего делать. Потом ночью пропал сон, а днем не было бодрости, возникла неудовлетворенность собой, которую изгонял опять же рюмкой. Вот и решил лечиться, чтобы покончить с этим.

С чем? Хорошо, конечно, что обратился к врачу вовремя, но болен ли он? Обязательно ли его невоздержанность должна закончиться алкоголизмом?

Злоупотребление — еще не болезнь, а подверженность вредности, один из многих неблаготворных факторов. Даже при длительном пьянстве иногда возможно сохранение гомеостаза (устойчивости, равновесия внутренней среды), пределы которого широки. При нарушении же этой устойчивости физиологических функций организма возникнут последствия социальные и биологические. Алкоголизм — лишь одно из них. Злоупотребление может завершиться соматической болезнью, социальной катастрофой, провокацией эндогенного психоза, физической гибелью.

Злоупотребление — условие, необходимое для развития алкоголизма. Но не каждый случай употребления во зло приводит к болезни. Если это произошло, то с какого этапа следует отсчитывать момент заболевания?

Само начало злоупотребления долгое время оценивалось различно — в зависимости от сочетания количества и частоты потребления. Одни полагают, что систематическое потребление — уже болезненное состояние. Своюточку зрения они обосновывают тем, что в этих случаях наблюдается возросшая переносимость (толерантность) и должно быть влечение. Другие для клинической оценки не считают достаточным факта систематичности потребления — оно может быть обусловлено нормой микросреды, а диагноз, но их мнению, требует более широкой совокупности симптомов.

Так или иначе, но различное толкование начала болезни, вклинивание границ первой стадии в бытовое пьянство или, наоборот, в зону второй говорит о том, что необходимо достаточно четко определять качественные различия отдельных этапов.

Когда-то алкоголизм отличали от неалкоголизма лишь по наличию или отсутствию абстинентного синдрома. Если злоупотребляющий не испытывал необходимости опохмелиться, диагноз алкоголизма не ставился. Солее того, если такая потребность была, но злоупотребляющий воздерживался от приема спиртного наутро, оттягивая опохмеление на вечер, его считали бытовым пьяницей. Неправда ли, распространенный случай самообмана... Именно поэтому систематика Л. Л. Портнова, который предложил трехстадийное разделение болезни, была встречена психиатрами старшего поколения если не в штыки, то с явным недоверием.

Но и ориентация только на такой определяющий признак, как рост переносимости, без учета сопутствующей симптоматики, приводит к ошибочным суждениям, размывает границу болезни. Причина в том, что переносимость растет не только во время болезни, но и в период бытового пьянства параллельно взрослению человека. Начальная, невысокая, она у юношей в 17—18 лет, а к 30 годам поднимается. Затем, по мере возрастного угасания, опять падает. Во время злоупотребления она может возрастать за счет тренированности механизмов обезвреживания.

В 1975 году была сделана попытка измерить подъем«физиологическом», в пределах «бытового пьянства» и «алкоголизма», переносимости. Оказалось, что алкогольная симптоматика появляется при учетверенной изначальной переносимости. И хотя эти данные имеют общее, ориентировочное значение, в сочетании с другими признаками они становятся более достоверными, дополняют картину болезни. Однако надо отметить, что известны случаи, когда алкоголизм развивается при увеличении изначальной толерантности только в 2 — 3 раза, и, наоборот, пьянство без признаков болезни происходит на фоне 4 — 5-кратного увеличения.

Выходом из создавшегося затруднения может быть введение понятия «продром алкоголизма». Только обосновывать его следует не перечнем симптомов, которые всегда могут служить предметом неплодотворной дискуссии, а качественной характеристикой. Такая характеристика продрома должна отличить его от злоупотребления, с одной стороны, и от первой стадии алкоголизма, как определенной нозологической, болезненной сущности,— с другой.

Чтобы пользоваться понятием «продрома алкоголизма», четко определим его значение.

Итак, продром, или, что то же, предвестник алкоголизма (по-гречески prodromos — предыдущий, идущий впереди),—это ранний симптом болезни, предшествующий ее основным проявлениям.

Любое известное продромальное состояние включает признаки нарушения устойчивости равновесия внутренней среды и симптомы декомпенсации здоровья. Иначе говоря, какие-то изменения в организме уже происходят, но симптомы их неспецифичны. В лучшем случае они лишь позволяют ориентировочно подозревать группу болезней. Для инфекционных характерен подъем температуры, для обменных — изменение вкуса, а для психических — нарушение самосознания, настроения. Чем длительнее, «хроничнее» болезнь, тем менее внятен и четок со продром. Однако основным свойством продромального состояния всегда является изменение адаптации к обычным жизненным нагрузкам. Отмечаются признаки нарушения организации функций и отдельные системные симптомы раздражения, возникающие без поражения центров и путей центральной нервной системы.

Только алкоголизм на первый взгляд является исключением из этого правила. Все дело в стимулирующем действии этанола. Употребление и злоупотребление алкоголем не может в первое время дать классической картины нарушения адаптивных функций. Напротив, налицо их активизация: даже малые дозы спиртных напитков становятся адаптогенным веществом, повышающим переносимость таких нагрузок, как психические, физические, холодовые и другие. Но при внимательном рассмотрении мы увидим в продроме алкоголизма симптомы дизадаптации.

Людей, потребляющих спиртные напитки, ученые разделили на такие категории:

1.        Пьющие редко, по общезначимым поводам, не более раза в месяц, в малых количествах.

2.        Употребляющие алкоголь чаще, по более индивидуальным поводам, но не более раза в неделю, в среднем до 0,2 литра крепких напитков; сохраняется контроль за поведением.

3.        Пьющие часто, по индивидуальным поводам и без внешне обусловленных причин, которые обычно затрудняются объяснить, в значительных количествах (от 0,2 литра крепких напитков); асоциальное поведение в опьянении.

4.        Такое же потребление, но с признаками влечения к спиртному и к состоянию опьянения, с ростом толерантности, утратой контроля за количеством выпиваемого.

5.        Такое же потребление, но с абстинентным синдромом.

Лиц первой и второй категорий относили к группе потребляющих в биологических и социально приемлемых границах. Лица третьей категории — к группе злоупотребляющих. У лиц четвертой и пятой категорий диагносцировался алкоголизм соответственно первой и второй стадий.

Комплексная оценка, которой пользуются авторы такой градации, позволяет усмотреть у злоупотребляющих (третья категория) продромальную симптоматику алкоголизма. Ее показатели следующие.

У одних на фоне злоупотребления спиртными напитками обнаруживаются признаки социальной дезадаптации: прогулы на работе, конфликты в семье, с администрацией и органами правопорядка.

Читатель может возразить, что такое поведение отражает навыки, воспитанные средой, вытекающие из определенного уровня культуры, выражает социальную незрелость. Разумеется, такие моменты нельзя исключить. При прочих равных условиях, чем ниже эти характеристики, тем скорее происходит поведенческаядезадаптация. Чем они выше, тем дольше сохраняется самоконтроль. Иногда он утрачивается уже после того, как алкоголизм разовьется полностью. При этом чем свободнее условия труда, тем позже проявятся признаки социальной дезадаптации.

Однако такие случаи крайне редки. Из бесед с пациентами наркологических стационаров выясняется, что в прошлом у многих возникали сложные отношения с милицией, были попадания в медвытрезвитель, моменты, когда нельзя было пойти на работу — и каждый раз они определяли их как случайность.

Социальная дезадаптация, как ранний признак развивающейся патологии, отмечается у всех пациентов, независимо от их социального и культурного уровня. При этом прогулы, невозможность выйти на работу отражают и психофизическую неспособность к труду. Следовательно, потеря социальной адаптации частично вытекает из биологической дезадаптации.

Выделена еще одна совокупность признаков, предшествующая развитию симптоматики болезни. Это, как уже говорилось, возросшая заболеваемость и обращение за медицинской помощью.

Заболеваемость в период злоупотребления требует очень внимательного анализа. Мы уже отмечали, что ряд последствий пьянства и алкоголизма диагносцируется неправильно. Это касается случаев «гипертонической болезни», ((неврозов», простудных заболеваний и других. Нередки случаи симуляции с целью оправдания прогула, сокрытия пьянства. Довольно часты обращения в скорую медицинскую помощь но поводу травматизма, который, бесспорно, вызван злоупотреблением в целом и состоянием опьянения в каждом частном случае. Такая совокупность может быть оценена как биологическая дезадаптация на фоне злоупотребления.

Правильно поставленное и тщательно выполненное социально-гигиеническое, эпидемиологическое исследование позволило вычленить два комплекса явлений, характерных для периода, предшествующего клинически ясному этапу алкоголизма. Это наборы признаков социальной и соответственно — биологической дезадаптации. В каждом конкретном случае заболевания присутствуют два комплекса с различной степенью выраженности и в различном сочетании. Если сопоставить имеющиеся расстройства с тем, что в медицине известно о продроме, обнаруживается принципиальное сходство.

Естественно, что, выделяя продром как особое качественное состояние на границе между злоупотреблением и болезнью, нужно внимание сосредоточить на признаках, которые ранее характеризовали, с одной стороны, этап злоупотребления, а с другой,— первую стадию алкоголизма.

Чем же характеризуется продром алкоголизма — качественно нового состояния, предшествующего болезни?

Известно, что любые отклонения от нормы рельефно проступают в ситуации нагрузки. Поэтому и это новое состояние наиболее ярко проявляется в опьянении и непосредственно вслед за ним. Пик нагрузки — максимальная интоксикация.

Потребление в период продрома все еще нерегулярное, но достаточно частое, 2 — 4 раза в неделю. Системы еще нет, ритм не установился.

Спиртное переносится хорошо, толерантность, как правило, не превышает ту, что была в периоде злоупотребления. Ориентировочно она в 2 — 3 раза больше изначальной. Остается в границах свойственной определенному возрасту переносимости умеренно пьющего человека. Для 30 — 50 лет такая переносимость кажется нормальной. Определенное подозрение может возникнуть, лишь если возраст пациента 20—30 лет или если такой подъем толерантности образовался за короткий срок. Сохраняющийся рвотный рефлекс при передозировке и чувство насыщения на индивидуальном для каждого уровне опьянения подтверждают, что переносимость не увеличилась.

Наглядно обнаруживается стремление выпить в рабочие, утренние и дневные часы. Это весьма примечательно при условии, что накануне не было большой передозировки.

Здоровый человек, пьющий «в силу обстоятельств» днем, делает это без удовольствия. Дело в том, что в норме уровень катехоламинов в светлое время суток выше, чем к концу дня и ночью. Прием спиртного вызывает выброс катехоламинов из депо, их ускоренное образование. Избыток адреналина в организме — причина неприятного повышенного возбуждения. Если же появляется способность алкоголизироваться утром и днем, то это свидетельствует об изменившейся реактивности.

Новым по сравнению с периодом бытового пьянства оказывается возросшая активность в состоянии опьянения. Проявляется она в способности к организованной и целенаправленной деятельности.

Тесно связана с возросшей активностью эмоциональная избыточность опьянения: громкая речь, жестикуляция, несдержанность чувств.

Следует сказать, что проявления опьянения варьируют широко. Оно, как говорилось ранее, всегда акцентирует личностные особенности и манеру поведения. При равной степени опьянения молодые, в отлично от пожилых, ведут себя шумно. Менее воспитанные, да еще если они пьют большой компанией, веселятся чрезмерно. А вот эмоциональная избыточность, возникающая в продроме алкоголизма, утрачивает связь с обстоятельствами. Она спонтанна, не нуждается в индукции и проявляется даже в одиночестве. Опьяневший начинает напевать, читать стихи, говорить (если нет собеседника — сам с собой). При этом мимика, телодвижения приобретают не свойственную ранее этому человеку выразительность, экспрессивность, он делает не присущие ему мимические гримасы (движения бровями, челюстью). Это не просто снижение самоконтроля пьяного, но здорового человека. Это начало особой жизни пьющего, находящего в состоянии эйфории свой новый мир.

Эмоциональный фон при этом приподнятый и устойчивый. Но если у здорового опьяневшего только облегчаются межперсональные контакты, то на стадии продрома появляется потребность в более широком общении. Характерны некоторая бесцеремонность, легкость в приобретении новых знакомств, желание привлекать к себе внимание в публичных местах. При умеренной степени опьянения объем внимания увеличивается, а не сужается, как это было на этапе бытового пьянства и как будет в последующем, уже в стадии алкоголизма. Однако качество внимания снижено. В продроме падает порог чувствительности ко всем раздражителям, что раньше относили к периоду бытового пьянства. Ярко проявляется активизирующий эффект этанола.

Интоксикация не сопровождается ни палимпсестами, ни тем более амнезиями — потерей памяти. Возможны наркотические амнезии, соответствующие сопорозному опьянению (от лат. sopor — оцепенение). Такое состояние беспамятства наблюдается и у незлоупотребляющих лиц при передозировке.

Тяжелые опьянения учащаются. На какой-то, для каждого индивидуальной, степени интоксикации возникает желание «добавить». Оно сосуществует с чувством насыщения и с рвотным рефлексом на передозировку. Нельзя сказать, что желание это неуправляемо. Если обстоятельства не благоприятствуют, оно не реализуется. Но уже его появление показывает, что в продроме возникает тяга. Пока это обсессивное влечение, с борьбой мотивов и возможностью отказаться. По-настоящему обнажается оно только при опьянении — так называемое «расторможение влечения». Стремление углубить опьянение не осознается и всегда объясняется обстоятельствами, рассуждениями типа «а почему бы и нет?» Наутро отчетливо вспоминается чувство насыщенности. Борьба между появляющимся влечением и защитными механизмами выражается в том, что в период продрома наблюдаются наиболее частые рвоты в опьянении. Несмотря па регулярное, достаточно интенсивное потребление, утреннее самочувствие хорошее — это повое состояние, отличающее человека, находящегося в продроме, от бытового пьяницы. Лишь чрезмерная передозировка как бы возвращает находящегося в продроме алкоголизма на этап бытового пьянства. Плохое самочувствие утром, вялость, разбитость, головная боль, отвращение к спиртному, потливость, чувство жара, сердцебиение и жажда вызывают некоторую паузу в злоупотреблении, раскаяние, намерение ограничить себя.

Для продрома не только в опьянении, по и вне опьянения также характерна высокая активность. Человек находится в состоянии эмоциональной приподнятости —он подвижен, общителен, деятелен. Упрощается контакт с людьми, появляется открытость, приветливость, легкость в заведении знакомств. Оптимизм восприятия ничем не омрачается, в том числе и неприятностями из-за злоупотребления. На производстве человек инициативен, нетребователен, работает сверхурочно, не теряя хорошего настроения. У людей умственного труда при наличии активности можно наблюдать некоторое снижение продуктивности, концентрации внимания. Они легко отвлекаются. Однако общее впечатление о «хорошем работнике» остается в силе. Жизнерадостный нетребовательный сотрудник, действующий «быстро и весело», пренебрегающий сложностями, многих устраивает. Легкость взаимоотношений вообще очень характерна для этого периода.

Повышение активности наблюдается и в других сферах деятельности, а также в образе жизни. Такой человек быстро и крепко засыпает, легко и рано встает, отличается хорошим аппетитом, ест беспорядочно, зачастую случайную недоброкачественную пищу. Возбуждаются и другие аномально-вегетативные функции, в том числе и сексуальная.

Обращает па себя внимание возросшая физическая выносливость. Несоблюдение режима сна, работы, отдыха, питания, нередкие переохлаждения не влекут за собой усиления заболеваемости. Однако учащается травматизм. Но и здесь примечательна легкость и быстрота выздоровления.

Такое состояние, когда окружающий мир кажется только приятным и все вызывает лишь добрые чувства, когда физическое самочувствие повышается, самим пьющим оценивается очень высоко. Поэтому состояние активизации в начале болезни можно рассматривать как подкрепляющий фактор, как основу влечения наряду с эйфорией.

Если злоупотребляющего критикуют за пьянство, то он доказывает, что спиртное ему не вредит, а идет на пользу, что он чувствует себя прекрасно, все успевает. Как и злоупотребляющий вне границ алкоголизма, человек в состоянии продрома знает, что «пить много — плохо», что это чревато неприятностями. Но его представление, что такое «много», уже сместилось. Неприятности он теперь связывает не со злоупотреблением, а с неудачно сложившимися обстоятельствами.

Человек не скрывает, что любит вино, что ему нравится состояние опьянения, но уверен, что может обходиться без пего. Его «не тянет», но он не откажется «пропустить рюмочку-другую» по субботам-воскресеньям, после получки, бани, в компании и т. д. Он еще критичен к тем, с кем пьет, выбирает обстоятельства. Состояние опьянения еще не приобрело для него исключительного смысла. Он по-прежнему получает удовольствие от всего, что радовало раньше.

Иногда — что можно оценивать как симптом — возникает мысль, что надо бы пить поменьше. Связано это обычно с чрезмерной передозировкой и с последующим кратковременным.но все же плохим самочувствием: появляются отвращение к спиртному, вегетативные расстройства, исчезает аппетит. Обосновывая импульс ограничить себя, такой на мгновение опомнившийся человек выдвигает как аргумент этические и меркантильные мотивы. Но скоро мотивировка тускнеет и желание «остановиться» пропадает...

Для внимательного же наблюдателя утрата качества деятельности пьющего очевидна. Несмотря на сохранившуюся целенаправленность поведения и организованность, он замечает пониженную сосредоточенность, отвлекаемость и поверхностное отношение к работе, необязательность во взаимоотношениях, недостаточность тонкости и такта.

Это состояние, определяемое в психиатрических категориях как гипоманиакальное, по существу, является прообразом будущего личностного дефекта больного алкоголизмом. Не замедлят появиться такие черты, как суетливость, непродуктивность, забывчивость, черствость, грубость. Это наблюдение не ново. Еще в 1912 году крупнейший психиатр Э. Крепелин писал: «Психология острого опьянения дает нам возможность попять перемены, происходящие в психике хронического пьяницы... затрудненное восприятие и мышление, плохая память, душевное состояние, колеблющееся между торжеством победителя и тайной неуверенностью в себе, смесь возбуждения и ослабления волн...»