Научная литература

ГЛАВА 6 ПСИХОТЕРАПИЯ

Оглавление

Алкоголизм - сложная и комплексная социально-психологическая и медицинская проблема. Как видно из анализа психологических факторов развития зависимости от алкоголя, выделить какой-либо один фактор или даже отдельную группу факторов, ответственных за возникновение болезни, невозможно. Речь идет о неадекватном развитии личности в целом, в котором потребление алкоголя может иметь самый разный личностный смысл, социально-психологический контекст. Отсюда понятно, что психотерапия алкоголизма представляет собой сложную задачу переориентации человека, зависимого от алкоголя, на новый жизненный стиль, другие пути развития личности, перестройки системы отношений, системы жизненных ценностей, мотивов деятельности и т.д. Современные подходы к лечению алкоголизма предполагают комплексное, разностороннее, непрерывное и длительное воздействие на больного. Нет универсальных методов лечения, одинаково эффективных для всех. Лечение часто затягивается на многие годы. Это связано с тем, что синдром алкогольной зависимости не является чем-то изолированным от личности больного алкоголизмом. Чем более включаются личностные механизмы и личностные образования, как говорят психологи, в деятельность, связанную с поиском и потреблением алкоголя, тем более сложна задача «психологического отрыва» человека от спиртных напитков. Некоторые психоаналитики в содержании психотерапии алкоголизма подчеркивают особо «работу горя», связанную с «символической потерей бутылки». Последнее в данном смысле означает, что алкоголик, лишившийся алкоголя, который является предметом его сильной эмоциональной привязанности, переживает горе примерно так же, как человек, потерявший близкого родственника.

Впервые клинику острого горя и его «работу» описал Эрих Линдеманн. Он наблюдал и лечил более 100 больных, у которых умерли родственники и которые остро отреагировали на потерю. Линдеманн показал, что реакция горя - это нормальное человеческое переживание, помогающее перестроиться в новой ситуации (жизнь без близкого, любимого человека или без человека, который играл важную роль в жизни). Человек должен принять необходимость переживания горя, не уходить от этого переживания, и только тогда он будет способен смириться с болью и тяжестью утраты. Линдеманн наблюдал, как его пациенты переживали горе и отдавались воспоминаниям об умершем. После этого происходил быстрый спад психического напряжения, встречи с психиатром превращались в оживленные беседы, в которых образ умершего идеализировался и происходила переоценка опасений относительно будущего приспособления. Собственно психиатрическое лечение требовалось лишь в тех случаях, когда ход нормальной реакции горя нарушался.

Конечно, сравнение потери близкого человека с «потерей бутылки», символизирующей объект любви и сильной привязанности, весьма произвольное и допустимо лишь в качестве литературной метафоры. В концепции «работы горя» сравнивать можно лишь механизмы переживаний, и здесь имеется рациональное зерно. Действительно, отрыв алкоголика от спиртного связан с психическим дискомфортом, навязчивыми образами выпивки, иногда ощущением душевной пустоты, потерей радости и удовольствия и т.д. Все это необходимо принять и пережить, если человек на самом деле решается порвать с пьянством. Большинство алкоголиков не хотят переживать, поэтому не сразу решаются на окончательный разрыв с алкогольным стилем жизни. Психотерапия в данном контексте помогает больному пережить болезненный отрыв от алкоголя, а ни в коем случае не оградить от переживаний и глубокой психологической перестройки.

Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения алкоголизма, хотя ее роль, цели и задачи неодинаковы на разных этапах лечения и последующей реабилитации больных. Поскольку важнейшее условие лечения -соблюдение больным абсолютной трезвости (с момента начала лечения), то по сути дела длительная психотерапия адресована к трезвующему алкоголику и является, как отмечают некоторые специалисты, не собственно лечебным методом в медицинском смысле, а способом поддержания трезвости.

Несмотря на то, что интенсивная и продолжительная психотерапия является жизненно важной частью лечения алкоголизма, как пишут некоторые психотерапевты, у многих врачей эти больные - не популярная категория пациентов. С больными алкоголизмом не любят заниматься также и социальные работники, так или иначе обязанные помогать пьющим людям оторваться от пьянства. Для этого есть свои причины, на которых мы вкратце остановимся.

Объем книги не позволяет достаточно подробно описать психологические, социальные и медицинские аспекты психотерапии алкоголизма, ее формы, методы и содержание. (Читателей, интересующихся данной проблемой, мы адресуем к прилагаемому списку рекомендуемой литературы.) Изложим только некоторые мало известные широкому кругу читателей психологические аспекты работы с больными алкоголизмом.

Психотерапия понимается нами как процесс совместной деятельности врача и пациента (или группы пациентов), в которой формулируются и решаются специфические проблемы внутренней психической жизни человека, его бытия, поведения, межличностных отношений, интимно-личностных контактов с другими людьми. Взаимоотношения между пациентом и врачом на период лечения являются своеобразной «лабораторной моделью», на которой отрабатываются найденные совместными усилиями способы обнаружения, диагностики и решения проблем. Особый класс задач, подлежащих решению в этом виде человеческой деятельности, требует от участников особых подходов, правил, особого (не традиционного, житейского) способа познания и мышления. Готовых рецептов, решений, стандартных схем поведения, ведущих к успеху в этой деятельности, быть не может, поскольку каждый человек индивидуален. Сам объект познания - психика - является максимально сложным предметом наблюдения и анализа.

Проблема контакта между врачом и больным алкоголизмом является важным фактором успешной психотерапии. Никакие самые тонкие методы психотерапии, блестяще отработанная техника психологического воздействия, ясное понимание целей и задач работы, планирование психотерапевтических мероприятий не дадут эффекта, если не устанавливается контакт, основанный на принципе партнерства и равенства участников деятельности. И наоборот, хороший человеческий контакт с пациентом может привести к успеху даже без специального применения методов психотерапии.

О трудностях установления контакта с алкоголиками свидетельствуют многочисленные данные, а также опыт любого, кто пытался помочь им прекратить пьянство. Алкоголизм относится к той категории болезней, при которой больной всегда готов ускользнуть из-под влияния лица, заинтересованного в его излечении, готов «сорваться», снова вернуться к пьянству, если возникают какие-либо трудности и непонимание в контактах с помогающим ему человеком. На малейшее давление, критику или равнодушие и презрение со стороны помощника больной алкоголизмом может ответить усилением пьянства. Искренне заинтересованные в излечении алкоголика врачи, близкие родственники, друзья, руководители и другие весьма часто испытывают разочарование из-за того, что их усилия помочь алкоголику терпят крах.

Мэрфи приводит гипотезы, объясняющие, почему у врачей и тех, кто пытается помочь немедицинскими средствами, нет хорошего контакта с больными алкоголизмом:

1)   алкоголики «закрывают глаза» на опасности расстройства здоровья («защитная позиция личности»), поэтому не обращаются к врачу;

2)   алкоголики потенциально знают об опасности пьянства для здоровья, но потребление алкоголя является большей ценностью для них, чем здоровье, поэтому они уклоняются от лечения;

3)   алкоголики ценят свое здоровье и хотят лечиться, но не могут кооперироваться (устанавливать партнерские отношения) в процессе лечения;

4)   алкоголики сознательно принимают лечение и номинально кооперируют с терапевтом, но бессознательно «играют в Алкоголика» с терапевтом и таким образом провоцируют срыв лечения;

5)   врачи не знают психологических проблем алкоголиков;

6)   при лечении алкоголизма преобладает больше моральный подход (морализирование, обвинение в недостойном поведении и т.д.), чем медицинский;

7)   врачи считают, что эффективного лечения алкоголизма в настоящее время нет;

8)   оба, терапевт и больной, осознают проблемы алкоголизма, но их точка зрения не медицинская, поэтому лечение является понятием крайне неопределенным;

9)   терапевт и его пациент осознают алкогольные проблемы, однако их точки зрения о том, что в социальном смысле алкоголик является «невинной жертвой», совпадают;

10)  ответственность за то, что алкоголизм вовремя не распознается и лечение запаздывает, не возлагается ни на самого больного, ни на его лечащего врача, а приписывается их «ролевым связям»;

11)  проблемный пьяница отрицает помощь, поддерживая лучший для себя образ своего «я». Со стороны терапевта такая позиция больного служит вызовом его авторитету и заводит в тупик: если пациент не жалуется, не молит о лечении (как, например, раковый больной), он не пациент.

По поводу последней гипотезы Мэрфи приводит результаты опроса 40 психотерапевтов Монреаля: угроза подрыва профессионального статуса и компетентности врача, идущая от больного алкоголизмом, приводит к тому, что психотерапевт «защищается» от пациента «нарцистическим» способом, т.е, заботится о самом себе, собственном психологическом состоянии, «не подпускает» пациента на близкое расстояние, чтобы не испытывать разочарование и т.д.

Неудовлетворительные результаты лечения связаны, таким образом, с неудовлетворительно устанавливаемыми связями между больными алкоголизмом и их лечащими врачами. Продуктивный и деловой контакт с больным алкоголизмом - первый и самый важный шаг на пути к его выздоровлению. Начинать психотерапевтическое лечение (гипноз, анализ патогенеза и т.д.), не договорившись предварительно о том, что будет делать при этом сам пациент и что будет делать врач (заключение договора о лечении), не удостоверившись, что контакт с пациентом открытый и честный, - значит обрекать себя на ошибку, которую очень нелегко исправить в дальнейшем (а часто и невозможно из-за того, что взаимоотношения с пациентом развертываются по законам «игры в Алкоголика», в которой всегда побеждает больной алкоголизмом) .

Разберем подробнее то, что психотерапевты называют «игрой» или «игровыми взаимодействиями», мешающими созданию доверительного и благотворного для лечения контакта с больным алкоголизмом.

Эрик Берне описал социальную роль больного алкоголизмом как игру «Алкоголик». Под «игрой» он подразумевал однотипно повторяющееся поведение человека (примерно так же, как актер на сцене играет определенную роль в спектакле, идущем не один сезон), ведущее к предсказуемому исходу. Движущей силой в игре служат дополняющие друг друга скрытые психологические транзакции (коммуникативные действия между общающимися субъектами). В ка­честве вознаграждения или цены (выигрыша) в «игре» выступает какое-либо определенное эмоциональное состояние, к которому «игрок» бессознательно стремится. Это далеко не всегда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаше всего это неприятные чувства, которые для «игрока» являются «любимыми» и которые он «коллекционирует», например накопление обид, чтобы в какой-то момент выплеснуть гнев и раздражение, используя накопленные чувства как разрешение на выход агрессивных тенденций. Игра дает возможность удовлетворять потребность в получении социальных стимулов (голод по стимулам), если у человека нет условий получать эти стимулы в открытом контакте (интимность, по Э. Берне).

Для ведения игры необходимы как минимум два человека, во многих играх участников несколько, они исполняют поддерживающие роли. При этом следует учитывать то, что участвующий в игре может переключаться с одной роли на другую, так как хорошо знает игру целиком и предписания каждой роли.

В игре «Алкоголик» пять ролей, главную роль Алкоголика поддерживают еще четыре. Среди этих четырех наиболее важная роль - роль Преследователя, которую чаще всего исполняет лицо противоположного с Алкоголиком пола, обычно жена Алкоголика. Функция Преследователя, как видно из названия роли, - преследовать, контролировать, ловить Алкоголика за нарушения норм или данного им слова «больше не пить», критиковать, унижать («ты -  свинья, допиваешься до скотского состояния»), заставлять его бросить пить («ты должен бросить пить потому, что...»), требовать от него извинения, прощения и т.д. Играющий эту роль высокомерно полагает («любимое чувство»), что он выше и значительнее пьющего и раз он не напивается как алкоголик, то может возвыситься над пьяницей, имеет право поучать и воспитывать его.

Следующую роль - Спасителя - чаще исполняет лицо одного с Алкоголиком пола. Это может быть врач, добродушный и сердобольный, заинтересованный в своем пациенте и решении проблем пьянства, сам играющий в игру «Я только стараюсь Вам помочь», смысл которой заключен в том, что игрок ведет себя внутренне как старательный ребенок, у которого ничего не получается, несмотря на все старания, - он все делает так, как его учили, но делает формально, не задумываясь над тем, что он на самом деле делает и что на самом деле из этого выходит; его ожидает разочарование, он может тогда сказать: «Все люди неблаго­дарны», но это как раз то,  к чему он бессознательно стремится.

Классическая ситуация для роли Спасителя следующая: врач и его пациент поздравляют друг друга с успехом лечения после шестимесячного воздержания пациента от алкоголя, а на следующий день того находят в канаве мертвецки пьяным. Спасителем может быть и жена Алкоголика, которая ухаживает за пьяным мужем, приводит его в чувство, отрезвляет и вообще занимается «спасением» его жизни. Мы часто слышали от жен алкоголиков заявления: если бы не они, их мужья «давно погибли бы». Спасителю также необходим Алкоголик со всеми его бедствиями и злоключениями, чтобы проявить свои лучшие качества, побывать в роли благодетеля, оправдав таким образом свое существование. Спаситель часто спасает Алкоголика от Преследователя; например, жена, в другое время охотно разыгрывая роль Преследователя, занимается спасением мужа, когда его серьезно начинают преследовать за пьянство на работе или «осаждает милиция».

Третья поддерживающая роль - Покровитель, или Болванчик. По предписанию этой роли человек, чаше всего мать Алкоголика, занимает сочувствующую позицию и дает средства на выпивку под самые разнообразные предлоги со стороны ее несчастного сына. Оба при этом делают озабоченный вид договаривающихся о деле, но обманывающих друг друга относительно того, куда на самом деле пойдут средства - на выпивку или на другие нужды. Такое непонимание поддерживает игру. В роли Болванчика может выступить и врач, которого «надувает» алкоголик во время лечения. Покровителем может быть продавец или официант, подбрасывающий Алкоголику чашечку кофе или бутерброд, не преследуя его и не спасая. Иногда Покровитель превращается в Подстрекателя, предлагая Алкоголику выпить, как это делают друзья пьющего: «Пойдем, выпьем (и ты быстрее допьешься)». В определенные моменты Подстрекателем может быть и жена Алкоголика, вознаграждающая мужа бутылкой за усердие в домашних делах.

Пятая роль в игре - Поставщик. Это лицо, заинтересованное только в одном - сбыте алкоголя. Алкоголик нужен ему только для того, чтобы выгоднее продать спиртные напитки.

Для Алкоголика в данной игре сама выпивка служит лишь попутным удовольствием, действительной же кульминацией игры является похмелье, которое в социально-психологическом контексте игровых взаимодействий есть не столько физическое страдание, сколько психологическая мука. Поэтому любимым развлечением пьющих являются мазохистические рассказы и воспоминания о скверных последствиях их пьянства («А наутро...»). Цель игры пьяницы кроме собственного удовольствия от выпивки - создание такой ситуации, в которой он получает суровый нагоняй от какой-либо родительской личности из своего окружения, также заинтересованной игрой «Алкоголик». В игре Алкоголик реализует потребность в самобичевании, выраженном в тезисе: «Вот какой я плохой, попробуй меня удержать». Выпивками и скандалами Алкоголик навлекает на себя оскорбительные замечания, критику и наказания, а после этого он выпрашивает явное или скрытое прощение со стороны других участников игры.

Э. Берне подчеркивает, что при анализе игры «Алкоголик» не занимаются биохимическими и биологическими аспектами формирования алкоголизма, а речь идет лишь о том, как происходят социально-психологические взаимодействия, связанные со злоупотреблением алкоголем. По сути дела, Э. Берне описал и дал названия социальным стереотипам поведения человека, которые в другой форме отражены в мифах, сказках и т.д. Реальная жизнь человека полностью не укладывается в эти стереотипы - люди часто нарушают правила, ими же введенные.

Более дифференцированно поведенческие стереотипы алкоголиков описал ученик Э. Берне Клод Стейнер, он же подробно разработал систему «договорного лечения» при алкоголизме, т.е. принципы налаживания делового и продуктивного контакта с алкоголиком, другими словами - заключение контракта между пациентом и его врачом, в котором оговариваются условия лечения.

К. Стейнер выявил три варианта игры «Алкоголик» и дал им названия: «Пьяный и Гордый», «Пьяница» (или «Горький пьяница», «Обиженный пьяница»), «Пропойца» (или «Пропащий пьяница»).