Глава
6 Индивидуальная психотерапия и медикаментозное лечение
Оглавление
Индивидуальная психотерапия является
основой любой программы реабилитации. В процессе ее проведения уточняются
диагностические данные, задачи реабилитации, координируется подбор наиболее
оптимальных способов их решения, подводятся итоги работы с больными,
оценивается прогноз ремиссии, в зависимости от которого назначаются те или иные
формы поддерживающей терапии, даются рекомендации на будущее.
Разъясняя, убеждая, приводя примеры,
стимулируя эмоциональные переживания путем умышленной конфронтации и при этом
постоянно повышая доверие к себе, врач (психолог) в индивидуальной психотерапии
может достичь решения большинства задач реабилитации. Однако ее эффективность
будет зависеть от точности оценки степени резистентности больных к
терапевтическим воздействиям, т. е. от оценки констелляции симптомокомплекса
болезни и личности больной, определяющих вариант течения алкоголизма, а также особенностей
семейного и социального функционирования. Все эти показатели интегрируются в
формах анозогнозии, определяющих большую или меньшую степень терапевтической
резистентности и требующих соответствующей дифференциации реабилитационных
воздействий [Гузиков Б. М., и др., 1984].
Формы анозогнозии и направления их
преодоления.
Анозогнозия первой формы основана на потребности больных понизить
психотравмирующее действие сознания своей зависимости от алкоголя и оправдать
болезненное пристрастие к нему. Таким образом, в значительной мере устраняется
диссонанс между желанием продолжать алкоголизироваться и объективной
информацией об отрицательных последствиях злоупотребления алкоголем путем
игнорирования или неправильной оценки этой информации. Для объяснения болезненных
изменений в организме и психике, для оправдания семейных конфликтов,
привязанности к компании, в которой легко удовлетворить потребность в алкоголе,
снижения социального статуса женщины строят псевдо-логические «концепции». Врач
и психолог должны их правильно понять и оценить, прежде чем критиковать,
поскольку они в существенной мере отражают личность больной.
Первая форма анозогнозии свойственна,
главным образом больным с первым вариантом алкоголизма (см. гл. 4) и некоторой
части больных со вторым — в случаях, когда аффективные нарушения не смягчаются
у них при приеме алкоголя даже на время. Неоднократные неудачные попытки
умеренного потребления алкоголя иногда приводят таких больных к осознанию того,
что их организм и алкоголь несовместимы, и они дают многолетние спонтанные
ремиссии. Комплекс традиционных психотерапевтических приемов дозволяет, как
правило, успешно преодолевать эту форму анозогнозии.
Анозогнозия
второй формы во
внешних проявлениях практически не обличается от первой, но ее закрепление и
трудность преодоления, обусловливаются дисгармоничностью системы отношений и
сформировавшейся потребностью использовать алкоголь для сглаживания, маскировки
этой дисгармоничности, чем она и отличается от первой, формы. Дисгармоничность
обычно сочетается, с более или менее стойкими эмоциональными нарушениями, она
существует в ряде наиболее значимых отношений, деформирующих всю их систему. В
индивидуальной психотерапии почти всегда можно выявить те отношения, в которых
дисгармоничность наиболее выражена. В интраперсональных отношениях
дисгармоничность может проявляться в неадекватных самооценках,
интеллектуальных, эмоциональных, волевых и других качествах в
неудовлетворенности собой, не имеющей реальных оснований, в почти постоянном
чувстве дискомфорта либо в неоправданном благодушии, отказе логически
анализировать свои переживания. В интерперсональных отношениях дисгармоничность
может проявляться в безосновательной конфронтации с окружающими, чрезмерной
зависимости от них, пренебрежении общепринятыми нормами поведения, в неумении
быстро адаптироваться при изменении социально-психологической среды.
Дисгармоничность в сексуальных отношениях обычно проявляется в повышенном
внимании к этому аспекту жизнедеятельности, неудовлетворенности своими
сексуальными реализациями; в отношении к будущему — неуверенности в нем,
стремлении плыть по течению жизненных обстоятельств, потере «смысла жизни». Эта
форма анозогнозии наиболее распространена при втором варианте алкоголизма и
среди некоторой части больных с третьим вариантом, если их асоциальность носит
случайный характер и не имеет тенденции стать атрибутом поведения.
Мотив употребления алкоголя не всегда
осознается больными — и чем меньше он осознается, тем сильнее сопротивление
психотерапевтическим воздействиям. Поэтому, при, второй форме анозогнозии
индивидуальная психотерапия, вначале должна быть, в большей мере направлена на
актуализацию и разрешение внутриличностных и межличностных проблем больных, на
коррекцию дисгармоничности системы их отношений, без чего невозможно
формирование адекватного отношения к болезни и трезвеннических установок.
Для дифференциации двух форм анозогнозии
и соответствующего им проведения психотерапии необходимо иметь в виду, что
дисгармоничность системы отношений может быть и у больных с первой формой
анозогнозии, но она обычно не столь выражена, и, что более важно, эти больные
осознают ее существование и не рассматривают алкоголь как средство ее
коррекции.
При длительно проводимой поддерживающей
психотерапии отчетливо проявляются различия между больными с указанными формами
анозогнозии. При первой форме самочувствие и настроение больных постепенно
стабилизируются, формируются стойкие навыки трезвеннического образа жизни.
Редкие срывы и рецидивы заболевания происходят из-за попыток проверить
действительно ли им нельзя употреблять алкоголь, «как всем», «умеренно», и лишь
иногда — как реакция отказа на невозможность решить какую-либо жизненную
проблему. В любом случае они, как правило, спешат обратиться за помощью. У
больных со второй формой анозогнозии адаптация к трезвенническому образу жизни
осложняется колебаниями настроения и дискомфортом. Уход от решения актуальных
проблем, снятие напряжения, выражение «протеста» и т. д. являются наиболее
типичными причинами возобновления алкоголизации, приводящей к рецидивам. Они
обычно обращаются за помощью в исключительных случаях, когда дальнейшая
алкоголизация сопряжена с опасностью для здоровья либо может вызвать серьезные
меры наказания со стороны общества и близких.
Анозогнозия третьей формы имеет все
особенности анозогнозии второй формы, но осложняется тем, что алкоголизация
становится атрибутом асоциального образа жизни больных, смена которого крайне
трудна и далеко не всегда рассматривается ими как желательная. Трезвость для
таких больных имеет особое значение, поскольку является основой коррекции
девиантного поведения. Однако способность к социализации у них иногда бывает
столь низкой, что они предпочитают вернуться к ставшему привычным асоциальному образу
жизни — и первым шагом на этом пути является нарушение запрета на употребление
алкоголя. Поэтому индивидуальная психотерапия при этой форме анозогнозии часто
оказывается неэффективной, как, впрочем, и другие способы реабилитации.
При любых вариантах алкоголизма и формах
анозогнозии, независимо от стадии болезни, возможен положительный результат
проводимой психотерапии, поэтому эту веру нужно вселять в больных. Активное
эмоциональное участие, понимание и сочувствие в отношении к женщинам, больным
алкоголизмом, являются основой индивидуальной психотерапии и должны проявляться
даже в тех случаях, когда приходится занимать жесткую позицию в каких-либо
эпизодах взаимодействия с больными.
Этапы индивидуальной психотерапии. В период
восстановительного лечения, продолжающегося, как правило, от 1,5 до 2 мес, при
проведении индивидуальной психотерапии выделяются несколько этапов:
1. «Выслушивание» больной — чрезвычайно
важный этап, позволяющий понять внутреннюю картину болезни, ту ее «концепцию»,
которую построила сама больная и которую придется перестраивать психотерапевту.
Не следует сразу после поверхностного знакомства навязывать свои взгляды на ее
болезнь и проблемы. Женщины в таких случаях легко занимают пассивную,
формально-соглашательскую позицию, предопределяющую малую эффективность дальнейшей
психотерапевтической работы.
2. «Представление»
терапевта предполагает, кроме обязательного выражения понимания и готовности
оказать помощь, ненавязчивое предъявление больной концепции алкогольной
проблемы в достаточно общем и кратком виде. Оно заканчивается предложением
обсудить, в какой мере эта концепция может быть отнесена к больной.
3. Преодоление
анозогнозии и коррекция дисгармоничности системы отношений проводятся в
зависимости от формы анозогнозии на основе анализа «алкогольного прошлого»
больной, истории ее жизни, объективных проявлений симптомов болезни, имеющихся
на сегодняшний день. Здесь важно помочь больной осознать истинные мотивы
обращения в наркологическое учреждение, «принудительный» характер этого
обращения, даже если оно формально осуществлено по ее желанию; показать
невозможность умеренного потребления алкоголя на примерах «алкогольного
прошлого» ее и других больных, необходимость полной трезвости. При этом нужно
купировать психотравмирующее действие осознания болезни и чувства вины за
«алкогольное прошлое», объясняя женщинам сущность психобиологической
предрасположенности к алкоголизму. Важно учитывать, что трезвость
воспринимается ими не только как избавление от многих проблем, но и как цель,
достижение которой потребует серьезных усилий. Они обычно и сами предвидят
ожидающие их фрустрации, переживания, колебания настроения, которые придется
преодолевать, не прибегая к алкоголю. Поэтому формирование установки на
трезвость должно быть необходимым условием самореализации и достижения
жизненных целей, соответствующих ценностным ориентациям.
Нередко женщины отрицают выявляющуюся у
них дисгармоничность системы отношений, и далеко не всегда оправданы
настойчивые усилия терапевта, направленные на ее осознание за короткий
промежуток времени. Длительное злоупотребление алкоголем часто подрывает навыки
общения с окружающими, в том числе с представителями противоположного пола,
детьми, понижает профессиональную квалификацию и т. д. Эти навыки
восстанавливаются не сразу, иногда — годами, и непонимание такой перспективы
может лишить женщин надежды на возможность позитивных перемен в жизни.
4. Планирование
будущего зависит от индивидуальности больных, обязательно предполагает, что они
реально могут выполнить свои планы, включая в них не только отдаленные цели, но
и каждодневные — режим дня, заботу о физическом здоровье, хобби, культурное
развитие, досуг. Обязательно предполагается обсуждение возможной перспективы
решения внутри и межличностных проблем, которые не могут быть разрешены в
настоящее время. Здесь же обсуждается вопрос о будущих контактах с терапевтом в
соответствии с потребностью в них больных.
Если в результате проведенной работы у
больных не сформировалось трезвенническое мировоззрение, исключающее любые
мотивы, которые оправдывают возврат к потреблению алкоголя, то во избежание
рецидивов терапевт должен настойчиво рекомендовать им в реадаптационном периоде
систематически участвовать в поддерживающей индивидуальной психотерапии и
психокоррекционной работе. При ее проведении, нужно тщательно контролировать
появление предвестников срыва и рецидива болезни, среди которых наибольшую
опасность представляют следующие:
— некупируемая, почти постоянная,
осознанная потребность в алкоголизации;
— попытки больных обосновать возможность
возврата (пусть даже теоретическую) к умеренному потреблению алкоголя;
— колебания настроения, отражающие
актуализацию влечения к алкоголю, чаще всего неосознаваемого;
— дискомфорт, низкая самооценка, малая
фрустрационная толерантность, неспособность преодолевать трудности
социально-психологической адаптации и реализовать намеченные планы;
— возврат к алкоголефильному окружению и
другим атрибутам «алкогольного прошлого»;
— немотивированный отказ от общения с
терапевтом, либо пропуски намечаемых встреч без уважительных причин.
Тактика индивидуальной психотерапии. Индивидуальная
психотерапия предполагает использование различных тактических приемов. Их выбор
определяется опытом терапевта, особенностями личности больных, структурой
взаимоотношений «терапевт — пациентка», «терапевт — члены группы». Среди
множества тактических приемов, призванных способствовать эффективной коррекции
отношений, позиций больных, можно выделить четыре наиболее распространенных:
1. Тактика «штурма» — прямое внушение —
применяется к больным, не имеющим определенного мнения, сформировавшегося
отношения, четкой позиции в вопросах, от скорейшего решения которых зависят
результаты лечения, жизненные перспективы — например, принятие решения о
госпитализации, имплантации препарата «эспераль», об участии в поддерживающей
психотерапии, смене работы, провоцировавшей в прошлом рецидивы болезни и т. д.
Часто таким больным свойственны неуверенность в себе, зависимость в
межличностных отношениях, склонность ориентироваться на внешние обстоятельства
больше, чем на собственные возможности. Терапевта они обычно воспринимают как
лидера, а себя — ведомыми, надеются, что его воля может организовать их
поведение в нужном направления. Императивное, эмоционально насыщенное,
аргументированное воздействие в относительно короткое время (от 15 мин до 2 ч)
приводит к безоговорочному принятию ими предлагаемой точки зрения. Попытки
вовлечь таких больных в дискуссии о планировании будущего или в обсуждение
более простых проблем, вызывают чувство дискомфорта и могут понизить в их
глазах авторитет терапевта. Таких больных следует обучать более уверенному и
ответственному поведению с целью повышения в дальнейшем уровня
социально-психологической адаптации.
2. Тактика «позиционного давления» —
косвенное внушение, дидактическая работа — применяется в отношении сохранных
больных, знакомых но литературе с алкогольными вопросами, но неверно трактующих
их, способных обобщать свой жизненный опыт, относительно независимых в
суждениях и поведении. Общение с ними происходит, как правило, в форме диалога,
дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания,
а критиковаться с апелляцией к научным данным. Можно даже рекомендовать им
чтение не только научно-популярной, но и специальной литературы. Эффективным
способом переориентации является предложение поменяться ролями с терапевтом в
игровой ситуации: самим больным назначать себе или другим пациенткам курс
лечения, дать рекомендации на будущее, прогнозировать возможность достижения и
сохранения трезвости. Осознанное принятие решения в таких случаях становится
основой поведения больных.
3. Тактика «конфронтации» — обнажение
защитных механизмов — используется в отношении больных с чертами
претенциозности, с завышенной самооценкой своих интеллектуальных способностей,
некритичностью к негативным особенностям их личности. Противодействуя лечению
такие больные искажают смысл объективной информации, имеющейся в их
распоряжении, проявляют демагогичность, резонерство или явную алогичность. Если
призывы к сотрудничеству, использованию их знаний и способностей в принятии
оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вынужден
спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва отношений. Поводом
для конфликта может послужить анализ истории взаимоотношений с больной — «Мне
всегда казалось, что Вы умышленно не хотите меня понять»; «Вы предпочитаете
жить «без царя в голове», хотя сразу про Вас такого не скажешь»; «Вы мало
задумываетесь о своем морально-этическом облике» и т. д. При таких конфликтах
необходимо контролировать проявления своей эмоциональности и при первых
признаках капитуляции больных принять ее, не нанося им психотравмы, начать
конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам.
4. Тактика «паузы» — отставленного
воздействия — применяется обычно к импульсивным, эксплозивным больным, позиции
которых заряжены стойкой аффективностью, агрессивностью, выражающихся тем
больше, чем большим представляется им несогласие, неодобрение терапевта.
Поэтому он вынужденно занимает нейтральную позицию в первых контактах с ними.
На требование выразить мнение по обсуждаемым вопросам отвечает уклончиво, может
соглашаться с бесспорными или не имеющими отношения к существу утверждениями:
«Возможно, Вы правы, хотелось бы с Вами поговорить об этом еще»; «Судя по Вашей
эмоциональной реакции, это не простой вопрос» и т. д. Прямые вопросы могут быть
переадресованы больным: «Так сразу не ответишь, а что Вы думаете об этом?»
Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с
больными, дают основание после угасания аффективных вспышек начать коррекцию
установок, позиций, отношений больных.
Медикаментозная терапия имеет
первостепенное значение при лечении алкогольных психозов и дезинтоксикации, а
также при купировании выраженных аффективных нарушений, невротических
расстройств и девиаций поведения [Энтин Г. М., 1979; Морозов Г. В., Иванец Н.
Н., 1983]. В специальной терапии алкоголизма медикаментозные средства
потенцируют психотерапевтические воздействия.
Медикаментозная терапия женщин и мужчин,
больных алкоголизмом, не имеет принципиальных различий. Женщины характеризуются
лишь несколько меньшей осведомленностью о действии препаратов, использующихся
при специальном лечении, поэтому для них особенно важно разъяснить
соответствующим образом смысл предлагаемого курса лечения. Не следует
преувеличивать возможность негативных последствий при употреблении алкоголя на
фоне различных сенсибилизирующих средств: тетурама, метронидазола, фуразолидона
и др. На примере тетурама, наиболее эффективного и широко применяемого во всем
мире, мы знаем, что больные в наркологических учреждениях хорошо осведомлены об
относительной безвредности алкоголь-тетурамовой реакции. Большинство из них
считают, что, кроме внешних проявлений (гипергидроз, тахикардия, гиперемия и т.
д.), эта реакция не имеет других последствий. Разъяснение по поводу возможных
нарушений здоровья, не сразу проявляющихся и до конца не изученных, часто
формирует боязнь вызвать эту реакцию, что может привести к уклонению от приема
тетурама, отказу от его имплантации или прекращению курса поддерживающей
тетурамотерапии. Обсуждение назначаемого курса лечения должно привести к
пониманию больными его необходимости. Он должен восприниматься ими как
временная поддержка в достижении трезвости, а не как панацея от рецидивов.
Те же требования должны предъявляться к
назначению курса условно-рефлекторной терапии (УРТ). Особую осторожность
следует проявлять в тех случаях, когда она сопровождается дачей алкоголя. У
многих больных, в частности у большинства с третьим вариантом алкоголизма,
алкоголь растормаживает влечение, и они нарушают режим трезвости, находясь на
лечении либо сразу по его окончании. Отсутствие дифференцированного подхода при
назначении УРТ в подобных случаях сводит на нет эффективность реабилитационных
воздействий.
Как уже отмечалось, вера женщин во
всемогущество медикаментозных средств лечения алкоголизма иногда бывает столь
сильна, что может рассматриваться как показание к плацебо-терапии. Однако при
ее проведении следует помнить о том, что малейшие ошибки в объяснении действия
предлагаемого препарата могут поставить под сомнение авторитет врача и
наркологического учреждения, которое он представляет. Больные имеют много
возможностей перепроверять получаемую при плацебо-терапии информацию, поэтому
лучше связывать «действие» предлагаемого препарата с психофизиологическими
особенностями данной больной. Если один и тот же вид плацебо-терапии
используется для многих больных одновременно, ее малая эффективность довольно
быстро становится известной и она окончательно теряет свою действенность.
Применение барбитуратов,
транквилизаторов и некоторых психотропных средств может вызвать у женщин, в
особенности со вторым и третьим вариантом алкоголизма, лекарственную
зависимость, поэтому эти препараты должны назначаться дифференцированно» при
крайней необходимости, и, по возможности, названия этих средств целесообразно
скрывать от больных.
Аффективные нарушения при алкоголизме у
женщин во многих случаях успешно купируются при помощи солей лития,
нейролептиков, ноотропов, антидепрессантов.
